郭一唯，孫麗平

乳蛾為兒科常見的肺系疾病，是因邪客咽喉，喉核(腭扁桃體)內(nèi)血敗肉腐所致，臨床以咽痛，喉核腫痛，甚至潰爛化膿為主癥。輕者可無全身癥狀，重者出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛，咳嗽等癥[1]。臨床多見患兒發(fā)病較急，咽痛，吞咽困難，身體伴有惡寒，發(fā)熱，頭痛，納差，乏力，周身不適等癥[2]。常伴有惡寒發(fā)熱，流涕等癥狀[3]。本病多因外感時邪，里熱過盛而致；亦可單獨肺胃熱盛，上蒸于咽喉而發(fā)??；或既有肺胃二經(jīng)蘊熱，復(fù)感外邪而引起乳峨腫大，甚至潰膿。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的扁桃體炎，通常因鏈球菌感染所引起，也可由病毒感染引起。由于1歲以內(nèi)的小兒扁桃體幾乎沒有發(fā)育，故該病在1歲以內(nèi)兒童中少見，2～3歲多見[4]。此病雖大多預(yù)后良好，但是極易反復(fù)，慢性者長期腫大，纏綿難愈，遇外感即發(fā)，如治療不當(dāng)，除了局部癥狀之外還能引起全身并發(fā)癥如風(fēng)濕熱、急性腎炎、心肌炎等[5]。導(dǎo)師孫麗平教授系長春中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)兒科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作20余年，臨床治療乳蛾每獲良效，筆者有幸跟隨導(dǎo)師出診，對此略有領(lǐng)悟，故將導(dǎo)師孫麗平治療肺胃熱熾型乳蛾經(jīng)驗介紹如下。

1 脾虛挾積是主要病因病機(jī)

導(dǎo)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，小兒為純陽之體，形氣未充，易受外邪侵襲，風(fēng)熱毒邪循口鼻入侵肺胃，引致肺胃邪熱上蒸，火熱搏結(jié)于咽喉，故見咽喉紅腫熱痛，扁桃體腫大，熱毒傷血腐敗成膿則見膿點，因此春秋季頻發(fā)?！逗戆Y指南》中所謂：“乳蛾……由肺經(jīng)積熱，受風(fēng)邪凝結(jié)，感時而發(fā)，生咽喉之旁，狀如蠶蛾，其候咽喉紅腫，難以吞咽。”《普濟(jì)方》曰：“風(fēng)邪客于喉間，氣郁而熱，則壅遏而為咽痛?！泵鞔_了外感風(fēng)邪之后，表邪入肺，肺經(jīng)郁熱，咽喉首先受邪，邪毒搏結(jié)為病此為乳蛾總體病因病機(jī)[6]。肺胃熱熾型乳蛾的患兒，其脾胃多虛，脾胃為后天之本，主運化水谷精微。朱丹溪所謂“小兒脾常不足”，再加上現(xiàn)今生活水平提高，家長的過度喂養(yǎng)經(jīng)常造成小兒食積。食積則日久化熱，本質(zhì)在于脾虛，家長若不予重視，便易反復(fù)發(fā)作，因此脾虛挾積成為導(dǎo)致患兒肺胃熱熾型乳蛾的主要因素。

2 清熱，健脾，導(dǎo)滯為治法

肺胃熱熾型乳蛾，如《諸病源候論》所云：“咽喉者，脾胃之喉，氣所上下。脾胃有熱，熱氣上沖，則咽喉腫痛。”《普濟(jì)方》曰：“脾肺壅盛，風(fēng)熱毒氣不得宣泄。”“脾胃有熱，風(fēng)毒乘之，其氣上沖，經(jīng)絡(luò)胥應(yīng)，故咽喉為之腫痛[7]?！狈螌俳穑庑胺阜?，由肺及脾土，此乃子病犯母；又一說素體胃熱熾盛，復(fù)感外邪，致肺胃受病，熱伏肺胃，上沖咽喉所致。孫麗平教授主張反復(fù)扁桃體化膿的患兒，急性期應(yīng)治標(biāo)，而緩解期治本，治本應(yīng)重視調(diào)理脾胃，補(bǔ)脾的同時防止食積的產(chǎn)生，因咽喉為肺胃之門戶，肺胃之火容易上攻咽喉，腐蝕喉核，此外應(yīng)注意大便通暢，因肺與大腸相表里，大腸濡潤，使肺氣得以宣發(fā)，使肺胃之火得以消散。因此導(dǎo)師以寒涼之藥清其內(nèi)熱，治以健脾益氣，導(dǎo)滯消食，佐以甘淡緩急之品。

3 清、消、補(bǔ)并用，方用芩蒡消蛾散加減

證治應(yīng)用導(dǎo)師驗方芩蒡消蛾散，其清、消、補(bǔ)并用。方中以牛蒡子為君藥，黃芩、射干為臣藥，以清外邪內(nèi)熱。牛蒡子疏風(fēng)清熱，解毒消腫；黃芩上清肺火，下絡(luò)大腸，乃清熱解毒之良品，射干歸肺經(jīng)，《本草綱目》曰：“射干…為古方治喉痹咽痛要藥?！奔惹鍩峤馄浔碜C，又利咽散腫。二藥合奏清肺胃熱，解毒利咽之功。佐以桔梗、重樓、白芍、山慈菇、貫眾、金蕎麥，清消兼施，承上啟下。桔梗既能宣肺利咽，又能消腫排膿，《珍珠囊，藥性賦》記載：“桔梗其用有四：止咽痛，兼除鼻塞；利隔氣，仍治肺癰；一為諸藥之舟揖；一為肺部之引經(jīng)[8]。”重樓協(xié)助君藥清熱解毒之功，同時消散喉核淤腫。白芍以養(yǎng)血柔肝，消腫止痛；山慈菇、貫眾以同歸胃經(jīng)，共同清胃熱，散胃經(jīng)之余毒；金蕎麥歸肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)與大腸經(jīng)，上清肺胃，下利大腸，利咽止痛，健脾消食。最后使以甘草，緩急止痛，調(diào)和諸藥。導(dǎo)師認(rèn)為，前期治療熱退后，若有陰傷之象，故少佐滋陰清熱之品扶助正氣，則在原方基礎(chǔ)上加太子參、防風(fēng)、扁豆以扶助正氣；加山藥、茯苓、白術(shù)以溫補(bǔ)和中；若后期仍有濕邪困脾之象，加枳殼、藿香、厚樸以消積化濕，此乃消補(bǔ)兼顧。方中以清熱解毒為主，消食導(dǎo)滯為輔，邪祛后溫補(bǔ)扶正，隨癥加減，清后有消，消中有補(bǔ)，消補(bǔ)兼施，祛邪導(dǎo)滯不傷正。若高熱，則在上方基礎(chǔ)上加石膏、柴胡；若大便干，則加萊菔子、枳實；若聲音嘶啞，則加訶子、兒茶、木蝴蝶；若風(fēng)邪較重，則加桂枝、前胡；若為膿腫化熱，宜用軟堅散結(jié)的藥物如穿山甲、昆布。

4 典型案例分析

王某，男，2歲，因“咽痛7 d，發(fā)熱2 d”于2016年6月3日初診，患兒7 d前出現(xiàn)咽痛，家長自行給予“咽喉利清糖漿”口服治療(具體用量不詳)，未見明顯好轉(zhuǎn)；2 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6 ℃，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，可見數(shù)個灰白色膿點，咽痛劇烈，吞咽困難，口干口臭，拒食，寐欠安，大便略干，小便黃少，舌質(zhì)紅，舌苔白厚，指紋青紫，現(xiàn)于風(fēng)關(guān)。平素好食肥甘厚味，偏食肉類，不喜果蔬。理化檢查：白細(xì)胞計數(shù)21.3×109/L，中性粒細(xì)胞74%，單核細(xì)胞9%。中醫(yī)診斷為乳蛾(肺胃熱熾)，西醫(yī)診斷為“急性化膿性扁桃腺炎”，予芩蒡消蛾散加減：牛蒡子、黃芩、射干、桔梗、重樓、山慈菇、貫眾、金蕎麥、白芍、柴胡、石膏、萊菔子、枳實，2劑，日3次水沖服，2日1劑。囑清淡飲食，體溫超過38.5 ℃給予退熱藥口服。

2016年6月7日二診。服藥2 d后體溫基本恢復(fù)正常，維持在37～38 ℃，偶有發(fā)熱，咽痛減輕，但咽部仍有膿苔，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，灰白色膿點減少，給予棉簽蘸取生理鹽水刮去咽部膿苔后，患兒隨即熱退。納少，大便正常，小便淡黃，舌紅苔厚，指紋紫。前方去石膏、黃芩，加白術(shù)、山楂、神曲、麥芽。繼服2劑，方法同前。

2016年6月9日三診。諸癥基本消失，無發(fā)熱，咽部微紅，扁桃體Ⅰ度腫大，灰白色膿點消失，納可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，指紋淡紫，陳皮、神曲、萊菔子、柴胡、茯苓、白術(shù)、葛根、黃芪、炒麥芽、炒谷芽、太子參、玉竹、牡蠣，3劑，水沖服，繼續(xù)調(diào)理1周，隨訪1個月未見反復(fù)。

按：該患兒因咽痛7 d，發(fā)熱2 d，咽部有膿點且疼痛劇烈，就診時有食積內(nèi)熱之象。患兒外感時邪，肺胃熱盛，上蒸于咽喉而發(fā)病，辨為肺胃熱熾型乳蛾。再者患兒平素嗜食肥甘厚味，使脾胃運化失調(diào)以致脾虛，脾運化水谷精微之力弱，又有小兒純陽之體的特性，熱蘊于肺胃二經(jīng)，復(fù)感受外邪而引起乳蛾腫大，甚至潰膿[9]，方以芩蒡消蛾散清熱消腫，解毒利咽，健脾消食；加柴胡、石膏以協(xié)助退熱；萊菔子、枳實以去腐通便。二診熱勢降低，體溫仍有波動，膿苔未見明顯緩解，此時尚可應(yīng)用棉簽蘸取生理鹽水，刮除扁桃體局部膿苔的方法，能有效促使患兒退熱，縮短病程，此法對不肯打針、服藥的兒童及對抗生素產(chǎn)生抗藥性的患者尤為適宜，本法操作簡單，療效確切，無毒副作用，值得推廣[10]。此時即可去石膏、黃芩等寒涼之品，加白術(shù)、山楂、神曲、麥芽等消食調(diào)脾之品，以助脾胃運化之力。該患兒三診后相關(guān)癥狀雖已基本消除，但仍應(yīng)注意飲食調(diào)護(hù)，如元代的《活幼心書》中說：“四時欲得小兒安，常要三分饑與寒，但愿人接一次發(fā)，自然諸疾不相干?！?/p>

5 討論

肺胃熱熾型乳蛾于臨床十分常見，多由家長過度喂養(yǎng)肥甘厚味，以致飲食積滯所成，治以清熱解毒，瀉火利咽。方以芩蒡消蛾散，牛蒡子為君藥，疏風(fēng)清熱，解毒消腫；黃芩、射干為臣藥，清肺胃熱，解毒利咽；佐以桔梗、重樓、白芍、山慈菇、貫眾、金蕎麥以消食利咽，助脾胃運化；使以甘草調(diào)和諸藥。邪祛后加太子參、防風(fēng)、扁豆以扶助正氣，加山藥、茯苓、白術(shù)以溫補(bǔ)和中；若有濕邪困脾之象，則加枳殼、藿香、厚樸以消積化濕。本方以清熱解毒利咽為主，清肺胃不留邪，消食健脾不傷正，療效甚佳。該證后期調(diào)護(hù)除隨癥加減，重心在養(yǎng)，因此后期養(yǎng)護(hù)至關(guān)重要，家長應(yīng)注意飲食以清淡為主，避免肥甘厚味及辛辣之品，多食果蔬，以助胃氣得顧，天冷多添衣物，避免外感邪氣而復(fù)發(fā)。乳蛾西醫(yī)學(xué)又稱急性化膿性扁桃腺炎的西醫(yī)治療，根據(jù)其病原體選用適當(dāng)?shù)目股?，但無療效確切的抗病毒藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗生素藥性寒涼，因小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點，有些患兒反復(fù)應(yīng)用抗生素可產(chǎn)生耐藥性，或者出現(xiàn)腹瀉等副作用。因此，中醫(yī)藥治療乳蛾的優(yōu)勢在于標(biāo)本兼治，又可避免抗生素濫用，減少反復(fù)。肺胃熱熾型乳蛾，全程要顧護(hù)胃氣，用藥不可過于寒涼，所以臨證方藥當(dāng)驅(qū)邪與扶正兼顧。

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