但揚剛 楊林江

近年來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升和低劑量薄層CT篩查的廣泛應(yīng)用，越來越多無癥狀的肺部小結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)被發(fā)現(xiàn)，臨床檢出率也呈上升趨勢。SPN既可能為純磨玻璃樣或者純實質(zhì)樣，也有可能為磨玻璃樣或半實質(zhì)(實質(zhì)混合樣)。隨著時間的推移，部分良性結(jié)節(jié)會轉(zhuǎn)化為惡性，最終威脅人體的生命安全。為此，準確認識SPN性質(zhì)，做出具體診斷、制定個體化應(yīng)對策略，從而達到有效的治療，尤為重要。

一、 SPN的定義

SPN是指單一、邊界清楚、影像不透明、直徑≤30 mm、周圍由含氣肺組織包繞的病變，無肺門增大、肺不張或胸腔積液的肺部結(jié)節(jié)[1]。SPN在影像學上主要分成三類：一是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(pure ground glass nodule，pGGN)，主要為不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)和原位癌(adenocarcinomainsitu，AIS)；二是部分實性結(jié)節(jié)，主要為AIS、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)和浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IA)；三是實性結(jié)節(jié)，臨床上大多數(shù)以浸潤性腺癌為主。

二、 SPN外科策略的選擇

1. AAH的外科策略：Maeshima等[2]研究發(fā)現(xiàn)，直徑<5 mm的結(jié)節(jié)多數(shù)為AAH，僅非常少的部分可能為腺癌或AIS。但Kakinuma等[3]研究發(fā)現(xiàn)，439例直徑≤5 mm的pGGN，其中394例持續(xù)穩(wěn)定，45例pGGN發(fā)生增長；45例pGGN中僅4例為惡性，平均隨訪期為3.6年。對于一個直徑<5 mm的pGGN，通常都是AAH，對于這類結(jié)節(jié)臨床上僅需每年一次的CT篩查即可，倍增時間<400 d的繼續(xù)觀察。

2. AIS的外科策略：AIS在2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌多學科分類中屬浸潤前病變，其術(shù)前影像學表現(xiàn)通常為pGGN，有時也可表現(xiàn)為部分實性結(jié)節(jié)。

對于肺內(nèi)pGGN可以選擇亞肺葉切除術(shù)，Sim等[4]評估了48例pGGN患者接受根治性手術(shù)切除，其中肺葉切32例，亞肺葉切16例，48例患者的肺結(jié)節(jié)直徑平均為12(5～30)mm，平均隨訪39(23～77)個月，均無晚期死亡和局部復(fù)發(fā)情況發(fā)生。Chang等[5]對42例pGGN患者行縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣，平均切除淋巴結(jié)23(7～53)枚，42例PGGN患者的術(shù)后病理包括AIS和IA，但縱隔淋巴結(jié)病理結(jié)果均陰性。目前多數(shù)文獻認為局限性切除已適用于pGGN的治療，并且淋巴結(jié)清掃往往并不能使患者獲益。

但pGGN仍具有增長的可能。Eguchi等[6]發(fā)現(xiàn)吸煙史(HR=2.388)、pGGN平均CT值(CT值≥-670 HUvsCT值<-670 HU，HR=5.933)和直徑大小(直徑≥7 mmvs直徑<7 mm，HR=2.366 )與pGGN增長與否顯著相關(guān)。Cho等[7]發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定存在的pGGN也有惡性可能，其研究顯示39例持續(xù)穩(wěn)定存在pGGN(平均隨訪306 d)，平均直徑9(6～18)mm，手術(shù)病理結(jié)果示23例為惡性，其中21例AIS，1例MIA和1例IA；16例為良性，其中13例AAH和3例良性疾病，兩組病例在吸煙史和結(jié)節(jié)大小上均無統(tǒng)計學差異，因此對于隨訪持續(xù)存在的pGGN，仍有59%的可能性為惡性病變。所以pGGN有生長和惡變的可能；亞肺葉切除術(shù)可以將病灶完整切除，并且不影響患者的預(yù)后，同時可以降低患者的焦慮水平，改善患者生活質(zhì)量。

3. MIA的外科策略：MIA影像學主要表現(xiàn)為pGGN及中心部分有實性成分的改變。MIA的影像學特征包括非黏液性MIA和黏液性MIA。一項包含55個MIA的影像學研究[8]分析提示，平均直徑(10.5±4.8)mm；53.8%為pGGN，42.4%為PSN，3.8%為實性結(jié)節(jié)(最終病理為黏液性MIA)；多病灶見分葉征和胸膜牽拉征。

MIA需與IA鑒別，Cohen等[9]證實了實性部分直徑是區(qū)分AIS/MIA和IA的重要因素，以直徑5 mm為界，診斷IA的敏感度達100%，即所有IA都被診斷出；以直徑9 mm為界，診斷IA的特異度達100%，即此時所篩選出的結(jié)節(jié)均為IA。所以對于臨床上可疑MIA病灶，可行手術(shù)切除。肺葉切除術(shù)和亞肺葉切術(shù)均適用于MIA，手術(shù)方式取決于病灶位置和患者身體情況。完全切除后腫瘤預(yù)后良好。

4. IA的外科策略：IA在影像學上主要表現(xiàn)為部分實性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，也可為pGGN。Tsutani等[10]納入239例結(jié)節(jié)磨玻璃樣成分>50%的腺癌患者，平均直徑1.8(0.7～3.0)cm，發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)切除范圍(葉切、段切、楔形切)3年無復(fù)發(fā)生存率無統(tǒng)計學差異。對于亞實性結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)或其他不同病理類型，亞肺葉切除術(shù)具有與肺葉切除術(shù)相同的腫瘤學預(yù)后。

亞肺葉切除與結(jié)節(jié)的大小也有關(guān)系。Deng等[11]研究了T分期對于手術(shù)范圍的影響，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑<2 cm的肺葉切除組與肺段切除組無病生存率比較無統(tǒng)計學差異；而腫瘤直徑2～3 cm的患者，肺葉切除組無病生存率高于肺段切除組。亞肺葉切除適用于直徑<2 cm的腫瘤，對于直徑≥2 cm的腫瘤選擇亞肺葉切除時應(yīng)慎重。Wolf等[12]研究發(fā)現(xiàn)，亞肺葉切除組的總體生存率低于肺葉切除組，但當淋巴結(jié)進行充分清掃后，兩組生存率相當。所以對ⅠA行亞肺葉切除術(shù)需行縱隔淋巴結(jié)清掃。

Koike等[13]比較了328例經(jīng)肺段切除或楔形切除術(shù)的ⅠA期NSCLC患者，發(fā)現(xiàn)楔形切除的5年局部復(fù)發(fā)率高于肺段切除(66.0%vs93.7%)，并且5年疾病特異生存率差于肺段切除(68.0%vs91.3%)。Smith等[14]一項前瞻性研究結(jié)果顯示，肺段切除患者的總體生存率和肺癌特異生存率均高于楔形切除，并在腫瘤直徑≤2 cm組或者年齡≤70組人群，仍具有統(tǒng)計學差異。在手術(shù)方面，肺段切除比楔形切除有更多的切緣(1.5 cmvs0.8 cm)，淋巴結(jié)采集個數(shù)(4個vs1個)和淋巴結(jié)分期升級(9%vs1%)[15]。所以對于ⅠA，目前文獻結(jié)果傾向肺肺段切除除而非楔形切除。

5. 肺部多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)的外科策略：隨著高分辨率CT用于早期肺癌的篩查，早期肺癌被越來越多地發(fā)現(xiàn)，特別是臨床上發(fā)現(xiàn)越來越多的肺部多發(fā)磨玻璃樣改變。ACCP指南規(guī)定，若考慮為多原發(fā)肺癌(synchronous multiple primary lung cancer，SMPLC)，應(yīng)盡量做到根治性切除。SMPLC符合Martin和Melamed標準。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的總體生存率無統(tǒng)計學差異，提示手術(shù)治療SMPLC的可行性。Shimada等[16]研究了67例SMGN患者，39例完全切除，28例切除主病灶后進行隨訪，生存分析結(jié)果顯示僅主病灶與預(yù)后相關(guān)，而是否存在殘留結(jié)節(jié)、殘留結(jié)節(jié)是否增長、有無新發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)均與預(yù)后無關(guān)。所以對于多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，可將每個病變單獨分析處理(參考單發(fā)病變處理原則)，手術(shù)切除范圍應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定，需優(yōu)先考慮主病灶的切除。

浸潤性病變需行縱隔淋巴結(jié)清掃/采樣；雙側(cè)浸潤性病變行雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃/采樣時，術(shù)中注意保護膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)，以免引起術(shù)后雙側(cè)膈肌癱瘓或胃癱。Mizuno等[17]比較了轉(zhuǎn)移性肺癌行同期雙側(cè)手術(shù)(無雙側(cè)肺葉切除)和單側(cè)手術(shù)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者在出血量、術(shù)后并發(fā)癥和住院時間上均無統(tǒng)計學差異。因此，有經(jīng)驗的術(shù)者和醫(yī)院在患者心肺功能允許的情況下可行同期手術(shù)治療雙側(cè)多原發(fā)肺癌，手術(shù)切除范圍取決于病灶的位置和性質(zhì)，但應(yīng)慎重行雙側(cè)肺葉切除。

Tanvetynon等[18]系統(tǒng)研究了467例患者，認為造成SMPLC預(yù)后較差的因素包括老年(HR=1.40)、男性(HR=1.64)和淋巴結(jié)受累(N1：HR=1.68，N2：HR=1.94)。淋巴結(jié)受累是造成患者預(yù)后偏差的公認因素，因此術(shù)前檢查在排除全身轉(zhuǎn)移的同時，還應(yīng)重點關(guān)注淋巴結(jié)情況(N1和N2)，必要時需行縱隔鏡或超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢。同時，當患者存在以上危險因素時，積極的手術(shù)治療尚需慎重考慮。

三、 小結(jié)

SPN是臨床上較為常見的肺部疾病之一，按照病例主要可以被分為良性結(jié)節(jié)病變與惡性結(jié)節(jié)病變兩種，積極采取相應(yīng)的臨床策略，加以正確評估、診斷具體SPN變情況，可以提高患者的生存質(zhì)量，改善疾病預(yù)后，在早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)方面具有極其重要的臨床意義[19]。從SPN良惡性的臨床評估方面看，需要針對患者自身所存在的相關(guān)危險因素(年齡、吸煙等)結(jié)合相關(guān)的CT影像學檢查特征進行綜合分析。臨床確診策略上主要包括低劑量薄層CT篩查、正電子發(fā)射計算機體層顯像儀(positron emission tomography and computed tomography，PET/CT)掃描、CT引導下肺穿刺及胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)病理活檢等[20]。Ost建議所有低度惡性可能的SPN均需要采用3/6/12/18/24的密集隨訪。美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會則推薦采用3、6、12、24個月的隨訪間隔。