錢鑫 張巖 崔有斌 李洋

(吉林大學第一醫(yī)院胸外二科，吉林 長春 130021)

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢。尤其在中國，早期肺癌的發(fā)生率和死亡率更加顯著〔1〕。隨著三維計算機斷層掃描支氣管血管成像(3D-CTBA)技術(shù)的發(fā)展，早期肺癌解剖性肺段切除術(shù)選擇傾向越來越多。本研究應用3D-CTBA技術(shù)行解剖性肺段切除共治療18例老年早期非小細胞肺癌(NSCLC)，現(xiàn)回顧性分析其可行性和近期療效。

1 材料與方法

1.1患者資料 選擇吉林大學第一醫(yī)院胸外二科2018年4月至2019年4月行3D-CTBA指導下全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療的老年早期NSCLC患者18例，男8例，女10例，年齡60～81(平均64.4)歲。主訴咳嗽3例，胸痛2例，體檢發(fā)現(xiàn)肺占位性病變13例。術(shù)前常規(guī)肺部增強CT顯示腫瘤0.6～2.0(平均1.4)cm。術(shù)前均常規(guī)評估心肺功能，行頭顱CT、腹部彩超等檢查等排除手術(shù)禁忌證。綜合相關(guān)文獻〔2,3〕及2017N SCLC指南，病例選取標準：①病變直徑≤2 cm，高度懷疑肺癌者；②病變位于肺外周1/3；③預計切緣距離>2 cm；④肺CT觀察結(jié)節(jié)體積倍增時間≥400 d， 結(jié)節(jié)磨玻璃樣結(jié)節(jié)(GGO)實性成分>50%；⑤老年心肺功能較低患者或不能耐受肺葉切除者。

1.2手術(shù)方法 對所有患者術(shù)前應用Mimics Medical19.0 軟件對肺部增強CT影像進行三維重建，根據(jù) 3D-CTBA圖像，分析段動靜脈靶血管及段支氣管位置、結(jié)構(gòu)關(guān)系判斷結(jié)節(jié)所處的肺段；肺動靜脈及支氣管的走行，觀察是否存在變異，初步擬定手術(shù)方式?；颊呷砺樽恚p腔管氣管插管，全麻成功后轉(zhuǎn)健側(cè)90°臥位。手術(shù)采取二孔法：即取第7或8肋間為腔鏡孔，腋前線第4或第5肋間為操作孔。術(shù)者位于患者腹側(cè)，助手于對側(cè)。胸腔鏡設(shè)備采用德國STORZE 3D胸腔鏡系統(tǒng)。術(shù)者及助手佩戴3D偏振眼鏡，顯示器顯示三維立體圖像。根據(jù)術(shù)前均用Mimics Medical19.0軟件對肺部CT增強影像進行三維重建，精確判斷結(jié)節(jié)所屬的肺段。用電凝鉤及超聲刀分離靶段動靜脈及支氣管，常規(guī)采用“肺膨脹-萎陷法”明確肺段交界〔4〕。使用切割縫合器離斷段間交界面〔5〕。對術(shù)中病理為惡性結(jié)節(jié)所有手術(shù)切緣必須保證≥2 cm或至少等于腫塊直徑，必要時行聯(lián)合肺段切除。常規(guī)行段間、肺內(nèi)、肺門、縱隔淋巴結(jié)采樣活檢，陽性者改肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。術(shù)后常規(guī)腔鏡孔留置胸引管1根至胸頂引流。

2 結(jié) 果

17例患者成功施行全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)，1例患者中轉(zhuǎn)開胸，手術(shù)切除肺段部位見表1；手術(shù)平均時間(211.1±64.6)min，術(shù)中平均出血量(55.6±31.3)ml，術(shù)后平均胸引量(178.5±65.8)ml，術(shù)后平均術(shù)后拔管時間(4.9±1.1)d，術(shù)后平均住院時間(12.9±2.5)d。術(shù)后并發(fā)癥：心律失常1例，肺部感染1例，均治愈；術(shù)后病理均為腺癌，其中原位癌4例，微浸潤性腺癌14例。術(shù)后隨訪6個月，無復發(fā)及轉(zhuǎn)移病例。

表1 手術(shù)切除肺段部位(n)

3 討 論

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。尤其在中國，肺癌的發(fā)生率和死亡率更加顯著，目前低劑量螺旋CT(LDCT)的發(fā)展使早期肺癌越來越多被發(fā)現(xiàn)〔6〕，Churchill等〔7〕在 1939年首次報道了肺段切除術(shù)治療支氣管擴張的病例。在隨后的數(shù)十年當中，肺段切除術(shù)被嘗試用于NSCLC 的治療中。首先由日本 Murakami 等〔8〕在治療NSCLC中使用肺段切除術(shù)，隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，人們對肺段解剖認知的提高，解剖性肺段切除術(shù)目前已廣泛應用于臨床中治療ⅠA期NSCLC，相比于肺葉切除術(shù)，肺段切除術(shù)能夠保留更多的肺組織從而對患者的肺功能影響較少。我國目前正邁入老齡化社會，肺段切除尤其適用于心肺功能不全，老年低肺功能不能耐受肺葉切除術(shù)等老年患者，但肺段解剖復雜，變異較多，使得肺段切除術(shù)的手術(shù)風險及難度更高。而3D-CTBA技術(shù)可以術(shù)前明確、術(shù)中指導對于靶段支氣管、動脈、段間靜脈及段內(nèi)靜脈的精細解剖、準確判斷和處理，避免誤斷肺段支氣管和血管而影響保留肺段的通氣、換氣功能，以期達到個體化的精準解剖性肺段切除〔9〕。

雖然目前肺葉切除+淋巴結(jié)清掃是早期NSCLC的標準術(shù)式，但對于老年患者，心肺功能相對較差，機體功能減退，術(shù)后并發(fā)癥多，傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)存在爭議，相關(guān)研究表明：對于ⅠA期NSCLC,行解剖性肺段切除術(shù)的患者的復發(fā)率及生存率較肺葉切除術(shù)患者無明顯差異〔10～12〕，而且解剖性肺段切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快并可最大限度地保留患者健康組織，對于老年肺功能較差不能耐受肺葉切除患者提供了一次手術(shù)機會并使患者術(shù)后能獲得更好地生存質(zhì)量。

解剖性肺段切除術(shù)相比于肺葉切除術(shù)，肺段解剖復雜，肺段動靜脈、支氣管之間結(jié)構(gòu)更加復雜，個體差異明顯，變異較多，使得肺段切除術(shù)的手術(shù)風險及難度更高。明確結(jié)節(jié)所在的肺段是手術(shù)的關(guān)鍵，而普通薄層CT掃描往往難以確定病灶所在肺段以及與周圍肺段動靜脈的解剖關(guān)系，手術(shù)過程中容易出現(xiàn)“多切、少切、誤切”等情況，尤其是肺段間結(jié)節(jié)，而通過三維重建技術(shù)可以更好地處理這種情況〔13〕。術(shù)前3D-CTBA重建肺段動靜脈、支氣管和靶結(jié)節(jié)，可立體顯示結(jié)節(jié)所在肺段，靶段血管結(jié)構(gòu)，術(shù)前擬定手術(shù)方案，不僅可以避免術(shù)中誤操作，達到安全的手術(shù)切除范圍，還可以將肺組織的解剖切除減到最小，有利于保證手術(shù)切除腫瘤的療效，保留更多的健康組織。

術(shù)前均用Mimics Medical19.0軟件對肺部CT增強影像進行三維重建，精確判斷結(jié)節(jié)所屬的肺段。根據(jù)三維重建的段間動靜脈、支氣管的關(guān)系，可以精確確定結(jié)節(jié)所屬肺段，進而準確判斷需要切除的肺段。由于術(shù)中所使用的3D胸腔鏡可以將目標放大約20倍，可呈現(xiàn)更多的立體解剖結(jié)構(gòu)，更加容易分辨變異的解剖結(jié)構(gòu)。同時參照術(shù)前應用3D-CTBA重建的肺動脈、肺靜脈、支氣管、肺結(jié)節(jié)標記不同的顏色進行區(qū)分而形成的三維立體圖像，從而使得手術(shù)操作更加精準，手術(shù)流程更加流暢，從而縮短手術(shù)時間，較少術(shù)中出血，降低手術(shù)誤操作及損傷。

即使通過3D-CTBA重建支氣管血管可以清晰地觀察到肺的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前成像與術(shù)中實際解剖仍不完全一致，有時難以一一對應。術(shù)前胸部CT檢查肺部處于正常膨脹狀態(tài)，胸腔鏡手術(shù)時肺部處于萎陷收縮狀態(tài)，兩種情況下段間血管和支氣管的走形有一定的差異性，需要經(jīng)驗積累才能準確識別，本組1例患者在術(shù)中肺部處于萎陷收縮狀態(tài)下確認段間時翻轉(zhuǎn)肺葉過程中出現(xiàn)段間動脈出血而中轉(zhuǎn)開胸。肺段切除術(shù)后主要并發(fā)癥包括出血、心律失常、肺漏氣、肺不張、咯血、肺部感染等。本組術(shù)后肺感染1例，可能與患者常年吸煙史，術(shù)后痰液不易咯出有關(guān)，心律失常1例，均治愈。無支氣管胸膜瘺，乳糜胸等并發(fā)癥發(fā)生。綜上所述，3D-CTBA下指導全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)安全有效，可應用于老年早期NSCLC患者。