續(xù)文棟 呂朋 李健 王昊 馬金山

表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKIs)能顯著改善表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)激活突變的晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者的生存期[1，2]。然而，幾乎所有EGFR突變的NSCLC腫瘤最終都獲得了對(duì)EGFR-TKIs的耐藥性，獲得EGFR-TKIs的耐藥性是目前治療EGFR突變的NSCLC面臨的一個(gè)巨大問(wèn)題[3]。一方面，T790M第二位點(diǎn)突變的出現(xiàn)被認(rèn)為是EGFR-TKI耐藥的關(guān)鍵機(jī)制，第三代EGFR-TKIs如奧西替尼(osimertinib，泰瑞沙)和洛昔替尼(rociletinib)已被開(kāi)發(fā)來(lái)克服T790M突變的腫瘤細(xì)胞[4，5]。另一方面，與細(xì)胞毒素化療聯(lián)合有望成為預(yù)防當(dāng)前EGFR-TKIs耐藥性的另一種策略，并且延長(zhǎng)了患者的生存期。本文就近幾年來(lái)EGFR-TKI與NSCLC的相關(guān)臨床研究及應(yīng)用取得的進(jìn)展進(jìn)行闡述。

一、 EGFR突變

EGFR突變是在NSCLC中鑒定的一種癌基因成癮突變，并且已經(jīng)顯示與EGFR-TKIs的良好預(yù)后相關(guān)[6]。在西方人群中10%～30%的NSCLC腺癌中觀察到EGFR突變，但在亞洲人群中更具有30%～60%的高頻率[7]。EGFR酪氨酸激酶區(qū)域的19和21外顯子是基因突變的主要位置，對(duì)NSCLC的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響，在NSCLC機(jī)體發(fā)病過(guò)程中，19 外顯子氨基酸缺失約達(dá)到50%，21 外顯子L858R點(diǎn)突變約占40%；其他類型的突變包括外顯子18中的G719X取代(約占3%)，外顯子21中的L861X(約占2%)和外顯子19中的插入(約占1%)[8]。已知這些EGFR突變與腺癌、不吸煙以及亞洲種族有關(guān)； EGFR-TKI針對(duì)NSCLC人群存在高度的敏感性作用，因此其治療效果十分明顯[6,7]。

二、 EGFR-TKI藥物的進(jìn)展

第一代EGFR-TKI治療后產(chǎn)生的耐藥使研究人員決心開(kāi)發(fā)第二代EGFR-TKI，其中阿伐替尼在臨床開(kāi)發(fā)中進(jìn)展最快，并被英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所批準(zhǔn)為一線EGFR-TKI治療的選擇。對(duì)達(dá)克替尼(dacomitinib)和其他3種藥物物，包括培利替尼(pelitinib)、卡奈替尼(canertinib)和色瑞替尼(ceratinib)進(jìn)行研究，而不再應(yīng)用于NSCLC患者，因?yàn)槠渑R床效果并不理想[9]。第三代抑制劑正在開(kāi)發(fā)中，其中奧西替尼(AZD9291)和洛昔替尼在臨床上已有新的進(jìn)展。為了解決由T790M突變引起的耐藥性，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了具有不可逆結(jié)合EGFR的ATP對(duì)T790M的受體具有選擇性靶向作用的新型抑制劑[4]。已經(jīng)證明，作為新型和不可逆的EGFR-TKI單苯胺基嘧啶化合物AZD9291對(duì)于臨床前模型和Ⅰ期臨床研究中增強(qiáng)EGFR-TKI敏感性和抗T790M突變性都有效[10]。雖然新的不可逆性抑制劑比吉非替尼對(duì)T790M更有效，但是對(duì)于這些新一代EGFR-TKIs在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中的有效性和安全性，仍需要更多的研究[11]。洛昔替尼是一種有效的、不可逆的EGFR突變T790M耐藥突變和致敏劑，洛昔替尼正處在Ⅱ、Ⅲ期臨床研究中。奧莫替尼(olmutinib，HM61713)是一種不可逆轉(zhuǎn)的選擇性EGFR突變型抑制劑，為T(mén)790M突變陽(yáng)性的NSCLC帶來(lái)了新的希望[12,13]。

奧西替尼作為第三代不可逆的EGFR-TKI，可以特異性靶向激活EGFR突變-外顯子19缺失和L858R以及T790M耐藥性的突變[4]。奧西替尼結(jié)合的半胱氨酸殘基(C797)突變導(dǎo)致其產(chǎn)生抗藥性[14，15]。目前，第一代和第二代EGFR-TKI在體外可以抑制這種C797S突變，如果出現(xiàn)突變，則提出了第一代和第三代EGFR-TKI的聯(lián)合用藥作為克服C797S / T790M突變的治療策略。

三、 第三代EGFR-TKI藥物及其耐藥性的產(chǎn)生

盡管第三代EGFR-TKI在許多早期臨床研究中顯示出有希望的活性，但在約10個(gè)月的持續(xù)時(shí)間后，已經(jīng)觀察到對(duì)三代EGFR-TKI耐藥性的產(chǎn)生[4，5，16]。三代EGFR-TKIs的耐藥潛在機(jī)制大致可分為以下兩類：EGFR依賴性和EGFR非依賴性機(jī)制。其中一種已知的機(jī)制是“第三突變”C797S。最初，在幾個(gè)患有晚期NSCLC患者的DNA樣品中鑒定出C797S突變，所述晚期NSCLC已經(jīng)對(duì)三代 EGFR-TKI 奧西替尼產(chǎn)生了抗性，并且C797S突變與原始的EGFR激活突變和T790M突變共存[17]。隨后，一些臨床前研究表明，在存在EGFR激活突變和T790M的情況下，C797S突變引起對(duì)所有當(dāng)前EGFR-TKI(包括奧西替尼)的耐藥性[18]，并且從一名患者的腫瘤活檢樣品中鑒定到C797S突變對(duì)奧西替尼產(chǎn)生了耐藥[19]。對(duì)于其他EGFR依賴的耐藥機(jī)制，在體外模型中已經(jīng)檢測(cè)到其他突變，如L718Q和L844V[18]，并且在洛昔替尼治療后檢測(cè)到T790M陽(yáng)性癌癥患者活檢標(biāo)本中的EGFR擴(kuò)增[20]。另一方面，在EGFR非依賴性機(jī)制方面，奧西替尼和洛昔替尼治療后分別觀察到T790M突變陰性細(xì)胞中的MET和HER2擴(kuò)增[21]，以及轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌[20]。這兩種病例最初都被診斷為攜帶T790M突變的NSCLC。第三代EGFR-TKI耐藥機(jī)制的發(fā)生頻率尚未明確，但這些機(jī)制相對(duì)多樣化，腫瘤異質(zhì)性概念對(duì)此類耐藥的討論具有重要的意義，類似于一代EGFR-TKIs耐藥的情況。一份報(bào)告記錄了1例T790M陽(yáng)性和T790M陰性克隆共存的案例，來(lái)自T790M陽(yáng)性對(duì)阿法替尼耐藥患者的胸腔積液樣本中[21]。這一發(fā)現(xiàn)表明T790M陽(yáng)性和T790M陰性克隆在某些情況下共存于對(duì)初始EGFR-TKI治療獲得抗性的患者中。在第三代EGFR-TKI治療期間，敏感的T790M陽(yáng)性克隆減少，但是在某些情況下，T790M陰性克隆(如MET或HER2擴(kuò)增克隆和小細(xì)胞肺癌克隆)可能占主導(dǎo)地位，并對(duì)第三代EGFR-TKIs產(chǎn)生抗性。在其他情況下，具有對(duì)第三代EGFR-TKIs有抗性的T790M突變的克隆(如C797S陽(yáng)性克隆)可能占據(jù)主導(dǎo)地位，并對(duì)第三代EGFR-TKIs產(chǎn)生耐藥性。

四、 治療

1. 與細(xì)胞毒性化療聯(lián)合：目前EGFR-TKIs與細(xì)胞毒性化療的聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)為是預(yù)防EGFR-TKIs獲得性耐藥和改善EGFR突變晚期NSCLC患者生存的一個(gè)重要手段[22-24]。CALGB30406是一項(xiàng)隨機(jī)Ⅱ期臨床研究，單獨(dú)應(yīng)用厄洛替尼或厄洛替尼聯(lián)合卡鉑/紫杉醇聯(lián)合化療治療晚期肺腺癌(從不吸煙或輕度吸煙者)，這項(xiàng)研究得出結(jié)論：厄洛替尼治療加用鉑雙藥化療的臨床益處微乎其微，即使在EGFR突變的NSCLC患者也是如此[25]。關(guān)于EGFR-TKIs聯(lián)合鉑類藥物聯(lián)合化療的研究結(jié)果為陰性，是因?yàn)檠芯空邲](méi)有根據(jù)EGFR激活的突變選擇患者。因此，應(yīng)該只針對(duì)EGFR突變的NSCLC患者進(jìn)行臨床研究。目前，日本(NEJ009)正在進(jìn)行吉非替尼單藥治療與吉非替尼聯(lián)合卡鉑/培美曲塞聯(lián)合治療EGFR突變晚期NSCLC患者的Ⅲ期臨床研究。實(shí)驗(yàn)性治療包括同時(shí)接受吉非替尼和卡鉑/培美曲塞(最多6個(gè)周期)，隨后進(jìn)行吉非替尼和培美曲塞維持直至進(jìn)展；該方案在先前的隨機(jī)Ⅱ期研究(NEJ005 / TCOG0902)中得到令人欣慰的結(jié)果：無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(progress free survival，PFS)中位數(shù)為18.3個(gè)月，總生存期(overall survival,OS)中位數(shù)為41.9個(gè)月[26]。雖然EGFR-TKI和鉑聯(lián)合化療的聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)改善EGFR突變NSCLC患者的治療結(jié)果[27]，但這可能并不是最佳的，因?yàn)橐恍┡R床前研究提示這種聯(lián)合存在拮抗作用。 EGFR-TKI引起G1期細(xì)胞周期阻滯并誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，而細(xì)胞毒性劑具有細(xì)胞周期相依賴性活性。有關(guān)解釋這種組合負(fù)面影響的假說(shuō)，是由EGFR-TKI誘導(dǎo)的G1期阻滯降低了化學(xué)療法的同時(shí)并發(fā)了細(xì)胞周期依賴性毒性，并且該理論已經(jīng)得到了多項(xiàng)報(bào)告的支持，這些報(bào)告指示了每種藥物的負(fù)相互作用。此外，一些報(bào)道指出，細(xì)胞毒性化療后EGFR-TKI的序貫使用增加了野生型EGFR細(xì)胞系的功效[28]。其他體外研究也發(fā)現(xiàn)，吉非替尼抑制順鉑誘導(dǎo)的半胱天冬酶非依賴性細(xì)胞死亡，從而影響順鉑的療效[29]。

2.與其他分子靶向藥物聯(lián)合治療：為了克服EGFR-TKI耐藥性，還考慮了與其他分子靶向藥物的組合。與抗血管生成劑的組合可以預(yù)防EGFR-TKI的耐藥性并且可以延長(zhǎng)反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間[30]。JO25567是一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放性Ⅱ期臨床研究，比較了厄洛替尼單藥治療和厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗(一種單克隆抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抗體)未經(jīng)治療EGFR突變晚期NSCLC患者中的療效[31]。隨機(jī)Ⅱ期研究招募了154名患者，主要終點(diǎn)是PFS，與厄洛替尼單藥治療(PFS，中位數(shù)比為16.0個(gè)月vs9.7個(gè)月；HR=0.54，95%CI：0.36～0.79；ORR為 69%vs64%)相比，厄洛替尼加貝伐單抗顯示出了更好的PFS和腫瘤反應(yīng))。正在進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)Ⅲ期研究(NEJ026)，比較了厄洛替尼單藥治療和厄洛替尼加貝伐單抗，使用與JO25567相同的處理。此外，在全球隨機(jī)Ⅲ期研究(RELAY)中，另一種抗血管生成劑雷莫珠單抗(一種抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2的單克隆抗體)與厄洛替尼聯(lián)合進(jìn)行了試驗(yàn)。盡管有關(guān)EGFR-TKI和抗血管生成藥物附加效應(yīng)的機(jī)制尚未完全闡明，但最近的一項(xiàng)體內(nèi)研究[32]表明，厄洛替尼加貝伐單抗增強(qiáng)T790M突變陽(yáng)性或MET擴(kuò)增的抗腫瘤活性，只要其生長(zhǎng)仍然存在厄洛替尼顯著抑制，而聯(lián)合并沒(méi)有增強(qiáng)原發(fā)性埃羅替尼耐藥腫瘤T790M突變的抗腫瘤活性。聯(lián)合使用阿法替尼(一種二代 EGFR-TKI)和西妥昔單抗(一種抗EGFR單克隆抗體)的聯(lián)合治療，在體內(nèi)研究中也顯示出令人欣慰的活性，研究這種組合對(duì)L858R / T790M雙突變NSCLC的影響，導(dǎo)致腫瘤幾乎完全消退，而每種藥物的單藥治療都沒(méi)有導(dǎo)致明顯的反應(yīng)[33]。Ⅰb期研究了126例接受EGFR突變的EGFR-TKI耐藥的NSCLC患者，其中ORR為29%，中位PFS為4.7個(gè)月；本研究顯示聯(lián)合用藥方案在有和無(wú)T790M突變(T790M陽(yáng)性和T790M陰性的腫瘤ORR分別為32%和25%，PFS中位數(shù)為分別為4.6個(gè)月和4.8個(gè)月)[34]。預(yù)計(jì)將進(jìn)一步進(jìn)行研究調(diào)查，確認(rèn)這種組合策略的益處。

五、 問(wèn)題與展望

獲得性耐藥的EGFR-TKI是治療EGFR突變NSCLC面臨的一個(gè)巨大問(wèn)題。新的第三代EGFR-TKIs如奧西替尼和洛昔替尼是克服對(duì)T790M突變細(xì)胞的第一代EGFR-TKIs獲得性耐藥的藥物，但它們不足以克服所有對(duì)EGFR-TKIs的耐藥性，因?yàn)槟退幮詸C(jī)制具有多樣性，第三代EGFR-TKIs如上所述功效有限。目前需要制定策略來(lái)預(yù)防或克服EGFR-TKIs的獲得性耐藥。與細(xì)胞毒性化療或其他分子靶向藥物的優(yōu)化組合可能延長(zhǎng)EGFR-TKIs的存活益處，并且驗(yàn)證這種組合治療益處的臨床試驗(yàn)是必要的。