張 云 陳 輝 熊源長

（上海長海醫(yī)院麻醉學(xué)部疼痛中心，上海200433）

頸椎病是臨床常見疾病，CSR是其中最常見的類型，約占頸椎病的60%～70%[1,2]。CSR的主要癥狀是頸部、手臂的麻木和放射性疼痛，伴隨頸、肩、上肢活動(dòng)受限，這極大程度影響人們的生活和工作。目前臨床上治療CSR的方法較多，主要可歸為三類：物理治療、介入治療和手術(shù)治療。對于物理治療效果不佳、又暫不需要或不愿意行開放手術(shù)的病人，推薦選擇針對神經(jīng)根及其周圍結(jié)構(gòu)的介入治療。其中，射頻(radiofrequency, RF) 作為疼痛介入治療的常用手段，也在神經(jīng)根型頸椎病的治療中積累了大量的病例，取得了明確的臨床療效。本文綜述近年來神經(jīng)根型頸椎病的射頻介入治療進(jìn)展。

一、神經(jīng)根型頸椎病疼痛特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制

疼痛是神經(jīng)根型頸椎病的重要癥狀，其特點(diǎn)為受損神經(jīng)根支配區(qū)的放射性疼痛，主要包括：①病人頸枕、肩背部位具有持續(xù)性或者陣發(fā)性的劇烈疼痛、隱痛；②沿神經(jīng)根走行方向的刀割樣或灼燒樣疼痛，且伴有電擊樣或針刺樣的麻木感；③當(dāng)病人腹內(nèi)壓上升時(shí)，膈肌上抬，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經(jīng)受刺激會(huì)加重肩部反射性疼痛；④病人頸部活動(dòng)時(shí)具有程度不一的僵硬、受限等[3]。

產(chǎn)生上述疼痛的機(jī)制，一方面是神經(jīng)根受壓，即由于頸椎間盤向側(cè)方或后方突出，和（或）鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間孔周圍韌帶增生肥大，刺激、壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生單側(cè)或雙側(cè)脊神經(jīng)根受壓的臨床癥狀和體征[4]；另一方面是局部發(fā)生神經(jīng)根炎，即椎間盤內(nèi)髓核流出等因素誘發(fā)局部生化反應(yīng)，通過腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素因子-6 (IL-6)和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)等介導(dǎo)炎癥級聯(lián)反應(yīng)[5]，進(jìn)一步增加了病變區(qū)域的痛覺敏感。因此，解除神經(jīng)根壓迫和消除神經(jīng)根炎癥是神經(jīng)根型頸椎病的兩大治療原則。具體方法包括藥物、牽引、手法治療、功能鍛煉、介入注射、微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)等。許多研究表明，非手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病也能獲得顯著的臨床療效[6,7]。

二、射頻在神經(jīng)根型頸椎病中的應(yīng)用

近年來隨著影像學(xué)的發(fā)展，射頻等微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，其已廣泛應(yīng)用于CSR的治療[8]。射頻治療技術(shù)通過特定穿刺針精確輸出超高頻無線電波（射頻電），使針尖周圍的局部組織產(chǎn)生高溫，再利用這種熱凝固或切割作用治療疾病，又被稱為“射頻熱凝”或“射頻消融”。1975年，Shesly首次報(bào)道應(yīng)用射頻熱凝技術(shù)治療小關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的腰痛，取得了良好的效果。自那以后，射頻在疼痛治療中應(yīng)用越來越廣泛。1998年，Sluijter報(bào)道了脈沖射頻技術(shù)，其以脈沖形式輸出超高頻電流，使組織在間歇期冷卻以保持低于42℃的溫度，通過低熱度的神經(jīng)破壞作用和射頻電場的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，而并非對神經(jīng)進(jìn)行高溫毀損，因此既能治療疼痛，又避免了永久性的神經(jīng)損害，得到了迅速推廣。目前臨床上治療神經(jīng)根型頸椎病時(shí)，針對不同的治療靶點(diǎn)可選擇不同的射頻模式和參數(shù)，分述如下。

1.射頻熱凝

治療靶點(diǎn)為椎間盤突出物時(shí)，為了毀損影響脊神經(jīng)根的突出物，同時(shí)盡量減小對椎間盤結(jié)構(gòu)和功能的改變，一般選擇射頻熱凝消融技術(shù)。其原理是：射頻產(chǎn)生電流直接作用于椎間盤突出部位，短時(shí)間內(nèi)局部溫度升高至 80～100℃，使部分突出的髓核組織消融并讓局部血液循環(huán)得到改善，減輕炎癥反應(yīng)，讓突出部位的椎間盤髓核、纖維環(huán)變性凝固后內(nèi)部壓力減低，從而使纖維環(huán)受熱回縮，減輕或消除對神經(jīng)的壓迫；其產(chǎn)生的熱凝效應(yīng)還有利于消除炎癥因子、致痛因子，減輕水腫，滅活竇椎神經(jīng)痛覺感受器等[9]。有研究報(bào)道，對43例頸椎間盤突出病人經(jīng)頸前路進(jìn)行射頻熱凝治療[10]。靶點(diǎn)選擇椎間盤突出物，操作前先進(jìn)行感覺測試和運(yùn)動(dòng)測試，反復(fù)確認(rèn)電極遠(yuǎn)離神經(jīng)根。初始射頻熱凝參數(shù)為70℃、60 s，隨后增加至80℃、30 s和85℃、60 s，之后再設(shè)置參數(shù)為90℃、90 s進(jìn)行2個(gè)周期的治療。評估43例病人術(shù)前與術(shù)后7天疼痛、術(shù)后3～6個(gè)月的神經(jīng)功能以及運(yùn)用MRI比較術(shù)前和術(shù)后突出物大小。結(jié)果顯示，術(shù)后7天疼痛較術(shù)前減輕，27例病人術(shù)后3個(gè)月突出物顯著縮小。表明射頻熱凝可在局部形成高溫，降低了髓核密度，減少了內(nèi)部壓力[11]。直接把突出物作為靶點(diǎn)也減少了一些病人椎間盤突出的程度。

2.脈沖射頻

治療靶點(diǎn)為背根神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)根或神經(jīng)束時(shí)，為了獲得較好的止痛效果，同時(shí)避免高溫?zé)釗p傷導(dǎo)致的感覺異常、肌力下降等不良反應(yīng)，通常選擇脈沖射頻技術(shù)[12]。有研究報(bào)道，針對背根神經(jīng)節(jié)進(jìn)行射頻熱凝治療，雖然緩解了術(shù)后2個(gè)月的疼痛，但是產(chǎn)生了炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)和神經(jīng)支配區(qū)域的肌力下降[13]。脈沖射頻則可避免高溫?zé)釗p傷，顯著減少并發(fā)癥[14]。有研究將38例頸神經(jīng)根痛病人隨機(jī)分為射頻治療組和糖皮質(zhì)激素治療組[15]。因經(jīng)椎間孔硬膜外注射糖皮質(zhì)激素治療符合當(dāng)前指南，故作為陽性對照。治療靶點(diǎn)選擇神經(jīng)根，脈沖射頻參數(shù)為5 Hz、240 s、45 V，針尖溫度不超過42℃。治療后連續(xù)隨訪2、4、8、12周，評估術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分、ODI指數(shù)、NDI指數(shù)。結(jié)果顯示，治療后12周兩組病人頸神經(jīng)根疼痛均明顯降低，ODI指數(shù)、NDI指數(shù)均明顯改善；在每個(gè)隨訪時(shí)點(diǎn)，射頻組和糖皮質(zhì)激素組之間疼痛評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明射頻治療頸神經(jīng)根性疼痛與當(dāng)前指南推薦的經(jīng)椎間孔糖皮質(zhì)激素注射治療同樣有效，但是由于射頻治療不需要在椎間孔內(nèi)注入藥物，這為治療神經(jīng)根性疼痛提供了一個(gè)更安全的方法，也可以避免糖皮質(zhì)激素帶來的局部和全身不良反應(yīng)。

3.射頻聯(lián)合其他治療

射頻作為疼痛介入治療的技術(shù)手段之一，常與其他手段進(jìn)行聯(lián)合，以獲得更佳的臨床療效。國內(nèi)外學(xué)者就此方面開展了大量的臨床研究。

（1）射頻聯(lián)合選擇性神經(jīng)阻滯：選擇性神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。有研究結(jié)合射頻與頸神經(jīng)根阻滯，在影像學(xué)引導(dǎo)下從頸椎后路穿刺進(jìn)針治療頸神經(jīng)根型頸椎病[16]。射頻選擇脈沖模式，2 Hz，42℃，240 s，射頻結(jié)束后注射鎮(zhèn)痛混合液（2%利多卡因2 ml + 維生素B121 ml + 復(fù)方倍他米松3 ml）。在治療后1天、1周、一個(gè)月以及3個(gè)月對病人疼痛和麻木程度評估。結(jié)果顯示42例病人術(shù)后疼痛和麻木程度都明顯緩解，因此射頻聯(lián)合神經(jīng)阻滯是一種安全有效的治療方法。頸后路穿刺行頸椎神經(jīng)根阻滯及射頻的主要優(yōu)點(diǎn)在于避免了穿刺針從頸椎前外側(cè)穿刺時(shí)可能損傷到頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、甲狀腺等重要血管和組織，同時(shí)也避免了穿刺針損傷硬脊膜及脊髓。

（2）射頻聯(lián)合膠原酶：臨床上應(yīng)用膠原酶對破裂的椎間盤進(jìn)行髓核化學(xué)溶解，其原理是膠原酶溶解特定的膠原蛋白，使突出物減小甚至消失，從而減小突出椎間盤對神經(jīng)的機(jī)械性壓力。有研究將射頻與低劑量的膠原酶結(jié)合經(jīng)健側(cè)頸前路注入椎間盤治療頸椎病[17]。實(shí)驗(yàn)組40例病人行射頻熱凝聯(lián)合小劑量膠原酶治療，對照組39例病人行單純射頻熱凝治療。靶點(diǎn)選擇突出物基底部，先緩慢注射小劑量膠原酶60 IU，再置入射頻電極，采用射頻熱凝模式，初始參數(shù)為70℃ 30 s，單次連續(xù)射頻熱凝后逐漸提高至80℃、30 s，85℃、60 s。之后調(diào)節(jié)射頻熱凝術(shù)參數(shù)為90℃ 90 s，連續(xù)2個(gè)周期。評估兩組病人術(shù)前、術(shù)后7天、1個(gè)月和6個(gè)月疼痛VAS評分，比較兩組病人術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能改善情況(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評分，以及手術(shù)前后3個(gè)月兩組病人MRI矢狀面頸椎突出物面積。結(jié)果與術(shù)前疼痛相比，術(shù)后兩組病人均疼痛減輕，其中實(shí)驗(yàn)組VAS評分低于對照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能改善明顯高于對照組病人，術(shù)后3個(gè)月兩組病人突出物面積均顯著縮小，且實(shí)驗(yàn)組突出物面積明顯低于對照組。椎間盤內(nèi)部的輻射既可以導(dǎo)致髓核熱凝固又可以減少內(nèi)部壓力，而且會(huì)減少頸椎間隙內(nèi)的膠原酶活性，從而抑制了椎間盤的水解作用，這樣會(huì)減少因膠原酶化學(xué)髓核溶解后產(chǎn)生的高壓對神經(jīng)的損傷。此外射頻熱凝還有助于保護(hù)椎間盤的內(nèi)在功能結(jié)構(gòu)。

（3）射頻聯(lián)合臭氧：臨床中臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，有強(qiáng)氧化能力，可刺激抗氧化酶的表達(dá)，擴(kuò)張血管，拮抗炎性反應(yīng)細(xì)胞因子，促進(jìn)炎癥吸收，緩解疼痛。除此之外，臭氧可氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖，使髓核干涸脫水縮小，破壞髓核細(xì)胞，降低盤內(nèi)壓力。有報(bào)道對神經(jīng)根型頸椎病病人行臭氧聯(lián)合射頻消融治療，將80例病人隨機(jī)分為兩組，觀察組行射頻聯(lián)合臭氧治療，對照組予物理牽引及藥物治療[18]。射頻選擇熱凝模式，參數(shù)為 60℃、70℃和80℃各治療60 s，然后85 ℃治療120 s。再緩慢注射(60 mg/ml)臭氧3～5 ml。評估兩組病人術(shù)前、術(shù)后7天、6個(gè)月以及1年疼痛VAS評分。觀察組治療后 VAS 評分明顯低于對照組。射頻消融和臭氧聯(lián)合可發(fā)揮優(yōu)勢，相互作用，提高療效。臭氧的氧化作用還可預(yù)防射頻消融后的炎癥發(fā)生。射頻消融使突出物回縮，與受壓神經(jīng)根位置分離，利于臭氧存留；熱凝治療使突出的髓核內(nèi)部形成多發(fā)孔道，有利于臭氧充分彌散并與髓核組織接觸，使椎間盤回縮更徹底。

三、展望及問題

神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率高、影響病人生活質(zhì)量、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、花費(fèi)高，臨床上病人多采用保守治療[19]。近年來隨著射頻在疼痛治療中廣泛應(yīng)用，其治療模式多樣，包括射頻熱凝、射頻脈沖，且可以與神經(jīng)阻滯、糖皮質(zhì)激素、膠原酶、醫(yī)用臭氧等聯(lián)合應(yīng)用，這為非開放手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病提供了一個(gè)新選擇。

但也應(yīng)清晰地看到，目前臨床上射頻治療神經(jīng)根型頸椎病尚不完全成熟，主要是因?yàn)樯漕l操作必須在高清晰影像的引導(dǎo)下完成，通過C臂機(jī)或超聲全程定位針尖所在位置，具有一定的技術(shù)難度。其適應(yīng)證主要是病程較長（＞ 2個(gè)月），以頸部、肩部或者放射至上肢的神經(jīng)根性疼痛為主要癥狀，經(jīng)保守治療無效的病人，以老年人居多，主要是因?yàn)槔夏瓴∪耸中g(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。目前射頻治療神經(jīng)根型頸椎病尚無絕對禁忌證，但病程短（＜ 2個(gè)月），有椎體骨折、椎管內(nèi)腫瘤和感染以及伴嚴(yán)重心腦血管疾病及其他系統(tǒng)功能障礙者的病人暫不考慮該治療。治療操作過程中須麻醉醫(yī)生全程監(jiān)測生命體征，并開放外周靜脈，準(zhǔn)備好必要時(shí)的搶救措施，由于該手術(shù)屬于局麻手術(shù)，并不是所有的醫(yī)院都會(huì)按照標(biāo)準(zhǔn)流程去實(shí)施監(jiān)護(hù)等措施。這些仍需進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

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