顧亞嬌 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科 (河南 鄭州， 450000)

肝硬化是一種慢性進(jìn)行性彌漫性的肝臟病變,臨床上易引起消化道大出血、感染、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,且具有難以逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn),治療上往往頗為棘手。中醫(yī)歸屬為“鼓脹”,“單腹脹”,“積證”,“虛勞”等范疇。中醫(yī)外治法源自數(shù)千年的臨床積累,有著簡、便、廉、驗(yàn)之特點(diǎn),在肝硬化及相關(guān)疾病的治療上具備一定優(yōu)勢。目前治療肝硬化的外治方法包括中藥敷臍療法、中藥灌腸療法、中藥離子導(dǎo)入、針刺、灸法、肝病治療儀等。趙文霞教授根據(jù)自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用臍火療法治療肝硬化引起的黃疸(陰黃)、中藥直腸滴入治療肝硬化引起的肝性腦病、中藥敷臍療法治療肝硬化頑固性腹水、督灸鋪灸治療肝硬化導(dǎo)致的免疫功能低下等外治方法，在臨床應(yīng)用中取得一定療效?，F(xiàn)將趙文霞教授應(yīng)用上述外治方法治療肝硬化的學(xué)術(shù)思想做一個(gè)總結(jié)和初探。

1 理論基礎(chǔ)

外治法是中醫(yī)特色治療手段之一，是運(yùn)用非口服藥物的方法,通過刺激經(jīng)絡(luò)、穴位、皮膚粘膜、肌肉、筋骨等以達(dá)到防病治病目的一種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色療法。中醫(yī)藥外治療法積累形成了深厚的理論基礎(chǔ)和極為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。清代著名醫(yī)家吳師機(jī)的《理瀹駢文》提出“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦內(nèi)治之藥，所異者，法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻?！毙齑蟠辉弧叭酥膊。赏庖匀雰?nèi)，其流行于經(jīng)絡(luò)臟腑者，必服藥乃能驅(qū)之；若其病既有定所，在皮膚筋骨之間可按而得者，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力?！?/p>

趙老師認(rèn)為肝硬化的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝脾腎虧虛為本，氣、血、水博結(jié)為標(biāo)，且“血瘀”貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展的始終。《靈樞·百病始生》指出:“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊,其氣必虛。”正氣虛弱，血行不暢，氣血搏結(jié)，氣血瘀滯，痹阻肝絡(luò)而致病，病久凝結(jié)成塊而致肝脾腫大。《金匱·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈癥》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。肝病疏泄不利，氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾，致脾運(yùn)化失健，水濕內(nèi)聚，進(jìn)而土壅木郁，以致肝脾俱病。病久及腎，肝腎同源,子病及母，致腎關(guān)開闔不利，水濕不化，則出現(xiàn)脹滿甚，其類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水?！短绞セ莘健罚骸胺蛩畾庑母构拿浾?，由脾腎二臟俱虛故也。脾主于土，腎主于水，土能克水，今脾胃虛弱，不能制于水，使水氣停聚在于腹內(nèi)，故令心腹鼓脹也”。脾病則不運(yùn)化水濕,故清陽不升,濁陰不化,逆而上擾清竅,而出現(xiàn)性格及行為的異常，甚至誘發(fā)“肝厥”其類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“肝性腦病”。肝膽互為表里，膽汁來源于肝之余氣,膽汁的正常排泄和發(fā)揮作用,有賴于肝的疏泄功能正常。若肝失疏泄,膽汁排泄不利,膽液不循常道，外溢肌膚、下注膀胱，則現(xiàn)目黃、膚黃、小便黃。即是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的黃疸。

2 外治法的臨床應(yīng)用

趙文霞老師在治療肝硬化方面，師于古而不拘泥于古，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段，對患者進(jìn)行望聞問切的詳細(xì)詢問病史，結(jié)合四診合參，對患者進(jìn)行辨證辨病的治療，不但應(yīng)用了現(xiàn)代化的診療設(shè)備，而且把具有中醫(yī)特色的治療方法發(fā)揮的淋漓盡致。

2.1 臍火療法 臍火療法是臍療和火療相結(jié)合的一種方法，通過“臍”、“火”、“藥”、“蠟”四者共同協(xié)同作用，而達(dá)到祛濕退黃，健運(yùn)脾胃治療疾病的目的。臍是人體經(jīng)脈的特殊部位，為任脈神闕穴，又為沖脈經(jīng)過部位。任脈統(tǒng)全身之陰，督脈司周身陽氣，任督經(jīng)氣相通，與沖脈一源三歧，內(nèi)連五臟六腑，外合筋骨皮毛，故有“臍為五臟六腑之體，元?dú)鈿w藏之根”之說。臍火療法就是借助于臍(神闕穴)，把藥物以不同的途徑、進(jìn)入體內(nèi)，達(dá)到治療作用。韓捷等報(bào)道臍火療法可以改善肝硬化陰黃患者的乏力、脅痛、納差、腹脹的癥狀，還能降低肝硬化患者的總膽紅素水平[1]。趙老師把《理瀹駢文》中治療肝硬化黃疸的方法，進(jìn)行理論創(chuàng)新，規(guī)范操作流程，把從蠟筒、蠟線的制作，藥物的用量，藥餅的大小，藥物的厚薄，到整個(gè)治療操作過程，都進(jìn)行嚴(yán)格的精細(xì)化，標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化。克服了中醫(yī)不能量化的缺點(diǎn)。不但把臍火療法應(yīng)用于肝硬化黃疸的治療，而且又通過臨床驗(yàn)證，把臍火療法應(yīng)用于脾腎陽虛型肝硬化腹水的治療，這就擴(kuò)大了臍火療法主治疾病的范圍，同時(shí)也為臨床治療肝硬化腹水提供一種新的治療方法。

2.2 中藥灌腸療法 臨床中一些肝硬化患者，由于并發(fā)消化道大出血，肝性腦病及頑固性腹水等一些并發(fā)癥，因患者不能配合服用中藥或因中藥苦味不能飲用時(shí)，趙老師聯(lián)想到吳師機(jī)大家的名言“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦內(nèi)治之藥，所異者，法耳”。趙老師根據(jù)患者的癥狀、病情開出適合患者的中藥湯劑，囑濃煎200ml ,通過中藥直腸滴入的方法，把中藥灌入腸道內(nèi)，讓中藥通過直腸粘膜達(dá)到體內(nèi)進(jìn)行吸收利用。藥物通過直腸吸收后，一是通過直腸中靜脈、下靜脈和肛管靜脈，繞過肝臟直接進(jìn)入大循環(huán)，既防止和減少藥物在肝臟中發(fā)生變化，又避免了胃和小腸對藥物的影響；二是通過直腸上靜脈，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肺臟代謝后，再循環(huán)至全身；三是通過直腸淋巴系統(tǒng)吸收后，通過乳糜池、胸導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肺與大腸相表里，直腸吸收藥物后，通過經(jīng)脈上輸于肺，通過肺的宣發(fā)作用輸布全身，從而達(dá)到治療目的。由此可見，中藥直腸滴入是一種根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)實(shí)踐相結(jié)合的一種全新觀念的綠色療法，它對患者無痛苦、作用快、療效高、毒副作用少、操作方便、費(fèi)用低廉。中藥直腸滴入不但有利于藥物治療作用的發(fā)揮，也突出了中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，而且利用的是外治的方法。何潤明等[2]報(bào)道通過中藥灌腸不但能改善肝硬化的腹部癥狀，而且也能改善患者活動能力及情感焦慮，提高患者的生存質(zhì)量。

2.3 中藥敷臍療法 在肝硬化腹水方面，趙文霞教授有自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)療法，趙老師認(rèn)為如果輕度的肝硬化腹水一般采用常規(guī)治療措施就可以為患者緩解癥狀。如大量腹水或頑固性腹水，通過常規(guī)治療，或者放腹水治療不能緩解癥狀者，或者病情緩解后又很快復(fù)發(fā)者，趙老師就應(yīng)用中醫(yī)特色治療方法，一般采用聯(lián)合方法，如穴位貼敷聯(lián)合紅外線照射、中藥敷臍結(jié)合艾灸治療等等。臨床中應(yīng)用最多的為中藥敷臍療法，趙老師根據(jù)患者病情，通過四診合參，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)開具出適合患者病情的中藥，中藥具有很強(qiáng)的滲透作用，這樣配合神闕穴，才起到治療作用。且敷臍療法在肝硬化腹水治療中有著悠久歷史，療效確切。機(jī)理一：臍乃“神闕”穴，敷臍可疏通經(jīng)脈，推動氣血運(yùn)行；機(jī)理二，臍部表皮角質(zhì)層最薄，無脂肪組織，和筋膜、腹膜直接相連，利于藥物的透皮吸收，臍下腹膜有豐富的靜脈網(wǎng)，藥物透臍后，直接擴(kuò)散到靜脈網(wǎng)或腹下靜脈分支而進(jìn)人體循環(huán)，所以吸收快； 機(jī)理三，肝硬化時(shí)門脈壓力增高，側(cè)支循環(huán)開放，臍周靜脈怒張，更有利于藥物通過該側(cè)支循環(huán)進(jìn)入血液。田凌云等報(bào)道消脹靈穴位貼敷可以改善肝硬化腹水患者的癥狀、體征及24h尿量[3]。穴位貼敷療法是以中藥經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，把藥物研成細(xì)末，用介質(zhì)調(diào)成糊狀，貼敷在神闕穴上，是利用穴位的刺激與調(diào)節(jié)，以及藥物的直接吸收起作用的，是治療疾病的一種無創(chuàng)療法。穴位貼敷的治療方法避免了腹水患者胃納較差，服用不便，具有良好療效，可以在臨床中廣泛開展應(yīng)用。

3 討論

趙老師在臨床及教學(xué)中一直強(qiáng)調(diào)中醫(yī)外治法要以整體觀念和辨證論治為理論基礎(chǔ)。外治與內(nèi)治一樣,例如穴位貼敷治療肝硬化腹水的臨床研究，只有明確病變的陰陽、表里、虛實(shí)、寒熱,把握病證的標(biāo)本、輕重、緩急才能正確的施治和遣方用藥。藥物在相應(yīng)部位吸收進(jìn)入體液,通過經(jīng)脈氣血輸布五臟六腑、四肢九竅,進(jìn)而發(fā)揮其藥理作用。藥物透皮吸收可避免胃腸道刺激、肝臟的“首關(guān)效應(yīng)”,以及藥物半衰期短、須多次給藥等缺點(diǎn),且具有給藥方便、消減藥物濃度峰谷現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)。吳師機(jī)指出:“外治必如內(nèi)治者,先求其本。本者何？明陰陽,識臟腑也。”

趙文霞教授能夠在臨床中承古創(chuàng)新、古法新用，通過一些中醫(yī)特色治療方法，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，達(dá)到了數(shù)法并用，提高了中醫(yī)外治法治療肝硬化的臨床療效，利于肝硬化及并發(fā)癥患者病情的恢復(fù)。