劉攀 王林娥

隨著人口老齡化的進(jìn)程加快，老年人聽力問題也隨之突顯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在60歲以上老年人中，約40%～50%有一定程度的聽力下降[1]，且以語(yǔ)后聾占多數(shù)。對(duì)于配戴助聽器無(wú)效的重度至極重度感音神經(jīng)性聾患者，人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）是一種較好的恢復(fù)聽力的方法。但就目前的情況來(lái)看，CI更多地被應(yīng)用于兒童[2]，很多老年人在接受CI手術(shù)上存在顧慮。國(guó)內(nèi)外研究的焦點(diǎn)也主要集中在兒童，針對(duì)成人尤其是老年人的研究相對(duì)較少[3]。這可能與老年患者行CI手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大、康復(fù)程度有限、價(jià)格較高等因素有關(guān)。本文通過總結(jié)老年語(yǔ)后聾患者植入人工耳蝸的現(xiàn)狀，分析其人工耳蝸植入術(shù)的適應(yīng)癥、并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)效果及影響術(shù)后康復(fù)效果的因素，為更多的老年患者提供參考。

1 老年語(yǔ)后聾患者人工耳蝸植入適應(yīng)癥選擇

語(yǔ)后聾患者CI選擇標(biāo)準(zhǔn)為[4]：①各年齡段的語(yǔ)后聾患者；②雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾，依靠助聽器不能進(jìn)行正常聽覺言語(yǔ)交流；③無(wú)手術(shù)禁忌癥；④植入者本人和/或監(jiān)護(hù)人對(duì)人工耳蝸植入有正確的認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕怠Ｂ犃W(xué)入選標(biāo)準(zhǔn)為：雙耳純音氣導(dǎo)平均聽閾＞80 dB HL的極重度聽力損失；助聽后聽力較佳耳的開放短句識(shí)別率＜70%的重度聽力損失。指南中還提到了行CI的手術(shù)禁忌癥，其絕對(duì)禁忌癥為內(nèi)耳嚴(yán)重畸形，例如Michel畸形；聽神經(jīng)缺如或中斷；中耳乳突急性化膿性炎癥。相對(duì)禁忌癥為癲癇頻繁發(fā)作不能控制；嚴(yán)重精神、智力、行為及心理障礙，無(wú)法配合聽覺言語(yǔ)訓(xùn)練。因此，從廣義上講，未對(duì)年齡上限進(jìn)行限制。

老年語(yǔ)后聾患者CI的適應(yīng)癥符合上述指南，但因老年患者年齡大、各組織器官功能進(jìn)入老齡化時(shí)期，因而其全身狀況是否能耐受手術(shù)值得重點(diǎn)關(guān)注。因此，對(duì)于老年患者應(yīng)在術(shù)前及時(shí)評(píng)估其是否處于虛弱狀態(tài)、日常活動(dòng)能力、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、心臟狀況、肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、腎功能、血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。其中對(duì)心臟的評(píng)估，專家建議所有老年患者都應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量及心血管危險(xiǎn)性評(píng)估[5]。

2 老年語(yǔ)后聾患者人工耳蝸植入的并發(fā)癥

對(duì)于多數(shù)老年人來(lái)說(shuō)，他們不僅有聽力下降的問題，還伴隨其他一系列疾病及相關(guān)癥狀[6]。他們擔(dān)心這些疾病不僅能誘發(fā)或加重耳聾，更能使手術(shù)后及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率增加[7]。

人工耳蝸植入術(shù)后的并發(fā)癥包括鼓膜穿孔、外耳道損傷、味覺異常、眩暈、耳鳴、面肌抽搐或疼痛、感染、頭皮血腫、腦脊液漏、面神經(jīng)麻痹、腦膜炎、顱內(nèi)血腫、植入體移位或脫出、皮瓣壞死等[4]。這些并發(fā)癥的發(fā)生率不同，同一并發(fā)癥在不同人群中發(fā)生率也不盡相同。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，眩暈的發(fā)生率相對(duì)較高[8]，且患者心肺功能的恢復(fù)及術(shù)后患者傷口愈合的問題也值得重視。

Daniel等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，盡管在老年耳聾患者中，術(shù)前即有平衡問題的患者比例較大，但是150例75歲以上的患者行CI術(shù)后經(jīng)過護(hù)理，出現(xiàn)前庭問題的比例仍與年輕患者相當(dāng)。刁明芳等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，14例老年患者中有3例CI術(shù)后出現(xiàn)眩暈，均于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)。前庭功能的損害不能成為老年患者行CI的限制因素。Wilkerson等[11]的研究表明，盡管老年組患者同時(shí)患有其他疾病的機(jī)率比年輕組患者大，兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率卻是相同的。而且，若能根據(jù)老年患者的生理、心理特點(diǎn)，有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，不僅能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，還能使患者術(shù)后較快地恢復(fù)且預(yù)后較好[12]。因此，雖然老年患者大多比年輕患者身體素質(zhì)差、基礎(chǔ)疾病多，但這些不是行人工耳蝸植入術(shù)的禁忌。醫(yī)護(hù)人員為老年患者提供更為精心的護(hù)理和照料很重要。

3 老年語(yǔ)后聾患者CI術(shù)后康復(fù)效果的評(píng)估

絕大部分接受人工耳蝸植入手術(shù)的老年聽障患者為語(yǔ)后聾，其目的是改善聆聽、滿足日常交流，因此其評(píng)估應(yīng)與兒童有所不同，主要的評(píng)估方法包括對(duì)患者術(shù)后的聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果和生活質(zhì)量的評(píng)估。

3.1 聽覺言語(yǔ)

目前臨床應(yīng)用較為廣泛且效果較好的評(píng)估方法包括以下幾種：①客觀測(cè)聽：如神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)技術(shù)（neural response telemetry，NRT），它通過測(cè)試電極阻抗，判斷蝸內(nèi)電極有無(wú)斷路或短路等。NRT技術(shù)通過直接測(cè)量電誘發(fā)復(fù)合動(dòng)作電位（electrically evoked compound action potential，ECAP），來(lái)反映聽神經(jīng)纖維受到電刺激之后的功能狀態(tài)，從而判斷電極植入是否成功。它既可用于術(shù)中測(cè)試，又能在術(shù)后判斷手術(shù)成功與否。缺點(diǎn)是較難判斷腦干聽覺中樞的功能狀態(tài)。②主觀測(cè)聽：如人工耳蝸助聽聽閾測(cè)試，此項(xiàng)測(cè)試于術(shù)后在隔音室進(jìn)行，是一種對(duì)聽敏度的測(cè)試，可以直接反映人工耳蝸助聽后的聽力水平。主觀測(cè)聽包括安靜環(huán)境下言語(yǔ)測(cè)聽、噪聲環(huán)境下言語(yǔ)測(cè)聽、網(wǎng)絡(luò)自測(cè)的言語(yǔ)測(cè)聽、聲調(diào)與音樂感知測(cè)試等。這些測(cè)聽材料包括單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞、短句等[13]。③問卷評(píng)估：如聽覺行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（categories of auditory performance，CAP），2016年新修訂的CAP分10個(gè)等級(jí)，分別從0級(jí)“不能察覺到環(huán)境聲”到9級(jí)“在不知話題時(shí)能和陌生人打電話”。CAP反映了患者在生活中的真實(shí)聽力水平，但評(píng)估人員的主觀偏倚對(duì)其存在一定影響[14]，所以需要評(píng)價(jià)者充分理解、客觀評(píng)價(jià)。問卷還包括言語(yǔ)可懂度分級(jí)（speech intelligibility rating，SIR），共分為5個(gè)級(jí)別，是患者周圍的密切接觸者對(duì)于患者自發(fā)言語(yǔ)的理解程度。SIR反映了患者的語(yǔ)言表達(dá)力，對(duì)于不同語(yǔ)種的患者均適用?？陀^測(cè)聽、主觀測(cè)聽和問卷評(píng)估的測(cè)試結(jié)果對(duì)于老年語(yǔ)后聾患者CI術(shù)后康復(fù)效果的評(píng)估非常重要，患者術(shù)后均需通過以上方法評(píng)估其康復(fù)效果。

國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均認(rèn)為CI術(shù)后患者的聽力明顯改善，老年語(yǔ)后聾患者相對(duì)語(yǔ)前聾患者來(lái)說(shuō)，由于其聽力喪失前聽覺中樞已發(fā)育完善，且早年聽覺言語(yǔ)經(jīng)驗(yàn)豐富，交流方式以聽覺語(yǔ)言為主，其術(shù)后的聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果更好[15]，但仍不如年輕語(yǔ)后聾患者，這可能與年齡導(dǎo)致的神經(jīng)可塑性下降、聽覺中樞處理能力降低有關(guān)[16]。但是，文獻(xiàn)表明，老年語(yǔ)后聾患者術(shù)后的聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果同樣令人滿意[10，17]，年齡并不是患者行人工耳蝸植入術(shù)的顧慮。

3.2 生活質(zhì)量

目前可用于CI術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估的量表包括普適性量表和疾病特異性量表。

成年人普適性量表主要有以下幾種：(1)歐洲五維度健康量表(European quality of life-5 dimensions，EQ-5D)，完整的EQ-5D包括兩部分內(nèi)容：①EQ-5D自報(bào)健康問卷，包括五維度測(cè)量、直觀式健康量表和受訪者基本信息問卷；②對(duì)特定健康狀況的評(píng)估問卷。EQ-5D應(yīng)用范圍廣泛，可用于臨床疾病研究與醫(yī)藥研發(fā)、健康影響因素分析、健康普查與衛(wèi)生服務(wù)管理、成本-效果分析等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等方面；(2)健康效用指數(shù)(health utilities index mark，HUI)，它包含8個(gè)維度，即視力、聽覺、語(yǔ)言、移動(dòng)、機(jī)敏、情緒、認(rèn)知和疼痛，每個(gè)維度有5～6個(gè)等級(jí)；(3)健康調(diào)查量表(medical outcome study 36-item short form health survey，SF-36)，可評(píng)估跨越年齡、疾病和治療組的總體健康狀況，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康這8個(gè)維度。SF-36可被廣泛應(yīng)用于不同領(lǐng)域，來(lái)比較不同人群之間的差異。

成年患者人工耳蝸植入術(shù)后適用的疾病特異性量表有：①Nijmegen人工耳蝸植入量表(nijmegen cochlear implant questionnaire，NCIQ)，此量表中文版基本可以滿足健康相關(guān)生活質(zhì)量量表所需的心理測(cè)量學(xué)特性標(biāo)準(zhǔn)，可以初步用來(lái)評(píng)估人工耳蝸植入術(shù)后的效果；②患者生命質(zhì)量表(patient quality of life form，PQLF)，此量表包括43個(gè)問題，每個(gè)問題有5個(gè)備選答案，分為5個(gè)等級(jí)；③家屬問卷(index relative questionnaire form，IRQF)，評(píng)估患者家屬對(duì)患者的聽力損失情況、聽力損失對(duì)患者日常生活的影響情況和患者人工耳蝸適應(yīng)情況的觀點(diǎn)；④格拉斯哥效果評(píng)定表(the glasgow benefit inventory，GBI)，此量表可評(píng)估聽力重建術(shù)、人工耳蝸植入術(shù)、乳突根治術(shù)、鼻整形術(shù)及扁桃體切除術(shù)等對(duì)生活質(zhì)量的影響情況。此外，還有格拉斯哥健康狀態(tài)調(diào)查表(glasgow health status inventory，GHSI)、聽覺參與量表(hearing participation scale，HPS)、日常生活助聽滿意度問卷(satisfaction with amplification in daily life，SADL)、成年聽覺障礙調(diào)查表等。用于評(píng)估患者生活質(zhì)量的量表在臨床工作中應(yīng)用較少，主要用于有評(píng)估需求的患者或同意將其結(jié)果用于相關(guān)調(diào)查研究的患者。

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的逐漸重視，老年人也越來(lái)越多地關(guān)注其晚年生活的幸福指數(shù)。喪失聽力的老年人逐漸遠(yuǎn)離社交生活，他們中的很多人不愿與人交流，生活日漸封閉。而人工耳蝸植入在幫助其改善聽力的同時(shí)，提高了他們的生活質(zhì)量。Javakody等[18]的研究表明，即使是長(zhǎng)時(shí)間重度耳聾的老年語(yǔ)后聾患者，人工耳蝸植入同樣可以在一定程度上改善其認(rèn)知功能，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

4 影響老年語(yǔ)后聾患者CI術(shù)后康復(fù)效果的因素

老年語(yǔ)后聾患者CI術(shù)后聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果的影響因素較多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，除有效的康復(fù)訓(xùn)練外，患者耳聾發(fā)生的年齡、植入年齡、聽覺剝奪時(shí)間、耳聾的原因、術(shù)前殘余聽力以及患者的認(rèn)知能力等可能會(huì)影響到術(shù)后的康復(fù)效果；另外，設(shè)備因素也可能對(duì)康復(fù)效果有影響，如言語(yǔ)處理器的種類、植入方式、電極的位置和數(shù)量、人工耳蝸的使用時(shí)間、言語(yǔ)處理器策略等。

早在1996年，就有研究[19]認(rèn)為在一系列可能的影響因素中，極重度耳聾的持續(xù)時(shí)間、耳聾發(fā)生的年齡、以及病因?yàn)榧?xì)菌性迷路炎等因素與CI術(shù)后的聽力表現(xiàn)呈負(fù)相關(guān)，而人工耳蝸的使用經(jīng)驗(yàn)與術(shù)后的聽力表現(xiàn)呈正相關(guān)。普遍的觀點(diǎn)也認(rèn)為，植入年齡越大、聽覺剝奪時(shí)間越長(zhǎng)，患者術(shù)后聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果越差。但近期，有研究對(duì)此持不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為植入年齡和聽覺剝奪時(shí)間對(duì)CI術(shù)后康復(fù)效果的影響程度還有待探討[20～22]。

4.1 植入年齡對(duì)CI術(shù)后聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果的影響

隨著年齡的增長(zhǎng)，大腦的認(rèn)知功能逐漸減退，學(xué)習(xí)和記憶能力也隨之減弱，這也是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為老年患者CI術(shù)后的聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果不如年輕患者的原因[20]。而且，盡管人工耳蝸可以代替毛細(xì)胞的功能，但隨著聽覺系統(tǒng)整體的老化，螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損傷、聽覺中樞的能力降低，也使得老年患者CI術(shù)后聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果不如年輕患者。不過，也有研究表明，老年患者同樣能在CI術(shù)后獲得與年輕患者相當(dāng)?shù)目祻?fù)效果。Hiel等[21]在對(duì)121名成年患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后得出，年齡不會(huì)影響老年患者行人工耳蝸植入術(shù)后最終的康復(fù)效果，只會(huì)使患者康復(fù)速度減慢。經(jīng)過術(shù)后有效的康復(fù)訓(xùn)練，不同年齡的患者均能獲得較好的療效。在Sonner等[22]的研究中發(fā)現(xiàn)，老年患者在行人工耳蝸植入術(shù)后，不僅能改善聽覺，而且能改善腦部的執(zhí)行功能。由于大腦功能的減退，老年患者CI術(shù)后在短期內(nèi)不能很好地適應(yīng)人工耳蝸，短期獲益比年輕患者慢，但這種差異通常在2年內(nèi)消失。而且，對(duì)于老年患者而言，其康復(fù)時(shí)間較兒童略短，但康復(fù)訓(xùn)練仍不可或缺。

4.2 聽覺剝奪時(shí)間對(duì)CI術(shù)后聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果的影響

聽覺剝奪時(shí)間對(duì)CI術(shù)后康復(fù)效果的影響也存在爭(zhēng)議。盡管曾有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[23]證實(shí)，聽覺剝奪時(shí)間越長(zhǎng)，大腦的聽覺中樞出現(xiàn)退行性改變?cè)綇V泛，術(shù)后的聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果越差。但Hiel等[21]得出，長(zhǎng)久的聽覺剝奪時(shí)間只能使患者的康復(fù)速度減慢，經(jīng)過術(shù)后有效的康復(fù)訓(xùn)練，聽覺剝奪時(shí)間長(zhǎng)短不同的患者均能獲得較好的療效。近期，Jason等[20]經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出，聽覺剝奪時(shí)間長(zhǎng)的老年患者術(shù)后康復(fù)效果反而優(yōu)于時(shí)間較短的患者，這可能與長(zhǎng)時(shí)間的耳聾導(dǎo)致患者加強(qiáng)了神經(jīng)中樞對(duì)聽覺語(yǔ)言的處理能力有關(guān)。

對(duì)老年語(yǔ)后聾患者來(lái)說(shuō)，其神經(jīng)中樞早已發(fā)育完全，甚至出現(xiàn)了退行性改變。長(zhǎng)久的聽覺剝奪，究竟會(huì)使大腦退行性改變加重還是會(huì)使其對(duì)于語(yǔ)言的處理更為敏感，還有待進(jìn)一步深入研究。

4.3 康復(fù)訓(xùn)練對(duì)CI術(shù)后聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果的影響

盡管老年語(yǔ)后聾患者聽覺言語(yǔ)康復(fù)比語(yǔ)前聾患者更快更好，但仍需進(jìn)行有效地康復(fù)訓(xùn)練，且老年患者保證每日有效使用人工耳蝸的時(shí)間非常重要[24]。堅(jiān)持規(guī)律、有效地康復(fù)訓(xùn)練可使老年語(yǔ)后聾患者CI術(shù)后得到更好的聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果。很多老年患者與外界交流較少，其子女缺乏陪伴老人的時(shí)間，這使得康復(fù)訓(xùn)練不易進(jìn)行，也不利于患者聽覺和言語(yǔ)康復(fù)。因此，建議有條件的患者到正規(guī)的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，或通過培訓(xùn)，使用科學(xué)的康復(fù)方法進(jìn)行訓(xùn)練。但目前的康復(fù)機(jī)構(gòu)中針對(duì)老年人的康復(fù)課程較少，堅(jiān)持規(guī)律到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)的老年患者也較少[25]，更多的患者在家屬的配合下于家中進(jìn)行康復(fù)。這就要求家屬提前獲得有關(guān)人工耳蝸的基礎(chǔ)知識(shí)，與醫(yī)師共同制訂并實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，改變對(duì)患者康復(fù)所持的態(tài)度，為患者提供良好的康復(fù)環(huán)境。

4.4 其他因素

還有一些因素可能對(duì)于CI術(shù)后聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果有一定影響，但存在爭(zhēng)議。例如，對(duì)于單側(cè)接受人工耳蝸植入術(shù)的老年患者，Robert等[26]的研究指出，右耳植入的康復(fù)效果比左耳植入更好。Kraaijenga等[27]也得到了同樣的結(jié)論。而Blamey團(tuán)隊(duì)的研究[28]則證明，植入側(cè)別、性別、教育水平這幾個(gè)因素均不影響CI術(shù)后的言語(yǔ)測(cè)聽得分。也有學(xué)者認(rèn)為，若患者雙耳聽力呈不同程度下降，重度到極重度聾的一側(cè)植入人工耳蝸，耳聾程度較輕的一側(cè)佩戴助聽器，與只接受人工耳蝸植入、不配戴助聽器的患者相比會(huì)得到更好的療效[29]。

總之，目前對(duì)于聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果影響因素的研究并不完善，所有這些已知的因素，只能解釋約22%的變量因素，其余的約78%都是未知的。這些因素可能與更高一級(jí)皮層的重塑、聽覺中樞的重構(gòu)等有關(guān)[20]。

5 結(jié)語(yǔ)

越來(lái)越多的學(xué)者開始關(guān)注老年語(yǔ)后聾患者的CI情況。隨著人們生活質(zhì)量的提高和人工耳蝸植入技術(shù)的日漸完善，有更多的老年患者開始接受CI技術(shù)。就目前已知的研究，老年患者行CI手術(shù)的療效和安全性可以得到保障，植入年齡、聽覺剝奪時(shí)間等因素對(duì)老年語(yǔ)后聾患者術(shù)后聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果的影響有待進(jìn)一步研究，人工耳蝸植入手術(shù)的最佳時(shí)間也尚待確定。

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