李青青 孫愛軍 張娟娟 何鑫燕 肖永濤

功能性構(gòu)音障礙(functional articulation disorders，F(xiàn)AD)是指構(gòu)音器官無明顯形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常，語言發(fā)育已達到4歲水平以上，但存在構(gòu)音錯誤并呈固定狀態(tài)[1]。FAD是兒童最常見的一種構(gòu)音錯誤類型，流行病學(xué)資料顯示，國外3～7歲兒童FAD的患病率為10%，我國有研究顯示學(xué)齡前兒童中FAD的總流行率為7.4%[2]。FAD不僅妨礙患者日常言語交流，還影響其心理及學(xué)習(xí)進度。隨著社會發(fā)展水平和人們健康意識的提高，該病越來越引起患者家長的重視。本研究通過對22例FAD兒童進行言語矯治，旨在為臨床開展此類言語語言障礙治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機抽取2011年2月～2016年6月因主訴口齒不清，前來浙江省兒童早期干預(yù)中心言語矯治門診康復(fù)的兒童22例。通過詢問病史，相關(guān)問卷，行為測聽、ABR聽性腦干反應(yīng)等主客觀聽力測試，韋氏幼兒、學(xué)齡兒童智力量表等智商測試，排除智力、聽力障礙，個別神經(jīng)系統(tǒng)等排除借助三級醫(yī)院；確診為功能性構(gòu)音障礙兒童，男12人，女10人；年齡4歲5個月～7歲7個月，平均5歲4個月。

1.2 研究方法

1.2.1 基本信息采集 自編基本情況調(diào)查表了解患者出生史、疾病史、家族史等基本情況，包括主要撫養(yǎng)人、主要撫養(yǎng)人文化程度等基本情況、家庭語言環(huán)境（語言種類、家庭成員是否存在吐字不清）、日常溝通方式、飲食習(xí)慣（是否存在喜歡軟食、經(jīng)常含飯、進食慢、咀嚼不充分、流涎持續(xù)時間長）等。

1.2.2 口腔運動功能評估 由3位專業(yè)言語矯治師結(jié)合對家長的問詢，參照盧紅云、黃昭鳴著的《口部運動治療學(xué)》中下頜、唇、舌等口部運動功能評估進行評估[3]，如口腔是否敏感（進食粗糙食物時易惡心），下頜、唇、舌等自然放松狀態(tài)及模仿運動狀態(tài)的分級等。評估結(jié)果以主訓(xùn)矯治師為主，若出現(xiàn)結(jié)果分歧再次會診達成統(tǒng)一意見。

1.2.3 語音清晰度評估 由3位專業(yè)言語矯治師采用黃昭鳴等的漢語構(gòu)音能力測驗詞表[4]進行測試，矯治前后分別測試一次，評價患者語音清晰度狀況。評估結(jié)果以主訓(xùn)矯治師為主，若出現(xiàn)結(jié)果分歧再次會診達成統(tǒng)一意見。

1.3 訓(xùn)練方案

1.3.1 訓(xùn)練模式 以一對一的矯治模式為主，康復(fù)中心每周2～3次，每次兩個30分鐘共1小時，4周為一個療程，共計3個療程。根據(jù)評估結(jié)果選擇相應(yīng)的基礎(chǔ)性訓(xùn)練、針對性訓(xùn)練和綜合性訓(xùn)練內(nèi)容。家庭鞏固性康復(fù)訓(xùn)練每天30分鐘，輔以日常生活中的隨機性構(gòu)音器官刺激運動，如早晚刷牙時的刷舌頭、漱口，刺激舌尖、舌根。

1.3.2 訓(xùn)練工具及設(shè)備 口部運動治療工具：如指套、壓舌板、兒童牙刷等，同時準備適合患者的零食；構(gòu)音練習(xí)的材料設(shè)備：如相關(guān)視頻資料、鏡子、構(gòu)音圖卡以及情境對話性玩教具，Dr.Speech-3c啟音博士構(gòu)音訓(xùn)練儀等。

1.3.3 基礎(chǔ)性訓(xùn)練 放松訓(xùn)練，如頸部的放松練習(xí)、聲帶的放松練習(xí)；下頜的刺激、強化、運動，如下頜的上下運動、下頜與唇、舌的分離運動；唇的刺激、強化、運動，如唇的圓展運動；舌的刺激、強化、運動，如舌尖的抵抗運動，舌的上、下、左、右運動。

1.3.4 針對性訓(xùn)練

1.3.4.1 感知學(xué)習(xí) 采用視覺、聽覺相結(jié)合反饋(如看口型、照鏡子、聽錄音、看視頻等)，嘗試認識自己的發(fā)音問題，辨認正確音和錯誤音的區(qū)別，感知正確音的發(fā)音位置、發(fā)音方式等。

1.3.4.2 習(xí)得學(xué)習(xí) 錯誤音的習(xí)得學(xué)習(xí)，通過音素、音節(jié)、單詞、短語、句子到連續(xù)的口語交流，反復(fù)訓(xùn)練[5]。以/g/音的習(xí)得為例：用壓舌板一端抵住患者舌葉，輕輕地往舌根方向推進，這時患者可輕松發(fā)出/g/；也可讓患者處于仰臥位，在言語矯治師的講解示范下，嘗試正確擺放發(fā)/g/時舌的位置，舌根抬起，抵住軟腭，形成阻礙，然后突然打開，有較弱的氣流沖出。/g/音誘導(dǎo)出后，采取“洗牌”等游戲方式，遵循單音節(jié)-多音節(jié)-句子-短文的順序由簡到難地強化構(gòu)音。如單音節(jié)——哥、高、給、弓等；多音節(jié)——高興、哥哥、蛋糕、干什么、開關(guān)盒、釣魚竿、刮刮卡、剛剛好等；句子——哥哥比弟弟高、我喜歡吃蘑菇、姑姑在吃蛋糕等；兒歌繞口令——分果果、狗與猴、窩和鍋、花和瓜等。/g/音與其它音的語音切換練習(xí)。如/g/與/d/的語音切換，d-g：大哥、蛋糕、德國、燈光、代購、電工、訂購、點歌、冬瓜、地瓜等；g-d：高度、軌道、廣東、感動、觀點、高低、關(guān)掉、關(guān)燈、糕點、古董等；d-g-d：蛋糕店、大哥大、訂購單、打個盹、德國隊等。

1.3.5 綜合性訓(xùn)練 綜合性訓(xùn)練采用設(shè)置情境性教學(xué)或利用日常生活中的相關(guān)情境引導(dǎo)主題對話，提高患者自發(fā)性語言中目標音構(gòu)音的清晰度，例如設(shè)計“掛號看病”情境。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行處理，進行配對樣本t檢驗。

2 結(jié)果

19例患者存在口部運動下頜、唇、舌等構(gòu)音器官運動問題，矯治后均得到不同程度改善。

患者語音清晰度如表1所示，22例FAD兒童矯治前最低34.2%，最高85.5%，平均62.4%；矯治后最低73.3%，最高100%，平均92.9%，平均提高了30.5%。經(jīng)配對樣本t檢驗，F(xiàn)AD兒童訓(xùn)練后言語清晰度極顯著高于訓(xùn)練前（P＜0.01）。

表1 患者訓(xùn)練前后語音清晰度

3 討論

3.1 構(gòu)音器官的運動訓(xùn)練是針對性構(gòu)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)

構(gòu)音是通過口唇、舌、下頜、軟腭等諸多肌肉的協(xié)調(diào)運動，包括舌位的變化、舌肌的緊張度等，改變聲道的形狀，而產(chǎn)生語言的過程，這些構(gòu)音器官利用復(fù)雜的協(xié)調(diào)性保證構(gòu)音運動的功能。在構(gòu)音訓(xùn)練中，構(gòu)音器官的運動直接影響發(fā)聲，有學(xué)者研究顯示：FAD患兒均存在不同程度的口部運動功能障礙，提示FAD可能與構(gòu)音運動機能發(fā)育落后等因素相關(guān)[6]。口肌等構(gòu)音器官的訓(xùn)練可以增強功能性構(gòu)音障礙兒童對口腔結(jié)構(gòu)的意識，促進口腔感知觸覺正常化，改善他們發(fā)音說話時口部肌肉結(jié)構(gòu)所需的自主活動的準確性，并增強口部肌肉的獨立活動力，建立連續(xù)發(fā)音活動的肌肉力量和耐力。采用口肌訓(xùn)練對兒童功能性構(gòu)音障礙的改善是行之有效的方法[7]。因此矯治構(gòu)音要以構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)運動為基礎(chǔ)。

當前很多家庭存在喂養(yǎng)過于精細、包辦代替過多等現(xiàn)象，孩子大運動、手眼協(xié)調(diào)、手的精細運動機會減少，導(dǎo)致需要更加精細運動的構(gòu)音器官發(fā)育也受到影響。如經(jīng)常給孩子準備湯飯或細、軟食物，養(yǎng)成進食時經(jīng)?？诤澄?、不愿咀嚼，囫圇吞食、就餐時間長等不良習(xí)慣，造成了口腔運動技能及舌運動協(xié)調(diào)障礙而致構(gòu)音障礙。本研究通過自制基本情況調(diào)查表、評估口腔運動功能了解患者喂養(yǎng)及下頜、唇、舌等構(gòu)音器官運動功能等情況，在針對性構(gòu)音訓(xùn)練前先展開基礎(chǔ)性的放松、構(gòu)音器官刺激、強化、運動訓(xùn)練，確保了針對性構(gòu)音訓(xùn)練開展時音位的可控性。

3.2 根據(jù)兒童的年齡特點設(shè)計適合的構(gòu)音游戲

幼兒具有活潑好動、好模仿、情緒性強、自制力差、認識活動以具體形象為主的特點。游戲能滿足幼兒好動、自制力差的特點。單純的構(gòu)音訓(xùn)練相對比較枯燥，尤其要改變異常構(gòu)音模式，建立正確的構(gòu)音模式過程。有學(xué)者認為，口肌趣味游戲利用游戲的結(jié)合能夠讓患兒對言語訓(xùn)練更加感興趣，更加配合地進行言語訓(xùn)練，起到事半功倍的效果[8]。

本研究的構(gòu)音訓(xùn)練設(shè)計，不僅內(nèi)容由簡到難，層層遞進，而且采用游戲形式，利用情景對話等融入構(gòu)音訓(xùn)練于一日生活中，增強了訓(xùn)練的趣味性和患者的自信心。訓(xùn)練設(shè)計將基礎(chǔ)性訓(xùn)練融入患者日常生活各環(huán)節(jié)。刷牙是患者天天都要進行的生活環(huán)節(jié)，在該環(huán)節(jié)執(zhí)行過程中直接加入口令化的刷舌頭、漱口，直接達到了刺激舌尖、舌根目的。針對性構(gòu)音環(huán)節(jié)，通過“洗牌”、“構(gòu)音設(shè)備”等游戲方式，促使患者在游戲的過程中自然而然地訓(xùn)練了發(fā)音。而綜合性訓(xùn)練采取了情境性教學(xué)或日常生活中的相關(guān)情境練習(xí)，通過引導(dǎo)主題對話，促進了患者自主語言的練習(xí)。

3.3 重視家長指導(dǎo)的作用，確保家庭康復(fù)訓(xùn)練

家庭教育是對孩子健康成長不可缺少的一種教育，有著學(xué)校教育、社會教育不可代替的作用。孩子成長過程中的大部分時間是在家庭中度過的，孩子的全部生活與家庭小集體有密切的聯(lián)系。有研究認為，家庭語言環(huán)境、家庭教育方式、家庭喂養(yǎng)方式、輔食添加時間等是引起學(xué)齡前兒童功能性構(gòu)音障礙的家庭因素[9]。言語康復(fù)也是一個系統(tǒng)工程，家長是重要的康復(fù)管理者和實施者。在家庭中康復(fù)的情景更為自然，康復(fù)形式的針對性也比機構(gòu)強。有些家庭是父母共同參與，有的則是爺爺奶奶、外公外婆一同進行康復(fù)，家庭成員參與康復(fù)的程度和質(zhì)量對于康復(fù)訓(xùn)練的效果具有十分重要的作用。因此，越來越多的學(xué)者重視家庭康復(fù)和家長的指導(dǎo)。例如，蘇暢等人[10]探討了家庭口腔運動訓(xùn)練對功能性構(gòu)音障礙的影響，研究結(jié)果顯示在康復(fù)機構(gòu)指導(dǎo)下以家庭為中心的康復(fù)方式療效顯著。

本研究要求家長每天堅持開展家庭康復(fù)訓(xùn)練，在康復(fù)患者的同時指導(dǎo)家長家庭康復(fù)實踐。家庭鞏固性康復(fù)訓(xùn)練每天至少30分鐘，同時輔以日常生活中的隨機性構(gòu)音器官刺激運動，使得生活中的事物更易于患者理解和接受，生活中出現(xiàn)頻率高的事物練習(xí)的機會也更多，因而保證了家庭康復(fù)訓(xùn)練與機構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)合，使得康復(fù)內(nèi)容得以延伸，康復(fù)效果得到了鞏固。

[1]王慧，鮑毓，徐琳，等.兒童功能性構(gòu)音障礙的臨床分析及言語[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33(11)：835-838.

[2]江茹，趙生全，張鐵松，等.功能性構(gòu)音障礙兒童言語異常及矯治效果研究[J].Journal of Audiology and Speech Pathology，2011.19(3)：260-262.

[3]盧紅云，黃昭鳴.口部運動治療學(xué)[M].上海：華東師范大學(xué)出版社，2010.109-117.

[4]黃昭鳴，杜曉新.言語障礙的評估與矯治[M].上海：華東師范大學(xué)出版社，2006.113-117.

[5]李青青，姜麗萍，張娟娟，等.舌根音構(gòu)音障礙的個案研究[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2014，12(3)：223-224.

[6]李詠雪，張濤，陳少貞.語音矯治結(jié)合口肌訓(xùn)練對功能性構(gòu)音障礙的作用[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015，6(4)：14-16.

[7]翟燕，宋曉萍，翟佳，等.口部肌肉治療在功能性構(gòu)音障礙兒童語言訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)，2014，3(29)：166-166.

[8]夏薇，張愛霞.口肌趣味游戲在言語治療中的應(yīng)用[J]，家庭醫(yī)藥，2016，(7)：296-296.

[9]吳宗文，鐘燕，劉康香，等.學(xué)齡前兒童功能性構(gòu)音障礙的家庭因素分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17(2)：306-307.

[10]蘇暢，徐秀娟，施炳培，等.家庭口腔運動訓(xùn)練對功能性構(gòu)音障礙的影響[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，24(8)：6-6.