趙紅雁，劉林嶓，張 會(huì)，朱旭冉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 河南 鄭州 450052)

血管角皮瘤（angiokeratoma，AK）也稱血管角化瘤，是一種以真皮上部毛細(xì)血管擴(kuò)張和表皮角化過(guò)度為特征的皮膚良性腫瘤[1]。臨床分為5型：①肢端型；②陰囊型；③丘疹型；④限界型；⑤泛發(fā)性系統(tǒng)型[2]。對(duì)于早期的血管角皮瘤的治療，比較認(rèn)可的有可調(diào)脈寬倍頻Nd:YAG 532nm激光[3]、長(zhǎng)脈沖染料595nm激光[4]等。但當(dāng)血管角皮瘤病變面積較大時(shí)，如何進(jìn)行治療以及修復(fù)切除病變后遺留的缺損創(chuàng)面是亟需臨床外科醫(yī)生解決的問(wèn)題。本文回顧性分析筆者科室收治且經(jīng)本院病理科確診的22例血管角皮瘤患者的臨床資料，采用了不同的整形外科治療方法，臨床預(yù)后滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組22例患者，男性6例，女性16例；年齡13～65歲，平均32.5歲；病程6個(gè)月～50年；其中肢端型血管角皮瘤10例，陰囊型血管角皮瘤3例，限界型血管角皮瘤9例；修復(fù)缺損范圍：3.0cm×3.5cm～11.0cm×9.5cm。

2 手術(shù)方法

術(shù)前沿腫物外緣2mm設(shè)計(jì)切口線，根據(jù)切除術(shù)后組織缺損大小、形狀、部位、深度以及周圍皮膚情況和美學(xué)單位以及亞單位原則分別采用原位縫合、皮片移植和局部皮瓣轉(zhuǎn)移等不同的修復(fù)方法。

麻醉成功后，沿切口線將腫物完整切除，創(chuàng)面給予充分止血，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)采用不同的修復(fù)方法。若行皮片移植，取相應(yīng)大小中厚皮片，皮片放置含有抗生素鹽水中備用，含有腎上腺素的濕鹽水紗布按壓供皮區(qū)后，愛(ài)立敷、藻酸鈣加壓包扎；皮片經(jīng)組織剪修剪后移植于創(chuàng)面，絲線間斷縫合，抗生素鹽水沖洗創(chuàng)面后打包包扎固定，負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）治療2例。若行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，在缺損邊緣的一側(cè)形成局部皮瓣，旋轉(zhuǎn)一定角度后至缺損區(qū)覆蓋創(chuàng)面，縫合皮瓣，供瓣區(qū)行拉攏縫合或自體中厚皮片移植修復(fù)。切除組織標(biāo)記后送常規(guī)病理檢查。

3 結(jié)果

3.1 本組22例，16例移植皮片/皮瓣全部存活，供區(qū)愈合良好；6例原位縫合均一期愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，效果滿意。

3.2 典型病例：患者女，47歲，因右足背部黑褐色腫物47年，潰瘍并糜爛2月余入院。曾行藥物、冷凍等多種方法治療，效果不佳。患者否認(rèn)有外傷和凍瘡病史，家族中無(wú)類似疾病患者。?？茩z查：右足背部可見(jiàn)一大小約10.0cm×9.0cm的黑褐色角化性斑塊，表面粗糙不平，角質(zhì)增生，呈疣狀，可見(jiàn)多個(gè)黑色角化性小斑點(diǎn)，壓之不褪色；上方見(jiàn)一大小約1.0cm×2.5cm的性質(zhì)類似腫物；中央有一處大小約1.0cm×1.0cm的竇道，伴有破潰、滲出，周圍有結(jié)痂（圖1）。術(shù)中沿切口線將腫物完整切除，創(chuàng)面給予充分止血，查看缺損創(chuàng)面，用鼓式取皮機(jī)取相應(yīng)大小中厚皮片，皮片經(jīng)組織剪修剪后移植于創(chuàng)面，絲線間斷縫合（圖2），抗生素鹽水沖洗創(chuàng)面后置入VSD，含有腎上腺素的濕鹽水紗布按壓供皮區(qū)后，愛(ài)立敷、藻酸鈣加壓包扎。病理回示：（右足部）表皮角化過(guò)度伴角化不全，上皮腳下延，真皮淺層見(jiàn)部分?jǐn)U張的小血管（圖3）。診斷：血管角皮瘤。術(shù)后皮片成活良好，供皮區(qū)愈合較理想，傷口均為一期愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)（圖4）。

圖1 血管角皮瘤切除術(shù)前

圖2 術(shù)中皮片移植

圖3 切除組織病理檢測(cè)結(jié)果

圖4 術(shù)后6個(gè)月,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)

4 討論

血管角皮瘤的臨床診斷可依據(jù)：①典型的紫紅色或暗紫色丘疹，直徑1～8mm不等，表面粗糙或呈疣狀；②不同分型皮疹形態(tài)不同，可單發(fā)、多發(fā)、成群或線狀分布；③組織病理示表皮角化過(guò)度，棘層肥厚，真皮乳頭層毛細(xì)血管擴(kuò)張，表皮包繞[5]。其中，限界型除皮疹特點(diǎn)外，組織病理還可見(jiàn)乳頭瘤樣增殖[6]。治療方法有冷凍、電干燥、激光、微波或手術(shù)等, 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的美容激光有療效確切、副作用小、患者痛苦小、容易接受等優(yōu)點(diǎn)[7]，但對(duì)于病變數(shù)量少，體積較大者，應(yīng)首選外科治療[2]。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于血管角皮瘤外科治療的報(bào)道較少，對(duì)于手術(shù)切除后的創(chuàng)面，應(yīng)對(duì)其所在部位、大小、深度、重要結(jié)構(gòu)暴露的程度等做全面評(píng)估，修復(fù)時(shí)要優(yōu)先選擇簡(jiǎn)單的手段[8]。對(duì)于位于頭、面、頸、雙手、雙足、會(huì)陰等特殊部位的皮膚良性腫瘤，就功能重建與美容修復(fù)而言，美學(xué)要求高，修復(fù)難度更大[9]。Fatih Do?an等[10]報(bào)道了會(huì)陰部血管角皮瘤切除后用V-Y推進(jìn)皮瓣進(jìn)行重建取得了良好效果，典型病例中缺損創(chuàng)面較大，選擇中厚皮片移植，但是供皮區(qū)遺留的瘢痕問(wèn)題違背了微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)手術(shù)原則及美容修復(fù)原則[11]。最近有文獻(xiàn)報(bào)道采用切除良性腫瘤表面的皮膚，用鼓式取皮機(jī)反鼓加工成所需的中厚皮片修復(fù)腫瘤切除后的創(chuàng)面[9,11]，該方法也不失為一種可供選擇的方法。

局部皮瓣轉(zhuǎn)移可以提供與缺損創(chuàng)面相同質(zhì)量、顏色和類型的皮膚，且不需要第二個(gè)手術(shù)供區(qū)，局部推進(jìn)皮瓣手術(shù)時(shí)間較短、瘢痕較小[12]。對(duì)于產(chǎn)生的貓耳畸形可以暫不處理，術(shù)后引流以及有效的加壓包扎也很重要，可以防止皮瓣下血腫形成和繼發(fā)感染[13]。創(chuàng)面愈合后、瘢痕成熟前，積極采取加壓、硅膠、藥物、放射等預(yù)防措施，是抑制瘢痕發(fā)生的關(guān)鍵一步[14]。

本組典型病例，切除范圍較大，且腫物生長(zhǎng)部位特殊，術(shù)中選用中厚皮片修復(fù)，病變基底滲出較多，組織營(yíng)養(yǎng)差，應(yīng)用VSD充分引流，加速愈合，縮短病程，減輕了患者痛苦，療效滿意[15]。本次研究中徹底切除病變組織，及時(shí)有效地修復(fù)缺損創(chuàng)面，所有患者取得了較好的治療效果。筆者建議對(duì)于血管角皮瘤皮損數(shù)量少、面積較大者，應(yīng)盡早采取外科手術(shù)治療，修復(fù)時(shí)根據(jù)組織缺損區(qū)域外形和功能的恢復(fù)選擇合適的手術(shù)方式。

[1]張建霞,馬剛.血管角皮瘤治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(4):539-540.

[2]王綏,王再興.血管角皮瘤的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,27(9):603-604.

[3]Ibrahim SM.Pulsed dye laser versus long pulsed Nd:YAG laser in the treatment of angiokeratoma of Fordyce: A randomized, comparative,observer-blinded study[J].J Dermatolog Treat,2016,27(3):270-274.

[4]Su Q,Lin T,Wu Q,et al.Eff i cacy of 595nm pulsed dye laser therapy for Mibelli angiokeratoma[J].J Cosmet Laser Ther,2015,17(4): 209-212.

[5]Agrawal SN,Deshmukh YR,Jane SD.Angiokeratoma circumscriptum:dilemma in diagnosis[J].Indian J Pathol Microbiol,2014,57(2):350-351.

[6]Lorgeou A,Chiaverini C,Le Duff F,et al.Successful treatment of angiokeratoma circumscriptum naeviforme with long pulse alexandrite laser[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2017,31(4):e186-e187.

[7]余建新,王曉華,潘慧清,等.58例血管角化瘤臨床及組織病理特點(diǎn)分析[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2017,24(2):105-107.

[8]宋維銘,王佳琦,郭鑫,等.頭面部皮膚惡性腫瘤手術(shù)切除及組織缺損修復(fù)探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2010,19(1):1-4.

[9]劉毅,張鮮英,劉萍,等.皮膚良性腫瘤手術(shù)切除后創(chuàng)面美容修復(fù)的探討[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(5):511-514.

[10]Do?an F,Bucak IH.Rare Giant Angiokeratoma of the Vulva: A Case Report[J].Balkan Med J,2017,34(2):163-164.

[11]劉毅,宋玫,肖斌,等.采用瘤體表面中厚皮片修復(fù)巨大皮膚良性腫瘤切除后創(chuàng)面[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2012,21(4):538-540.

[12]Kim MC,Ko YI,Shim HS.Reconstruction of scalp and forehead defect with local transposition split skin fl ap and remnant full-thickness skin graft[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(10):1436-1438.

[13]吳官鴻,劉林嶓,李晴,等.帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣在修復(fù)頭皮惡性腫瘤切除后創(chuàng)面中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2016,25(7):1-2.

[14]蔡景龍.瘢痕的研究任重道遠(yuǎn)[J].中華整形外科雜志,2013,29(6):401-405.

[15]農(nóng)志寧,韋建勛.負(fù)壓封閉引流術(shù)在創(chuàng)面游離皮片移植術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2017,10(1):94-97.