張 嘯，吳 斌，彭三妹，侯 杰，任明君，楊洪政

（1.黃州區(qū)人民醫(yī)院整形外科 湖北 黃岡 438000；2.三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院整形外科 湖北 宜昌 443001）

隨著社會(huì)的發(fā)展以及生活水平的提高，人們愈發(fā)追求精致協(xié)調(diào)的顏面部輪廓，良好的面部輪廓形態(tài)由骨性支架及覆蓋其上的軟組織構(gòu)成，骨性支架較為穩(wěn)定，而覆蓋其上的軟組織則會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生變化，軟組織容量的缺失、松弛移位可導(dǎo)致顏面部出現(xiàn)凹陷畸形等，一旦出現(xiàn)容易給人以憔悴、愁苦之感，大部分求美者積極要求改善。臨床上嘗試用于改善面部凹陷的材料較多，可分為人工材料和自體材料兩大類，人工材料主要有硅膠假體、膨體聚四氟乙烯（expanded polytetraflu-oroethylene,ePTFE）、高密度多孔聚乙烯(商品名：Medpor)、透明質(zhì)酸等，自體材料主要是自體脂肪[1]。人工材料因存在排異、移位、遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用受到一定限制，而自體材料則越來(lái)越受到重視并逐漸成為熱點(diǎn)，自體脂肪以其來(lái)源安全可靠、無(wú)排異、塑形自然等優(yōu)點(diǎn)贏得了廣大求美者的青睞。自2016年以來(lái)，筆者科室將自體脂肪移植應(yīng)用到額顳部凹陷填充中，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者共120例，均為女性，年齡21～52歲，平均34.5歲，單純額部凹陷20例，單純顳部凹陷25例，額顳部凹陷者75例，脂肪抽吸部位均為大腿內(nèi)側(cè)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前常規(guī)檢查明確有無(wú)手術(shù)禁忌，明確有無(wú)額顳部凹陷填充史或額顳部外傷史，術(shù)前談話，與患者充分溝通了解其術(shù)后意愿，手術(shù)前、后均需拍攝對(duì)比照片；②在光線良好的情況下，仔細(xì)測(cè)量受區(qū)部位凹陷范圍與程度，大致明確所需移植脂肪量，標(biāo)記凹陷范圍；③脂肪抽吸部位選擇大腿根部?jī)?nèi)側(cè)，視所需脂肪量決定取單側(cè)或雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)脂肪，標(biāo)記吸脂區(qū)。

1.2.2 自體脂肪制備：在術(shù)前標(biāo)記好的吸脂部位進(jìn)行腫脹麻醉，2%利多卡因40ml+腎上腺素1mg+5%碳酸氫鈉15ml注入0.9%氯化鈉溶液1 000ml中配制成腫脹液，術(shù)前標(biāo)記好的吸脂部位皮下注入250～300ml，采用10m1注射器手動(dòng)吸脂，回拉針芯形成負(fù)壓，注射器連接直徑l～2mm的脂肪抽吸管于皮下吸脂區(qū)呈扇形反復(fù)抽吸，標(biāo)記區(qū)均勻抽吸避免術(shù)后局部凹凸不平，以深層脂肪為主，獲得自體脂肪混合液100～120ml。將抽吸的脂肪混合液用雙層紗布過(guò)濾并用0.9%生理鹽水反復(fù)靜置、漂洗，排除下方水樣液體，清除其中混和的膠原及血液等雜質(zhì)，去除底層生理鹽水和上層油脂，得到純凈脂肪50～60ml，將制備好的脂肪顆粒用轉(zhuǎn)換接頭轉(zhuǎn)移至1ml注射器內(nèi)留存?zhèn)溆?，整個(gè)過(guò)程中盡量避免移植脂肪暴露在空氣中，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。

1.2.3 脂肪顆粒注射：額部注射進(jìn)針部位選擇在額部發(fā)際線內(nèi)1cm正中及兩側(cè)共3處；顳部選擇兩側(cè)耳前發(fā)際線內(nèi)為進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)用2%利多卡因局部麻醉，脂肪移植區(qū)域行腫脹麻醉，由遠(yuǎn)端至近端均勻注射腫脹液。額部注射層次為皮下及額肌下層，顳部為顳肌淺層，取預(yù)先備好的1ml純化脂肪進(jìn)行注射填充，采取鈍針注射，當(dāng)注射針頭尖端到達(dá)注射部位邊緣時(shí)，開(kāi)始緩慢注射，邊退針邊注射，于多個(gè)平面呈扇形注射，多隧道、交叉式注射[2]，均勻緩慢注射以免聚集成團(tuán)塊，注射時(shí)應(yīng)注意皮膚表面的張力及顏色，以防出現(xiàn)血供障礙及張力過(guò)大而引起脂肪栓塞，考慮會(huì)有脂肪吸收，應(yīng)多注射20%～30%，注射量每側(cè)顳部約8～12ml，額部約15～30ml。

1.2.4 術(shù)后處理：吸脂切口縫合，為防止積血、積液及皮下血腫產(chǎn)生，自體脂肪供區(qū)彈力綁帶加壓包扎3～5d，穿塑形衣1個(gè)月；自體脂肪受區(qū)給予適當(dāng)按摩、塑形，術(shù)畢紅霉素眼膏涂抹切口，無(wú)菌敷料包扎固定；術(shù)后使用抗生素5～7d，預(yù)防感染；囑患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)勿染發(fā)，勿揉壓脂肪移植區(qū)，進(jìn)針點(diǎn)拆線前避免接觸水，術(shù)后5～7d切口拆線。

2 結(jié)果

本組共120例，術(shù)后隨訪6～10個(gè)月，其中110例對(duì)術(shù)后效果滿意，9例自覺(jué)改善不明顯行二次注射，二次注射后效果滿意，其余均為一次注射；1例因術(shù)后染發(fā)出現(xiàn)術(shù)后感染，經(jīng)引流、換藥后愈合，其余均未出現(xiàn)脂肪液化、感染、壞死等并發(fā)癥；術(shù)后半年患者滿意度調(diào)查，滿意者110例（91.67%），基本滿意者9例（7.50%），不滿意者1例（0.83%）。典型病例見(jiàn)圖1～2。

圖1 病例1，女，26歲，額、顳部填充前、后

圖2 病例2，女，32歲，額、顳部填充前、后

3 討論

額顳部凹陷可以出現(xiàn)于各個(gè)年齡層，年輕人群至老年人群均可發(fā)生，其形成原因較多，如生理性面部發(fā)育不良、外傷、老化、軟組織缺失等均可導(dǎo)致。主要表現(xiàn)為皮膚彈性減弱，失去光澤，出現(xiàn)皺紋；皮下軟組織減少致局部凹陷、支持結(jié)構(gòu)松弛下垂、肌肉萎縮，使面部、額顳部失去飽滿圓滑的輪廓。臨床上曾嘗試使用的修復(fù)材料有硅橡膠、膨體聚四氟乙烯、透明質(zhì)酸、自體脂肪等，假體材料因不良反應(yīng)較多限制了其應(yīng)用，患者接受度也不高。目前，自體脂肪是臨床上軟組織凹陷的首選填充材料，已廣泛用于面部、隆乳、隆鼻、隆頦和豐唇等[3-8]，取得了良好效果，但其也存在一定的局限性，值得高度關(guān)注。

自體脂肪移植的應(yīng)用存在一定風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)并發(fā)癥有硬結(jié)、鈣化、感染壞死、吸收等[9-10]，其中大部分并發(fā)癥都可以通過(guò)規(guī)范的術(shù)中操作加以管控，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的資深醫(yī)師進(jìn)行或在資深醫(yī)師的帶領(lǐng)下進(jìn)行脂肪移植，為降低脂肪移植并發(fā)癥：①抽吸脂肪時(shí)應(yīng)控制好抽吸負(fù)壓，不宜過(guò)大，負(fù)壓過(guò)大時(shí)對(duì)脂肪細(xì)胞損傷較大，也會(huì)吸出過(guò)多不必要的纖維成分，建議均采用10ml注射器負(fù)壓吸引；②吸脂時(shí)宜采用直徑l～2mm脂肪抽吸管吸脂，過(guò)細(xì)容易破壞脂肪顆粒的完整性，太粗容易抽出過(guò)多不需要的纖維雜質(zhì)，均對(duì)脂肪移植不利；③采用靜置、洗滌方法[11]，進(jìn)行分離提純，降低機(jī)械高速離心對(duì)脂肪細(xì)胞的損傷及破壞作用；④采用鈍針注射，動(dòng)作宜輕柔，注射時(shí)均采用1ml注射器，呈扇形多隧道、多層次、小劑量注射[12-13]，使顆粒脂肪注射更均勻，注射壓力較小，防止脂肪注入血管引起栓塞；⑤一次注射量不宜超過(guò)30ml，注射過(guò)多，可增加脂肪吸收及壞死的可能，易形成結(jié)節(jié)，且容易因重力作用致脂肪移位、腫脹，難以消退[14]；⑥術(shù)后應(yīng)對(duì)脂肪受區(qū)適當(dāng)按摩、塑形，防止移植脂肪局部形成硬結(jié)或纖維結(jié)節(jié)，也可促進(jìn)脂肪均勻分布，減輕水腫；⑦防止感染，脂肪移植的最大風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后感染，術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作是關(guān)鍵，其次術(shù)后也要使用足夠時(shí)間的抗生素預(yù)防感染(一般為5～7d)，如果出現(xiàn)感染則易出現(xiàn)液化壞死，應(yīng)積極給予抗生素治療，出現(xiàn)深度膿腫積液時(shí)，需要及時(shí)切開(kāi)沖洗引流、定期換藥直至愈合；⑧部分患者術(shù)后可能存在受區(qū)脂肪吸收較多，可行二次或多次填充；⑨供脂區(qū)應(yīng)首選大腿根部?jī)?nèi)側(cè)，此處脂肪顆粒相對(duì)細(xì)小容易存活，脂肪顆粒質(zhì)量較高[15]；⑩脂肪純化時(shí)應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，以免影響脂肪細(xì)胞活性，減少污染機(jī)率。

面部是脂肪移植應(yīng)用較多的部位，脂肪移植行面部填充除了脂肪移植的常見(jiàn)并發(fā)癥以外，還存在一些面部特有的問(wèn)題值得進(jìn)一步研究，本研究著重關(guān)注額顳部脂肪移植存在的相關(guān)問(wèn)題。顳區(qū)充填選擇顳肌淺層，額區(qū)行皮下及額肌下注射。額部脂肪移植的主要并發(fā)癥有感染、血腫、脂肪栓塞、吸收、移位、填充過(guò)量或不足等，顳部除以上所述外還存在雙側(cè)不對(duì)稱的風(fēng)險(xiǎn)，要求手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估脂肪移植量。本組1例患者因術(shù)后1周內(nèi)染發(fā)引起術(shù)后感染，雖經(jīng)切口引流、換藥后恢復(fù)，但恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月之久，給患者帶來(lái)了巨大痛苦，可見(jiàn)脂肪移植感染后果非常嚴(yán)重，將會(huì)直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范的無(wú)菌操作是降低術(shù)后感染發(fā)生的關(guān)鍵；另一較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是脂肪栓塞，Coronado-Malagón等[16]認(rèn)為，脂肪栓塞主要表現(xiàn)為缺氧、神經(jīng)功能損害、出現(xiàn)淤血斑。注射時(shí)發(fā)生脂肪栓塞的主要原因是脂肪移植時(shí)局部組織壓力過(guò)大及局部血管裂隙，脂肪顆粒進(jìn)入外周血管，并經(jīng)血管交通支逆行進(jìn)入眼動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部壞死、失明、癱瘓等，若搶救不及時(shí)甚至可能導(dǎo)致患者死亡。

充分熟悉注射區(qū)域血管走行及其解剖結(jié)構(gòu)是避免脂肪栓塞的關(guān)鍵，額顳部血管豐富，交通支密布，發(fā)生脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。前額區(qū)域發(fā)生脂肪栓塞的血管最可能的是滑車上和眶上動(dòng)脈[17]（兩者均屬于眼動(dòng)脈分支），填充脂肪在足夠的壓力下誤入這2支動(dòng)脈，就能逆流而動(dòng)，導(dǎo)致眼部并發(fā)癥。為避免栓塞，建議額部注射層次為皮下及額肌下層，行鈍針退行注射，壓力不宜過(guò)大，緩慢注射，邊注射邊密切注意觀察。顳部發(fā)生并發(fā)癥的血管最可能的是顳淺動(dòng)脈，為避免栓塞，顳部注射層面建議在顳肌淺層以避開(kāi)顳淺動(dòng)脈。

如若判斷出現(xiàn)脂肪栓塞或可疑脂肪栓塞，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系?？漆t(yī)院進(jìn)行救治，由于目前尚沒(méi)有能夠針對(duì)性解除脂肪栓塞的藥物，故應(yīng)對(duì)脂肪栓塞所采取的措施主要是對(duì)癥處理和支持治療，防止情況進(jìn)一步惡化，維持生命體征平穩(wěn)，保護(hù)重要器官功能。脂肪栓塞主要有以下主要表現(xiàn)[18]：①檢測(cè)指標(biāo)：持續(xù)吸氧，血氧飽和度仍低于95%；②臨床癥狀：呼吸困難；③體檢指標(biāo)：肺部有濕啰音出現(xiàn)；④檢驗(yàn)指標(biāo)：血D-二聚體大于0.3mg/L；⑤影像學(xué)指標(biāo)：胸片出現(xiàn)“暴風(fēng)雪樣改變”；⑥血液和尿液中檢測(cè)到脂滴。脂肪栓塞進(jìn)行醫(yī)療救治時(shí)可考慮采取的措施有[19-20]：①監(jiān)護(hù)生命體征，密切觀察，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢；②降低眼壓（包括眼部按摩，前房穿刺，靜推甘露醇以及使用乙酰唑胺）；③低分子右旋糖酐疏通微循環(huán)，酌情應(yīng)用氫化可的松，口服皮質(zhì)類固醇；④輔助應(yīng)用保護(hù)心腦肺等臟器藥物；⑤密切關(guān)注患者的神經(jīng)體征，必要時(shí)行顱腦影像學(xué)檢查。

總之，采用自體脂肪移植改善額顳部凹陷符合面部軟組織的生理特性，注射脂肪顆粒創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果立竿見(jiàn)影，是改善面部輪廓的安全、有效方法，患者可接受度高，術(shù)后效果飽滿自然，遠(yuǎn)期療效較為穩(wěn)定，但也應(yīng)注意操作技巧，嚴(yán)格規(guī)范術(shù)中操作，以期取得令患者滿意的術(shù)后療效。隨著對(duì)脂肪移植研究的持續(xù)深入，相信自體脂肪移植將會(huì)有更加光明燦爛的前景。

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