戴振火 周杰欽 唐淑慧

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院放射科，福建 漳州 363000)

金黃色葡萄球菌性脊柱炎CT及MRI表現(xiàn)*

戴振火 周杰欽 唐淑慧

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院放射科，福建 漳州 363000)

目的 總結(jié)金黃色葡萄球菌性脊柱炎的影像學(xué)表現(xiàn)并探討其診斷價(jià)值。方法 回顧性分析37例經(jīng)手術(shù)或穿刺證實(shí)的金黃色葡萄球菌性脊柱炎的影像學(xué)資料，分別觀察椎體及附件、椎間盤(pán)、椎旁軟組織改變，分析病變的影像學(xué)特征。結(jié)果 37例患者中，椎體骨質(zhì)異常CT顯示31例，MR顯示37例；椎間盤(pán)受累CT顯示18例，MR顯示29例；椎旁軟組織受累CT顯示16例，MR顯示25例。結(jié)論 金黃色葡萄球菌性脊柱炎的CT和MR表現(xiàn)具有特征性，對(duì)本病的診斷與鑒別診斷有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

脊柱炎；金黃色葡萄球菌；CT；MR

在非特異性細(xì)菌所致的脊柱感染性病變中，最為常見(jiàn)的是金黃色葡萄球菌性脊柱炎，其臨床表現(xiàn)與結(jié)核性脊柱炎相似，但藥物治療方案卻有根本的差別。如果能早期診斷、早期治療，可有效阻止病程發(fā)展，提高臨床療效和改善預(yù)后。影像學(xué)檢查尤其是MR檢查具有較高的敏感性，對(duì)本病的早期診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值?，F(xiàn)分析我院2012年1月—2017年6月經(jīng)手術(shù)病理或臨床證實(shí)的37例金黃色葡萄球菌性脊柱炎患者的CT及MR表現(xiàn)，總結(jié)其影像學(xué)特征，以期提高早期診斷與鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2012年1月—2017年6月行CT及MR檢查并經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的金黃色葡萄球菌性脊柱炎患者37例，其中男性22例，女性15例；年齡22～73歲，平均年齡(48.3±3.6)歲。臨床表現(xiàn)為患處疼痛、活動(dòng)受限，病史13天～10個(gè)月,平均發(fā)病時(shí)間2.5個(gè)月。

1.2檢查方法 CT掃描采用GE Lightspeed16排螺旋CT機(jī)，患者取頭先進(jìn)仰臥位進(jìn)行螺旋式掃描，掃描范圍包括病變節(jié)段及上下各一節(jié)正常椎體，掃描參數(shù)為250 mA、120 kV、5 mm層厚；掃描完成后將圖像拆薄為0.625 mm并傳送至GE AW4.3工作站，應(yīng)用后處理軟件進(jìn)行多平面重組與3D重建。MRI使用PHILIPS Achieva 1.5T雙梯度磁共振掃描儀，8通道脊柱相控陣線圈，以頭先進(jìn)仰臥位行相應(yīng)節(jié)段脊柱掃描，常規(guī)包括矢狀位、軸位、冠狀位及脂肪抑制成像，軸位掃描范圍包含病變節(jié)段及上下位各一節(jié)正常椎體。掃描參數(shù)：矢狀位 TSE-T1WI (TR350 ms，TE15 ms)；矢狀位TSE-T2WI(TR3000 ms，TE120 ms)；軸位TSE-T2WI ( TR3000 ms，TE120 ms)；矢狀位脂肪抑制序列T2WI(TR3000 ms，TE80 ms)；掃描層厚3.5 mm，間距1 mm，矢狀位、冠狀位FOV為360 mm×220 mm、矩陣320×256，軸位FOV為220 mm×220 mm、矩陣320×256；平掃后行對(duì)比增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑使用釓鋇葡胺，劑量0.1 mmol/kg，以2.5 ml/s經(jīng)肘靜脈注射，注完藥后以同樣速度繼續(xù)推注20 ml生理鹽水，推注完立即行脂肪抑制SE-T1WI序列矢狀位、軸位及冠狀位掃描。

1.3觀察指標(biāo) ①椎體及附件：椎體信號(hào)、高度,椎體內(nèi)是否有膿腫,終板破壞情況，附件是否受累；②椎間盤(pán)改變：包括信號(hào)變化,是否有膿腫形成；③椎旁軟組織受累情況：有無(wú)椎旁膿腫形成,以及膿腫大小形態(tài)、壁厚薄和光滑與否；④椎管受累情況：有無(wú)椎管內(nèi)膿腫、肉芽腫形成及其強(qiáng)化方式；⑤相鄰椎體間病變的蔓延方式。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示。

2 結(jié) 果

本組37例患者的發(fā)病部位：頸椎2例(5.41%)，胸椎7例(18.92%)，胸腰段交界5例(13.51%)，腰椎22例(59.46%)，腰骶部1例(2.70%)。

本組37例患者，均出現(xiàn)局灶性或椎體不同范圍的溶骨性骨質(zhì)破壞，CT顯示31例，表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕樣密度減低灶，邊緣不規(guī)則，無(wú)明顯硬化邊，其中13例病灶內(nèi)可見(jiàn)死骨形成；MRI顯示37例，椎體由于骨髓水腫和骨質(zhì)破壞，在T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)或等低混雜信號(hào)，在T2WI上呈不均勻高信號(hào)，伴椎體終板及終板下信號(hào)異常；CT/MR增強(qiáng)可見(jiàn)終板條狀或局灶性強(qiáng)化、椎體不均勻強(qiáng)化。椎間盤(pán)受累CT顯示18例，表現(xiàn)為密度不均勻減低；MRI顯示29例，表現(xiàn)為椎間盤(pán)內(nèi)小囊樣或不規(guī)則斑片狀T2WI高信號(hào)。椎旁軟組織受累CT顯示16例，MRI顯示25例，病灶邊界模糊，CT呈不均勻密度減低，MR表現(xiàn)為不規(guī)則片狀信號(hào)異常，其中4例MR發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)梭形異常信號(hào)灶，增強(qiáng)掃描有13例出現(xiàn)椎旁軟組織內(nèi)膿腫強(qiáng)化。詳見(jiàn)圖A～H，表1。

圖A-C MRI顯示T11/12椎間盤(pán)見(jiàn)團(tuán)斑片狀T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)影，相對(duì)應(yīng)椎體終板破壞，邊緣毛糙，異常信號(hào)彌漫累及整個(gè)椎體，STIR序列呈不均勻高信號(hào)。圖D-F 增強(qiáng)掃描見(jiàn)椎體終板明顯強(qiáng)化，受累椎體彌漫性中度強(qiáng)化，椎間盤(pán)膿腫呈環(huán)狀周邊強(qiáng)化；T11-12水平椎旁軟組織腫脹、強(qiáng)化，后縱韌帶下外見(jiàn)梭形強(qiáng)化影內(nèi)夾雜小囊樣膿腫灶，相應(yīng)平面硬膜囊及脊髓受壓。圖G-H CT軸位及矢狀位重建見(jiàn)病變椎體終板蟲(chóng)蝕樣破壞，椎間盤(pán)密度不均勻減低。

表1 CT和MRI檢查對(duì)金黃色葡萄球菌性脊柱炎的病變檢出情況[n(%)]

3 討 論

金黃色葡萄球菌是化膿性脊柱炎最常見(jiàn)的致病菌，多發(fā)生于成人，主要是血行感染，少數(shù)為外傷、椎間盤(pán)手術(shù)、腰椎穿刺術(shù)或針灸所致的感染。本病起病較急，癥狀明顯，常有惡寒高熱，腰背部疼痛伴棘突叩擊痛。金黃色葡萄球菌性脊柱炎以腰椎多見(jiàn)，本組發(fā)生于腰椎22例(占59.46%)，與趙曉丹[1]的研究結(jié)果相一致。金黃色葡萄球菌性脊柱炎進(jìn)展較快，早期就容易彌漫整個(gè)椎體，病變1周后即可有MRI信號(hào)改變，因此脊柱炎癥確立診斷愈早，治療愈早，患者預(yù)后愈好[2]。CT檢查在病變?cè)缙谳^難發(fā)現(xiàn)椎體密度的改變、椎體終板的侵蝕破壞和椎間盤(pán)改變；隨著病變的進(jìn)展，CT軸位結(jié)合多平面重建可顯示椎體破壞的程度、椎間隙改變、椎管內(nèi)的受侵情況、椎旁軟組織腫脹和膿腫等。MRI對(duì)骨骼及周?chē)浗M織有很好分辨率，可于組織出現(xiàn)充血、水腫、滲出、壞死等炎癥反應(yīng)早期即出現(xiàn)異常信號(hào)，是脊柱感染性疾病早期診斷的首選檢查方法[3]。此外，MRI可多參數(shù)多平面成像，對(duì)病變的累及范圍、是否多椎體受累，膿腫的部位、大小、形態(tài)，椎管內(nèi)侵犯和椎間盤(pán)改變等的顯示優(yōu)于CT。椎體受累MR通常表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)改變(圖A～C)，金黃色葡萄球菌性脊柱炎椎旁病變范圍一般不超過(guò)病變椎體高度，可伴有椎旁膿腫，表現(xiàn)為周邊環(huán)形強(qiáng)化(圖D～F)，相鄰椎體間的病灶擴(kuò)展是通過(guò)直接侵襲椎間盤(pán)而導(dǎo)致的相互蔓延。

金黃色葡萄球菌性脊柱炎椎體異常信號(hào)常彌漫整個(gè)椎體(圖A～E)(本組出現(xiàn)32例，占86.49%)，是由于金黃色葡萄球菌引起的急性炎癥,多起源于終板前外側(cè)椎體，進(jìn)而炎性水腫迅速波及整個(gè)椎體[4]。早期病變雖較為彌漫，存在骨質(zhì)破壞缺損，但相對(duì)結(jié)核性脊柱炎而言，本病較少發(fā)生脊柱后凸畸形。金黃色葡萄球菌性脊柱炎早期易累及椎間盤(pán)(圖D～E)(本組出現(xiàn)29例，占78.38%)，這較劉濤[5]化膿性脊柱炎早期出現(xiàn)椎間盤(pán)異常信號(hào)比率為91%略低。此結(jié)果出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)為金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致急性非特異性炎癥反應(yīng)，在炎癥反應(yīng)過(guò)程中，大量嗜中性粒細(xì)胞分泌蛋白水解酶，進(jìn)而直接溶解破壞椎間盤(pán)[6]。脊柱結(jié)核椎間盤(pán)異常信號(hào)比率明顯低于金黃色葡萄球菌性脊柱炎，是由于結(jié)核分支桿菌缺乏蛋白水解酶，無(wú)法有效分解椎間盤(pán)組織，因此脊柱結(jié)核早期椎間盤(pán)組織保留相對(duì)完整[7]。脊柱結(jié)核后期出現(xiàn)椎間盤(pán)異常信號(hào)，是由于結(jié)核分枝桿菌首先破壞椎體終板，再通過(guò)破壞通道進(jìn)一步入侵椎間盤(pán)所致，受累椎間盤(pán)信號(hào)欠均勻，椎間盤(pán)內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀或囊狀T2WI高信號(hào)膿腫形成，但病變椎間盤(pán)高度正常，此為脊柱結(jié)核早期椎間盤(pán)特征性變化[8]。金黃色葡萄球菌性脊柱炎常早期即出現(xiàn)椎旁軟組織信號(hào)異常，易發(fā)生椎旁膿腫，可出現(xiàn)多個(gè)小膿腫灶(圖D～E)，此種表現(xiàn)出現(xiàn)原因是在嗜中性粒細(xì)胞蛋白水解酶作用下炎癥更易擴(kuò)散[6]。本組37例金黃色葡萄球菌性脊柱炎患者中出現(xiàn)椎旁膿腫25例(占67.57%)，膿腫壁厚且不規(guī)則，與Jung等[9]研究所得化膿性脊柱炎膿腫壁厚而不規(guī)則比率為70%基本一致。而文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)核性脊柱炎常有廣泛的椎旁軟組織受累及腰大肌膿腫形成[10]，且結(jié)核性膿腫邊緣多光滑銳利，膿腫壁薄，與周?chē)M織分界清楚。值得強(qiáng)調(diào)的是，為了觀察椎旁軟組織邊界與膿腫壁，增強(qiáng)掃描非常重要[6]，尤其是MR脂肪抑制T1WI增強(qiáng)軸位掃描。由于炎癥的蔓延方式不同，金黃色葡萄球菌性脊柱炎多椎體受累常經(jīng)椎間盤(pán)向上下蔓延至相鄰椎體終板、終板下骨質(zhì)。結(jié)核性脊柱炎多椎體受累時(shí)常經(jīng)韌帶下或椎旁軟組織擴(kuò)展而不是經(jīng)椎間盤(pán)。

綜上所述，金黃色葡萄球菌性脊柱炎早期骨質(zhì)破壞較為不易形成死骨；脊柱結(jié)核死骨出現(xiàn)總體率較高，早期即可出現(xiàn)死骨但常無(wú)明顯新生骨組織修復(fù)。金黃色葡萄球菌性脊柱炎常較易形成局限性椎旁膿腫或肉芽腫，均不超過(guò)椎體病變范圍[11]，椎旁軟組織腫脹邊緣常不規(guī)則，境界不清；增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為實(shí)性軟組織肉芽腫強(qiáng)化或呈多個(gè)小膿腫強(qiáng)化，腫膿壁較厚，邊緣模糊；結(jié)核性脊柱炎椎旁軟組織受累邊緣常較清楚規(guī)則，膿腫壁常薄而光滑；因此對(duì)于較大椎旁膿腫，應(yīng)仔細(xì)觀察軟組織反應(yīng)邊界，膿腫壁厚薄及外壁是否光滑[6]，有助于與結(jié)核性脊柱炎鑒別。此外，金黃色葡萄球菌性脊柱炎累及的椎體數(shù)目一般較少，且常無(wú)脊柱成角畸形，CT及MRI顯示一般無(wú)椎體破壞塌陷，但附件受累機(jī)會(huì)增加，椎體邊緣及中部均可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，椎旁軟組織受累范圍小，邊緣模糊，受累軟組織強(qiáng)化較均勻或呈斑片狀強(qiáng)化[12]；而結(jié)核性脊柱炎椎體多節(jié)段受累發(fā)生率較高，且較其它感染性脊柱炎更易造成椎體塌陷畸形，膿腫范圍常較廣泛，較易形成椎旁蔓延性膿腫及硬膜外膿腫蔓延。金黃色葡萄球菌性脊柱炎的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，有助于和結(jié)核性脊柱炎的鑒別診斷，為臨床早期診斷并進(jìn)行針對(duì)性治療提供幫助。

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戴振火，男，本科，主治醫(yī)師，從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。

R445.2

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1004-7115(2018)01-0079-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2018.01.029

2017-11-08)