汪勝　左才紅

[摘 要] 目的：比較鎖定加壓鋼板與解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效。方法：2014年2月至2016年2月90例脛骨Pilon骨折患者進行前瞻性對照分析。使用隨機數(shù)表法將患者分為鎖定加壓鋼板組與解剖鋼板組各45例，分別行鎖定加壓鋼板、解剖鋼板內(nèi)固定治療，比較兩組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：鎖定加壓鋼板組手術(shù)時間大于解剖鋼板組，其住院時間、恢復(fù)工作時間、骨折愈合時間均小于解剖鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。鎖定加壓鋼板組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，低于解剖鋼版組的37.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。鎖定加壓鋼板組骨折愈合后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.11%，高于解剖鋼板組的77.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折能夠取得較解剖鋼板更為優(yōu)異的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，其確切的療效與安全性值得肯定。

[關(guān)鍵詞] 鎖定加壓鋼板；解剖鋼板；內(nèi)固定；脛骨Pilon骨折；Mazur評分

中圖分類號：R683.42 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-112-03

DOI：10.11876/mimt201705046

脛骨Pilon骨折屬脛骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性損傷及永久性關(guān)節(jié)面不平整，患者預(yù)后較差[1]。與此同時，脛骨Pilon骨折往往伴有內(nèi)踝骨折、踝關(guān)節(jié)和脛骨遠端干骺端骨折、脛骨前緣骨折等，需在保證骨折解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，兼顧踝關(guān)節(jié)周圍軟組織，治療較為困難[2]。近年來，解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)式已逐漸替代開放解剖復(fù)位術(shù)式，廣泛應(yīng)用于脛骨Pilon骨折，其固定效果值得肯定，但也存在創(chuàng)傷明顯、血運破壞嚴重等弊端[3]。

我院于2014年2月至2016年2月，將鎖定加壓鋼板用于45例脛骨Pilon骨折的治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

獲取醫(yī)學(xué)倫理批件進行前瞻性對照分析，入選90例患者均為新鮮、單側(cè)骨折，入組前未接受特殊處理，年齡18～65歲，排除合并糖尿病、心腦血管疾病、精神障礙及其他影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的合并損傷者[4]。由研究者詳細介紹研究方案、實施流程、獲益及風(fēng)險并征得患者自愿知情同意，隨機將其分為鎖定加壓鋼板組、解剖鋼板組各45例。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、骨折類型、AO-ASIF分型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法及療效評價

兩組患者入院后均接受跟骨制動、脫水消腫等保守治療，待踝關(guān)節(jié)腫脹減輕且未見水泡、褶皺后，按照患者組別行手術(shù)治療。鎖定加壓鋼板組于脛骨遠端前外側(cè)作一直切口，切口長度約為5 cm，在盡量不剝離骨膜的前提下，將鎖定加壓鋼板緊貼骨膜逆行插入脛骨遠端外側(cè)骨膜與深筋膜之間，置入骨膜與肌肉間的脛骨外側(cè)，需保證鋼板跨過骨折線，向鋼板近端、遠端分別置入3～4枚螺釘，使骨折部位形成橋接[5]，透視下復(fù)位滿意后，留置引流管，關(guān)閉切口。解剖鋼板組于脛骨遠端前外側(cè)作一彎向內(nèi)踝的弧形切口，切口長度12～16 cm，將脛前組織切開，暴露骨折斷端，在盡量不剝離骨膜的前提下，將解剖鋼板塑型帖附于脛骨下段，依次螺釘固定牢固，留置引流管，關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后處理相同[6]。

于骨折愈合后采用Mazur評分評價踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：優(yōu)：Mazur評分>92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動不受限；良：Mazur評分87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動度可達正常者的75%；可：Mazur評分65～86分，活動時疼痛，需服用止痛藥物，活動度為正常者的50%，步態(tài)正常；差：Mazur評分<65分，行走或靜息痛，踝關(guān)節(jié)腫脹，活動度不足正常者的50%，跛行；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

鎖定加壓鋼板組手術(shù)時間為（97.36±10.85）min，大于解剖鋼板組的（73.25±11.37）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），鎖定加壓鋼板組、解剖鋼板組術(shù)中出血量分別為（137.26±35.81）mL、（148.36±31.69）mL，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

鎖定加壓鋼板組住院時間、恢復(fù)工作時間、骨折愈合時間均小于解剖鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。解剖鋼板組術(shù)后發(fā)生切口皮膚壞死7例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7例、骨不連1例、踝關(guān)節(jié)僵硬2例；鎖定加壓鋼板組術(shù)后切口皮膚壞死4例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，低于解剖鋼版組的37.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

鎖定加壓鋼板組骨折愈合后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.11%，高于解剖鋼板組的77.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

Pilon骨折約占所有下肢骨折的1%，占脛骨骨折的10%，其中約有1/4為開放性骨折，且常合并腓骨下段骨折及嚴重軟組織損傷、腫脹[8]。開放復(fù)位是既往臨床治療脛骨Pilon的首選方案，但該術(shù)式術(shù)中需實施廣泛軟組織剝離，且對骨折端血運可造成嚴重影響，患者術(shù)后骨折延遲愈合、鋼板外露等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險極高，因此，自解剖型鋼板問世以來，開放復(fù)位術(shù)式已逐漸被取代[9]。

然而，在多年臨床實踐中，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，雖然解剖鋼板能夠在一定程度上解決開放復(fù)位創(chuàng)傷過大的問題，但其固定機制主要借助骨和接骨板間的摩擦力，對局部血運的影響也會導(dǎo)致皮膚壞死、骨外露、術(shù)后感染等并發(fā)癥，在安全性方面存在局限性[10-12]。因此，雖然解剖鋼板在促進骨折愈合后踝關(guān)節(jié)功能改善方面具有一定價值，但仍存在較大的改善空間。

作為一種新型內(nèi)固定材料，鎖定加壓鋼板技術(shù)的完善，為脛骨Pilon骨折的治療帶來了新的選擇，在脛骨Pilon骨折的治療中，鎖定加壓鋼板具有如下優(yōu)勢：1）具有更為可靠的干骺端骨折固定能力，能夠有效降低后期復(fù)位丟失風(fēng)險[13]；2）鋼板形態(tài)與骨骼相似性高，且鎖定釘與鋼板結(jié)合緊密、釘帽高度與鋼板平面基本一致，從而有效減少鎖定加壓鋼板置入后帶來的周圍軟組織激惹[14]；3）逆行插入固定骨干近端，能夠進一步降低手術(shù)創(chuàng)傷、保護局部組織血供，降低術(shù)后皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率[15]；4）鎖定加壓鋼板的生物力學(xué)特點為非接觸橋接、相對穩(wěn)定固定，故無論是開放性骨折、閉合性骨折還是AO-ASIF分型A型、B型、C型骨折，均可獲得良好的固定效果[16]。得益于上述優(yōu)勢，本研究鎖定加壓鋼板組患者骨折愈合后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達到91.11%，住院時間、恢復(fù)工作時間、骨折愈合時間均小于解剖鋼板組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為15.56%，說明鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折能夠在進一步提高手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上，達到更為理想的治療效果。

需要注意的是，鎖定加壓鋼板在脛骨Pilon骨折的治療中也存在一定不足，如本研究鎖定加壓鋼板組手術(shù)時間大于解剖鋼板組，與鋼板近端逆行插入操作難度偏高有關(guān)，若插入后與骨干不平行則可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，故為保證鋼板近端理想的放置位置，術(shù)者往往在這一環(huán)節(jié)耗費了較多時間[17]。此外，由于螺釘植入前鎖定鋼板無法發(fā)揮骨折線加壓作用，可能造成關(guān)節(jié)面不愈合風(fēng)險上升[18]，這也可能是此次研究鎖定加壓鋼板組術(shù)后7例患者發(fā)生并發(fā)癥的重要原因。因此，在今后的臨床實踐中，應(yīng)進一步優(yōu)化手術(shù)流程、強調(diào)骨折線及時加壓的必要性，從而規(guī)避鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折存在的弊端，使該術(shù)式的療效與安全性繼續(xù)提高。

參 考 文 獻

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