洪蕊 周梅娟 郭偉 宋智琦

116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科

肉芽腫性乳腺炎合并結(jié)節(jié)性紅斑二例

洪蕊 周梅娟 郭偉 宋智琦

116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科

例1女，33歲。以右乳房腫塊疼痛40 d、雙小腿皮疹疼痛5 d入院?；颊?0 d前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右乳房雞蛋大腫塊，疼痛，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，遂于診所靜脈滴注阿奇霉素和甲硝唑10 d，未見明顯好轉(zhuǎn)，后予靜脈滴注帕珠沙星，口服大黃蟄蟲丸，治療10 d，乳房腫痛無緩解。5 d前左小腿脛側(cè)發(fā)生3個黃豆大小紅色結(jié)節(jié)，觸痛，未予處理，皮疹漸增多，累及雙小腿，伴有發(fā)熱，體溫波動在37～38℃，無寒戰(zhàn)，雙踝關(guān)節(jié)疼痛?；颊呒韧w健，無外傷史，否認(rèn)基礎(chǔ)疾病及家族遺傳病史。

體檢：一般情況可，心肺腹部無異常。皮膚科檢查：右乳房外上可觸及一雞蛋大質(zhì)硬腫塊，觸痛，活動度欠佳；皮膚無紅腫、破潰、流膿，無橘皮樣改變；乳頭內(nèi)凹，無溢液；右腋窩捫及蠶豆大腫大淋巴結(jié)。雙小腿以伸側(cè)為主見甲蓋至錢幣大紅斑、結(jié)節(jié)，部分融合成片，觸痛，皮溫略高，無壞死及破潰等（圖1A）。

實驗室檢查：白細(xì)胞13.71×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.789，C反應(yīng)蛋白75.7 mg/L，紅細(xì)胞沉降率41 mm/1 h，余未見異常；尿常規(guī)、肝腎功能、結(jié)核菌感染T細(xì)胞干擾素釋放實驗（T?SPOT.TB）、梅毒螺旋體血球凝集試驗以及抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子等檢查均未見異常。心電圖正常，腹部超聲未見異常。胸部CT示：①右側(cè)乳腺內(nèi)見一橢圓形腫物影，邊緣不規(guī)整，密度不均，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，建議進(jìn)一步詳查；②右肺下葉小結(jié)節(jié)，考慮肺內(nèi)淋巴結(jié)。乳腺B超示：①右側(cè)乳腺實性包塊；②雙側(cè)乳腺增生。右乳房腫塊行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示，乳腺小葉內(nèi)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤（圖1B）。左下肢皮損病理檢查示：脂肪小葉間隔內(nèi)水腫，可見淋巴細(xì)胞浸潤（圖1C）。

結(jié)合本例患者的臨床特征、實驗室檢查、組織病理檢查結(jié)果，診斷：①結(jié)節(jié)性紅斑（EN）；②肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）。

治療：口服雷公藤20 mg每日2次，沙利度胺50 mg每日2次，白芍總苷600 mg每日3次，秋水仙堿0.5 mg每日2次）。2周后病情好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛，右乳房腫塊未見明顯變化。

例2女，37歲，以左乳房腫塊疼痛14 d、四肢皮疹疼痛4 d入院?；颊?個月前左臂及胸肩部輕微擠壓傷，無紅腫破潰；14 d前發(fā)現(xiàn)左乳房出現(xiàn)腫塊伴疼痛，無發(fā)熱，自行服用頭孢克洛數(shù)日未見明顯好轉(zhuǎn)。4 d前左上肢出現(xiàn)甲蓋大紅斑、結(jié)節(jié)，觸痛，未予處理，皮疹漸增多，累及四肢，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴雙腕、肘、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛。患者既往體健，否認(rèn)基礎(chǔ)疾病及家族遺傳病史。

體檢：一般情況可，心肺腹部無異常。皮膚科檢查：左乳房內(nèi)上方可觸及雞蛋大小質(zhì)硬腫塊，觸痛，活動欠佳，皮膚無紅腫、破潰、流膿，乳頭無內(nèi)凹、流液，左腋窩捫及蠶豆大腫大淋巴結(jié)。四肢散在分布甲蓋至錢幣大紅斑、結(jié)節(jié)，部分融合成片，觸痛，皮溫略高，無壞死及破潰（圖2A）。

實驗室檢查：白細(xì)胞9.96×109/L，中性粒細(xì)胞7.50×109/L，余未見異常；C反應(yīng)蛋白86 mg/L，紅細(xì)胞沉降率45 mm/1 h，IgM 2 630 mg/L（參考值400～ 2 300 mg/L）；尿常規(guī)、肝腎功能、T?SPOT.TB、梅毒螺旋體血球凝集試驗以及抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子等均未見異常。心電圖正常，腹部超聲未見異常。胸部CT示左肺下葉粟粒灶。乳腺B超示：①左側(cè)乳腺實性腫物（考慮炎性）；②雙側(cè)乳腺增生。左乳房腫塊行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示，乳腺小葉內(nèi)大量中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞浸潤（圖2B）；右前臂皮損病理檢查示：脂肪小葉間隔內(nèi)水腫，血管周圍見中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤（圖2C）。

結(jié)合臨床特征、實驗室檢查、組織病理檢查結(jié)果，診斷：①EN；②GM。

治療：甲潑尼龍40 mg靜脈注射每日1次，口服沙利度胺50 mg每日2次，口服白芍總苷600 mg每日3次。10 d后好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛，左乳房腫塊略縮小。

討論EN是臨床常見的血管炎癥性疾病，好發(fā)于青年女性，典型表現(xiàn)為脛前紅色結(jié)節(jié)和斑塊，確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能與多種因素有關(guān)，包括感染（溶血性鏈球菌、結(jié)核菌、病毒等）［1?2］、藥物［3］、雌激素［4］、其他疾?。[瘤、白塞氏病、炎癥性腸病等）［5?7］。檢索PubMed、萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫2011—2016年文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國外有GM合并EN的報道［8?9］，但國內(nèi)報道少見。

圖1 例1臨床及皮損組織病理學(xué)表現(xiàn) 1A：雙小腿伸側(cè)紅斑、結(jié)節(jié)；1B：細(xì)胞學(xué)檢查示乳腺小葉內(nèi)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤（HE×100）；1C：左下肢皮損病理學(xué)檢查示脂肪小葉間隔內(nèi)水腫，淋巴細(xì)胞浸潤（HE×100）

圖2 例2臨床及皮損組織學(xué)表現(xiàn) 2A：雙前臂散在分布結(jié)節(jié)、紅斑；2B：乳腺細(xì)胞學(xué)檢查示大量中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞浸潤（HE×100）；2C：右前臂皮損組織病理檢查示脂肪小葉間隔內(nèi)水腫，血管周圍中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤（HE×200）

GM又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，指非干酪樣壞死局限于乳腺小葉的肉芽腫性病變，病因仍不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病屬自身免疫性疾病，是乳汁殘留引起的局部免疫現(xiàn)象及超敏反應(yīng)［10］，或與高泌乳素血癥等體內(nèi)激素失衡［11］和感染、外傷［12］等引起小葉間質(zhì)的肉芽腫性炎癥有關(guān)。

本文2例患者為非哺乳期女性，無明確感染病灶，單純抗生素治療無效，無其他自身免疫性疾病或腫瘤，結(jié)合病史，GM發(fā)病主要考慮為乳腺受擠壓碰撞等外傷所致的肉芽腫性炎癥。2例患者隨后發(fā)生EN，考慮為乳腺小葉間質(zhì)的肉芽腫性炎癥以及小葉結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致機(jī)體遲發(fā)型過敏反應(yīng)。

對于EN的治療，應(yīng)積極控制原發(fā)病，去除病因，必要時可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。例1患者拒絕應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，遂聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑及雷公藤、沙利度胺、白芍總苷、秋水仙堿等治療，例2予糖皮質(zhì)激素、沙利度胺、白芍總苷治療，均取得滿意療效。目前GM治療方法是藥物治療和手術(shù)，藥物治療主要包括激素、抗生素、免疫抑制劑等。本文例1在外院局部切除腫塊，術(shù)后病理結(jié)果示肉芽腫性改變（電話隨訪），隨訪6個月未見復(fù)發(fā)。例2出院后口服醋酸潑尼松（每日晨頓服40 mg），隨后每2周減5 mg，2個月后，腫塊大部分消退，目前正在隨訪中。

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周梅娟，Email：15541192290@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.12.021

2016?12?11）

尚淑賢）