徐廣芬 晏洪波 周芬 張晶

430070武漢，解放軍武漢總醫(yī)院皮膚科

以皮疹為首發(fā)癥狀的組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎一例

徐廣芬 晏洪波 周芬 張晶

430070武漢，解放軍武漢總醫(yī)院皮膚科

患者女，28歲，全身紅斑伴瘙癢2周，關(guān)節(jié)痛1周。就診前2周無(wú)明顯誘因兩前臂起密集綠豆大小紅斑，逐漸蔓延至四肢、軀干、顏面部，偶有瘙癢，無(wú)發(fā)熱、心慌、胸悶、關(guān)節(jié)痛等不適，在外院診斷為蕁麻疹，具體用藥及劑量不詳，癥狀緩解，但仍有新發(fā)皮疹。1周前，自覺(jué)四肢大關(guān)節(jié)屈側(cè)疼痛，肌肉酸痛，于2015年11月3日就診于我院骨科，診斷：痛風(fēng)？查白細(xì)胞13.3×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.77，淋巴細(xì)胞比例0.17，C反應(yīng)蛋白50.0 mg/L，紅細(xì)胞沉降率35 mm/1 h，抗溶血性鏈球菌素“O”＜25.0 IU/ml（參考值0～200 IU/ml），類風(fēng)濕因子 ＜ 20.0 IU/ml（參考值 ＜ 30 IU/ml），尿酸333 μmol/L（參考值140～400 μmol/L）。口服羅紅霉素每天2粒，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于11月9日來(lái)我院皮膚科住院治療。體檢：淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，各系統(tǒng)未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：面部散在片狀紅斑，形狀不規(guī)則，壓之褪色，雙上眼瞼輕度水腫；四肢、軀干散在或密集分布紅斑，綠豆至蠶豆大小，部分融合，劃痕征（±）。見(jiàn)圖1。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞17.5×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.89，淋巴細(xì)胞比例0.07，單核細(xì)胞比例0.03（參考值0.03～0.10），紅細(xì)胞3.78×1012/L，紅細(xì)胞沉降率118 mm/1 h。白蛋白38.3 g/L（參考值40～ 55 g/L），前白蛋白0.10 g/L（參考值0.2～0.4 g/L）。凝血功能：纖維蛋白原8.66 g/L（參考值2～4.98 g/L）。尿液分析：尿隱血+、紅細(xì)胞45.4個(gè)/μl（參考值0 ～ 25.0個(gè)/μl）；血IgE 0.397 mg/L（參考值0 ～ 0.240 mg/L）。腎功能、電解質(zhì)、血糖、風(fēng)濕全套、大便常規(guī)正常。白細(xì)胞介素6為55.5 ng/L（參考值0～ 7.0 ng/L），肌紅蛋白 ＜ 21.00 μg/L（參考值25～ 58 μg/L），乳酸脫氫酶259 U/L（參考值109～225 U/L），α羥丁酸脫氫酶196 IU/L（參考值76～ 195 IU/L）。游離四碘甲腺原氨酸（FT4）22.37 pmol/L（參考值12～22 pmol/L）；乙型肝炎病毒表面抗體定量601.70 IU/L（參考值＜10 IU/L）。大便培養(yǎng)：菌群失調(diào)革蘭染色陽(yáng)性球菌（+）；鐵蛋白 ＞ 2 000 μg/L（參考值13 ～ 150 μg/L）；粒細(xì)胞CD64指數(shù)檢測(cè)：白細(xì)胞CD64指數(shù)6.44（參考值0～3.18）；T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T?SPOT）、血細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)、尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)、抗溶血性鏈球菌素“O”、EB病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、早期類風(fēng)濕因子抗體、血管炎和抗磷脂綜合征相關(guān)指標(biāo)、梅毒螺旋體抗體、丙型肝炎病毒抗體、人免疫缺陷病毒抗體、血β2微球蛋白（β2?MG）、血液瘧原蟲(chóng)檢查均正常。心電圖正常。胸部CT：左肺下葉纖維變性灶。超聲檢查：雙側(cè)頸部大血管旁、右側(cè)鎖骨上區(qū)、左側(cè)腋窩均可見(jiàn)部分增大的淋巴結(jié)。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及各瓣膜活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，心動(dòng)過(guò)速。腹部彩超及婦科彩超正常。骨髓涂片檢查：偶見(jiàn)異形淋巴細(xì)胞、吞噬網(wǎng)狀細(xì)胞，余未見(jiàn)明顯異常，骨髓培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

圖1 患者背部散在或密集分布紅斑，綠豆至蠶豆大小，部分融合

圖2 頸部淋巴結(jié)活檢 淋巴結(jié)大部分結(jié)構(gòu)正常，濾泡間區(qū)局部見(jiàn)增殖區(qū)，可見(jiàn)碎屑樣壞死（2A：HE×50；2B：HE×200）

入院第16天頸部淋巴結(jié)組織病理：淋巴結(jié)大部分結(jié)構(gòu)正常，濾泡間區(qū)局部見(jiàn)增殖區(qū)，可見(jiàn)碎屑樣壞死（圖2）。免疫組化：CD21（濾泡網(wǎng)+），CD3（濾泡間+），CD20（濾泡+），CD68（+），Bcl?2（生發(fā)中心外+），CD10、Bcl?6（生發(fā)中心少量+），Ki67（30%+），CD4（+），CD8（+），CD56（-），CD45RO（+），髓過(guò)氧化物酶部分（+），CD123（+）。

診斷：組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL）。

治療：入院后予以抗感染（阿奇霉素）、抗過(guò)敏（復(fù)方甘草酸苷、葡萄糖酸鈣、維生素C、硫代硫酸鈉）、外用藥物及對(duì)癥支持治療。入院第5天關(guān)節(jié)痛緩解，但患者間斷發(fā)熱，體溫＞38℃，伴咽痛、盜汗，同時(shí)頸部淋巴結(jié)可捫及腫大，無(wú)疼痛感，呈串珠狀，體積可隨體溫升高而增大，皮疹時(shí)有時(shí)無(wú)，與體溫?zé)o明顯關(guān)系。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，請(qǐng)感染內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，調(diào)整抗感染治療方案（左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦鈉）治療2周，仍反復(fù)午后發(fā)熱，呈弛張熱，最高40.4℃，予以乳酸鈉林格溶液補(bǔ)液、物理降溫可降至正常。發(fā)熱期間反復(fù)行血液厭氧菌+需氧菌培養(yǎng)陰性，降鈣素正常，暫時(shí)排除血源性細(xì)菌感染可能性。進(jìn)一步行骨髓涂片檢查及培養(yǎng)，均正常，排除血液系統(tǒng)感染及腫瘤可能性。因頸部淋巴結(jié)腫大，行頸部淋巴結(jié)活檢+組織病理檢查，根據(jù)術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果，考慮HNL，排除成人Still病。遂停用抗菌藥物，繼續(xù)予以復(fù)方甘草酸苷抗過(guò)敏、肌酐補(bǔ)充能量等治療。入院第20天患者體溫逐漸恢復(fù)正常，咽痛緩解，頸部淋巴結(jié)逐漸變小，復(fù)查血常規(guī)較前明顯好轉(zhuǎn)，排除真菌感染可能性，患者要求出院。電話隨訪患者，述出院2個(gè)月后再次發(fā)熱，伴關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大，口服中藥后緩慢緩解（具體用藥及劑量不詳），至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

討論HNL是一種良性自限性疾病，常以頸部淋巴結(jié)腫大疼痛為首發(fā)癥狀，很少出現(xiàn)皮疹［1?2］。目前病因不明，可能與病毒感染或感染后高敏感狀態(tài)有關(guān)［3］，也有學(xué)者認(rèn)為是自身免疫性疾病的表現(xiàn)之一，而非一種獨(dú)立性疾?。?］，亦有學(xué)者認(rèn)為是一種可與SLE、抗磷脂綜合征等自身免疫性疾病并發(fā)的獨(dú)立性疾?。?］。主要臨床表現(xiàn)為：①發(fā)熱，多呈弛張熱；②淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)，呈串珠狀，與周?chē)鸁o(wú)粘連，直徑多＜3 cm，淋巴結(jié)腫大隨發(fā)熱高低而增大或縮小，可伴或不伴有疼痛感，可伴有咽痛；③白細(xì)胞多一過(guò)性減少，淋巴細(xì)胞比例增加，紅細(xì)胞沉降率增快，血和骨髓培養(yǎng)陰性；④抗生素治療無(wú)效，糖皮質(zhì)激素療效好；⑤大部分患者無(wú)皮疹；⑥依靠淋巴結(jié)活檢和術(shù)后病理檢查診斷；⑦預(yù)后良好，多為自限性，病程1～2個(gè)月。淋巴結(jié)組織病理特點(diǎn)：①淋巴結(jié)皮質(zhì)區(qū)、副皮質(zhì)區(qū)散在或大片狀不同程度的碎屑性壞死，可見(jiàn)明顯核碎片；②壞死區(qū)周?chē)M織細(xì)胞、免疫母細(xì)胞增生，無(wú)Langerhans細(xì)胞；③無(wú)中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)［6］。臨床上需與成人Still病、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核相鑒別。

HNL皮膚組織病理表現(xiàn)多樣，因此單靠皮損組織病理檢查很難做出診斷［7］，大部分皮損組織病理可表現(xiàn)為：真皮淋巴樣組織細(xì)胞浸潤(rùn)，表皮角質(zhì)形成細(xì)胞壞死、核碎裂，基底層空泡樣改變，真皮乳頭水腫等。在伴有皮膚癥狀的HNL中，僅少數(shù)病例以皮疹為首發(fā)。本病是一種自限性疾病，多可自愈，抗生素治療無(wú)效，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，復(fù)發(fā)率低，僅3%～4%［8］。本例患者未使用糖皮質(zhì)激素治療，3周后痊愈。

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晏洪波，Email：Hbyan2002@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.12.020

2016?11?14）

吳曉初）