方劍英

(莆田學院附屬醫(yī)院藥劑科，福建省莆田市351100)

我院質子泵抑制劑應用合理性評價與分析

方劍英

(莆田學院附屬醫(yī)院藥劑科，福建省莆田市351100)

目的：了解我院住院病人使用質子泵抑制劑的整體情況，評價其用藥合理性，分析造成不合理用藥現(xiàn)象的原因。方法：通過電子病歷系統(tǒng)隨機抽取出2015年1月～2015年12月共236份病歷進行點評，統(tǒng)計注射用質子泵抑制劑使用情況，分析不合理用藥的原因，并通過SPSS軟件進行用藥指征不合理的影響因素分析。結果：236份病歷中以注射用蘭索拉唑使用率最高，其次為注射用泮托拉唑。我院注射用質子泵抑制劑使用不合理率高達43.22%，不合理用藥病歷共102份。影響用藥指征不合理的主要因素包括：性別、年齡段、入院情況、是否進行內鏡檢查。不合理用藥主要表現(xiàn)在用藥指征和用法用量及給藥途徑不適宜。結論：我院住院患者使用注射用質子泵抑制劑的不合理現(xiàn)象較為嚴重，建議在實際應用過程中應加大用藥監(jiān)測的力度，強化醫(yī)生專業(yè)知識培訓。

合理性；醫(yī)囑點評；質子泵抑制劑

質子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPI）為一類抑酸藥，其能特異性地作用于胃壁細胞上的H+,K+-ATP酶。我院常用的注射用PPI包括注射用奧美拉唑鈉，注射用蘭索拉唑，注射用泮托拉唑鈉和注射用埃索美拉唑鈉。這些藥物的作用機制類似，即通過相應的轉換后與H+,K+-ATP酶亞單位上的半胱氨酸殘基中的巰基共價結合導致其失去活性，阻斷H+與K+的轉運，達到抑制胃酸分泌的效果[1]。近年來，PPI的使用量逐年遞增，且多為注射用PPI，臨床使用合理的同時，也不排除部分醫(yī)生對PPI過度使用的情況。此次通過對使用注射用PPI住院病歷抽查分析、點評，掌握本院住院病人使用此類藥物的總體情況，評價其用藥合理性，對不合理應用注射用質子泵抑制劑的現(xiàn)象進行統(tǒng)計和分析，并得出最終結論以供臨床用藥參考。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 篩選病歷

通過電子病歷系統(tǒng)隨機抽取本院2015.1～2015.12住院病人病歷（兒科、產(chǎn)科除外）共236份。

1.1.2 統(tǒng)計表格

通過參考相關資料，設計用以統(tǒng)計和評價的表格。

統(tǒng)計表格所包含的內容：(1)患者基本資料 (2)注射用質子泵抑制劑使用情況 (3)合并用藥情況 (4)臨床及實驗室檢查 (5)合理性評價

1.1.3 合理性評價標準

主要參照注射用質子泵抑制劑說明書及質子泵抑制劑處方點評指南，制定用藥合理性評價標準，標準主要包含以下幾點內容：

(1)用藥指征：主要適應癥：其中，預防用藥指征也在適應癥的范疇之內。(2)用法用量。(3)溶媒種類及劑量。(4)藥物相互作用及配伍禁忌。(5)給藥途徑。(6)療程。(7)特殊人群用藥。

1.2 方法

(1)根據(jù)合理性評價標準對所選病歷進行一一點評，相關結果記入統(tǒng)計表格中。

(2)對所用注射用質子泵抑制劑的種類進行統(tǒng)計。

(3)對不合理用藥的表現(xiàn)形式進行分類統(tǒng)計。

(4)根據(jù)logistic回歸分析結果及相關的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，得出不合理的用藥指征與可能因素之間的相關性，結合其他步驟統(tǒng)計得出的結果，分析造成不合理用藥現(xiàn)象的原因。

2 結果

在236份使用PPI的病歷中，用藥合理的共有134份，占56.78%，用藥不合理的共有102份，占43.22%。見表1。

用藥不合理主要表現(xiàn)在以下幾方面，適應癥不合理，所選劑型不正確，用法用量不合理及給藥途徑不適宜。在所抽查的102份不合理用藥的病歷中，合并用藥、重復給藥這兩項中無不合理現(xiàn)象，即合理率為100%。詳見表2：

表1 評價結果

表2 不合理用藥表現(xiàn)形式

將可能的影響因素輸入SPSS軟件中進行單因素的logistic回歸分析，篩選出如下幾個因素(P＜0.05)。見表3。

將單因素logistic回歸分析篩選出來的因素再次代入SPSS軟件中進行用藥指征合理與否的多因素的logistic回歸分析。結果見表4

根據(jù)多因素logistic回歸分析結果，共有四個因素與用藥指征合理與否有關，分別是性別、年齡段、入院情況及是否進行內鏡檢查。即相對于住院期間未做內鏡檢查、入院情況一般、年齡較小、女性來說，做過內鏡檢查、入院情況更加危重、年齡較大、男性患者用藥指征不合理率低。

3 討論

3.1 用藥指征不合理病歷用藥情況分析

在所有用藥不合理的病歷中，用藥指征不合理的病歷占絕大所數(shù)，共有100份。包括適應癥不適宜和預防用藥不適宜。

3.1.1 適應癥不適宜

質子泵抑制劑抑制胃酸的分泌間接地阻礙了酸性胃液對出血部位形成的血凝塊的消化，故其注射劑型可用于消化道出血后的止血治療。在統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn)，注射用質子泵抑制劑被用于患者鼻腔的活動性出血和腸息肉切除術后的治療。由于質子泵抑制劑的作用位點為胃壁細胞上的H+,K+-ATP酶，在腸道及鼻腔上并無相應的作用位點，因此不能用于鼻腔出血及腸息肉切除術后的常規(guī)止血治療，只能用于上消化道等部位的出血治療[2]。

表3 用藥指征可能影響因素單因素logistic回歸分析結果

表4 用藥指征可能影響因素多因素logistic回歸分析結果

在用藥不合理的病歷中，某些被診斷為慢性胃炎及慢性萎縮性胃炎的患者也在用注射用質子泵抑制劑進行治療。對于質子泵抑制劑在慢性胃炎中的使用，《中國慢性胃炎共識意見》中給出了相關的說明：對于無癥狀、非慢性萎縮性胃炎的患者無需特殊治療，而存在HP感染的患者，建議根除HP[3]。另外，對于合并胃粘膜糜爛或是患者表現(xiàn)出上腹疼痛、反酸等癥狀時，可以考慮選用質子泵抑制劑[3]。

但在這些不合理的病歷的相關檢查中發(fā)現(xiàn)，患者既無糞隱血試驗陽性、黑便，也無HP感染檢查陽性或是胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)糜爛（質子泵抑制劑的抑酸作用可以加快糜爛部位的愈合），更沒有表現(xiàn)出胃腸道不適的相關癥狀，根據(jù)上文，這些患者無需使用質子泵抑制劑進行治療，更進一步來看，使用注射用質子泵抑制劑為無指征用藥的行為。

3.1.2 預防用藥不適宜

在100份用藥指征不合理的病歷中共有93份病歷屬于無指征預防用藥。

3.1.2.1 預防應激性潰瘍

應激性潰瘍是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴重應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化[4]。

注射用質子泵抑制劑抑制胃酸的分泌的作用可減輕酸性胃液對潰瘍部位的腐蝕，另外，胃內PH值的提高有助于促使機體形成血凝塊和促進出血部位血小板的聚集，增強機體的自我修復功能，這一系列作用均可有效地促進潰瘍的愈合[5]，因而對于可能發(fā)生應激性潰瘍的人群，可以預防性的使用注射用質子泵抑制劑，以使應激性潰瘍的發(fā)生率降到最低。在所有預防應激性潰瘍不適宜的病歷中，其中一例為注射用質子泵抑制劑被應用于創(chuàng)傷病人的治療，病人診斷為：皮膚挫傷,左髕骨骨折,老年性骨質疏松,接觸性皮炎,高血壓病?！稇ば詽兎乐谓ㄗh》中指出，對于存在嚴重創(chuàng)傷(顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復雜、困難大手術等)的病人，可以預防性地使用注射用質子泵抑制劑[4]。但在該例中，病人的創(chuàng)傷并非嚴重創(chuàng)傷，發(fā)生應激性潰瘍的可能性也十分低，加用質子泵抑制劑可能會增加藥物不良反應的發(fā)生率，也會使患者的醫(yī)療費用增加，造成資源浪費。除此之外，在本次查詢病歷過程中發(fā)現(xiàn)有部分手術患者所做的手術并非復雜的大手術，根據(jù)應激性潰瘍防治建議[4]，該類患者并非應激性潰瘍高危人群，故也無使用注射用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍的指征。

3.1.2.2 預防化療致胃粘膜損傷

接受化療不僅會引起惡心嘔吐等胃腸道反應，還可能造成某些部位的粘膜損傷，如口腔粘膜，胃粘膜等等。這些不良反應不僅會引起患者身體上的不適，還可能降低患者接受治療的依從性。為了了解注射用質子泵抑制劑在化療中所發(fā)揮的作用，Sartori等[6,7]做了相關的隨機對照實驗。結果發(fā)現(xiàn)，接受化療后試驗組（加用奧美拉唑的化療患者）的上腹痛、燒心癥狀以及急性胃潰瘍發(fā)生的比例顯著低于對照組（安慰劑組），其差異有統(tǒng)計學意義。另外，在內鏡評分方面，比起化療前，對照組的分值有所升高，而試驗組無顯著變化。從而得出，奧美拉唑對防治化療引起的胃腸道粘膜損傷發(fā)揮了很好的療效。因此，根據(jù)情況適當?shù)亟o化療患者加用注射用質子泵抑制劑可以在一定程度上減輕化療所帶來的不良反應。

而在抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)，部分患者接受的是輕度致吐性化療方案，其病程記錄中卻有用注射用質子泵抑制劑護胃的相關描述，根據(jù)NCCN指南[8]，靜脈用高、中、輕度致吐的化療藥可根據(jù)患者的實際情況加用H2受體拮抗劑或是質子泵抑制劑，輕微致吐則不需預防用藥。從患者的實際病情考慮，在其無胃部不適或是合并其他高危因素的情況之下，這種輕度致吐性化療使用注射用質子泵抑制劑的行為被認定為是無指征用藥的行為。

3.2 用法用量不適宜

用法用量不適宜的情形見于給藥療程過長和給藥劑量不適宜(劑量過大)。

3.2.1 單次給藥劑量過大

在統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn)，部分重度肝損害的病人所用藥物劑量為常規(guī)劑量。藥典中對這類特殊病人的用藥做了相應的說明。即重度肝功能損害的病人服用該類藥物時應視情況適當減量，腎功能不全者無需調整劑量[9]。因此，對于上述有重度肝損害的病人，其給藥劑量應適當?shù)氐陀诔Ｒ?guī)劑量，同時在患者服藥期間應時時監(jiān)測肝功能。

3.2.2 使用療程過長

在所有的注射用質子泵抑制劑中，注射用蘭索拉唑的療程被限定為不能超過7天，而這些不合理的病歷中療程最長的可達22天。超說明書用藥應有具體的用藥指征，但上述病歷超常規(guī)療程用藥卻無可遵循的依據(jù)，如某些大手術后禁食時間較長的患者，禁食期間使用注射用質子泵抑制劑抑酸，但開放飲食后卻沒有停用藥物。療程過長可能給患者帶來多種不良影響：如可能會阻礙某些物質（如非血紅素鐵）的吸收；PPI的抑酸作用會削弱胃腸道及呼吸道的粘膜保護能力，從而可能增加胃腸道及呼吸道感染的風險；長期應用還可能導致產(chǎn)生高胃泌素血癥等[10]。因此在實際應用時還應根據(jù)患者的實際病情，確定最佳療程，以使由于療程過長所帶來的不良影響降到最小。

3.3 給藥途徑不適宜

在所有用藥不合理的病歷中，給藥途徑不適宜的病歷共有5例，給藥途徑不適宜主要表現(xiàn)在可用口服劑型卻沒有用口服劑型的情況。如慢性胃炎的患者，當其只表現(xiàn)出上腹不適感，可以選擇口服劑型時卻使用了注射劑型。有學者針對質子泵抑制劑的口服劑型和注射劑型做了相關研究后發(fā)現(xiàn)，對于可以口服的病人，質子泵抑制劑的普通劑型和注射劑型在半衰期[11]和對PH控制的作用[12]是相似的，不同之處表現(xiàn)在起效時間上[13]。與注射劑型相比，口服劑型的價格更低，故當患者沒有表現(xiàn)出不適合口服的體征時，使用口服劑型不僅有效，而且更加經(jīng)濟實惠。

3.4 所選溶媒種類或劑量不合理

在所有不合理的病歷中，有兩份病歷的藥品使用的溶媒劑量過少。表現(xiàn)為注射用蘭索拉唑凍干粉，30mg，靜滴，用50%的生理鹽水稀釋至50ml，而注射用蘭索拉唑說明書中卻指出，30mg蘭索拉唑凍干粉應該使用100ml 0.9%生理鹽水溶液稀釋。在沒有相關臨床試驗數(shù)據(jù)和應用指南作為參考的情況下，這種溶媒劑量上的改變會給病人帶來何種的影響還不得為知，但仍建議醫(yī)師在使用注射用蘭索拉唑時嚴格以說明書為參照，以防出現(xiàn)意料以外的不良影響。

3.5 用藥指征不合理的影響因素分析

Logistic回歸分析的最終結果顯示，住院期間進行過內鏡檢查、入院情況更危急、男性、年齡較大的患者相比于無內鏡檢查、入院情況更一般、女性、年齡小的患者的用藥指征不合理率低。

女性患者相比于男性患者的用藥指征不合理率更高?？赡苁怯捎谂曰颊咧薪邮苁中g治療的患者所占比例（52.14%）高于男性患者中的比例（43.75%），而本院醫(yī)生對于手術患者是否具有預防用藥指征的判別標準較低，從而間接地影響到女性患者的用藥指征合理率的高低；年齡較大的患者用藥指征的合理率高于年齡小的，由于年齡較大的患者同時患有多種疾病的情況較為常見，而使用藥品的類別也相對較多，這可能使其有更多應激性潰瘍的高危因素；內鏡檢查可以直觀地呈現(xiàn)出檢查部位的生理狀況從而有助于醫(yī)生做出更加明確的診斷，故相比于沒有做過內鏡相關檢查的患者，這些患者的用藥指征的合理性會更高。入院情況危急的患者較入院情況一般的患者的藥物使用指征不合理率低，這可能是由于病情危重的患者相比入院情況一般的患者存在更多的危險因素，故在判斷其是否有使用指征時相對來說更加簡單，而這也可能是導致兩者在用藥指征是否合理性方面產(chǎn)生差異的原因。

為了了解影響PPI用藥指征合理與否的影響因素有哪些，國外學者做了相關研究。Afif[14]在他的研究中發(fā)現(xiàn)，PPI給藥劑量的高低及患者所處的年齡段是影響用藥指征是否合理的因素；而Craig[15]卻發(fā)現(xiàn)患者的性別、是否存在上消化道出血的體征、處方醫(yī)生的資歷以及患者的住院科室是否屬于外科是可能的影響因素。由于各種研究所采用的研究方法存在差異，研究所選取的樣本類別和樣本量不同以及各研究人員對于用藥標準的解讀有所差別，故得出的最終結論也會因此而形式多樣。但盡管如此，所得出的最終結果也都應作為參考服務于臨床，即在臨床用藥過程中應采取相關的措施減少不合理使用藥物的現(xiàn)象，提高用藥指征的合理率。

4 結論

通過統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，我院注射用質子泵抑制劑使用不合理率較高（高達43.22%）。影響注射用質子泵抑制劑的因素共有四個，包括患者的性別，入院情況，是否進行內鏡檢查以及患者的年齡高低。男性、入院情況更加危急、住院期間進行過內鏡檢查、年齡較大的患者的用藥指征合理率較高。為了規(guī)范臨床用藥行為，應針對相關的因素采取相應的措施，同時也應加大對于臨床用藥監(jiān)測的力度，并適時地開展藥物相關知識的宣傳工作，以期減少不合理用藥的現(xiàn)象，更好地維護患者的切身利益。

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Rational evaluation and analysis of the application of proton pump inhibitors in our hospital

FANG Jian-ying
(Department of pharmacy，The affi liated Hospital of Putian Collage，Putian 351100，China)

Objective:to understand the overall situation of the use of proton pump inhibitors (PPI)in patients in our hospital, to evaluate the rationality of the drug use, and to analyze the causes of irrational drug use.Methods:In order to analyze the current status of injection PPI application in our hospital, 236 cases were randomly extracted from the electronic medical record system，with admission time between January 2015 and December 2015. Statistical analysis were carried out using SPSS software.Results:In this survey, the result showed that the use rate of injection lansoprazole is the highest, followed by the injection of pantoprazole. Among the 236 cases，there were 102 cases of irrational drug use of injection PPI and the irrational drug use rate was up to 43.22%.The main factors that affect the indications of irrational drug use are gender, age, hospitalization status and whether or not doing the endoscopic examination. Irrational use of drugs mainly seen in unreasonable indications, unseasonable usage dosage and inappropriate route of administration.Conclusion:Irrational use of PPI in our hospital is serious, intensive administrative monitor and professional training of doctors are needed.

rationality; evaluation of medical advice; proton pump inhibitors

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.06.007

方劍英（1981.06－），女，碩士學歷。主管藥師。郵箱：13959538093@163. com

2017-04-24；

2017-06-05）