張海霞 李曌嬙 趙建新 田元祥

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科，北京 100029)

經(jīng)絡(luò)感傳距離與腰椎間盤突出癥臨床療效關(guān)系的隨機對照試驗※

張海霞 李曌嬙 趙建新△田元祥1

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科，北京 100029)

目的觀察比較不同針刺治療深度對腰椎間盤突出癥臨床療效的影響，探討經(jīng)絡(luò)感傳距離與臨床療效間是否存在相關(guān)性。方法將60例腰椎間盤突出癥患者隨機分為2組，每組各30例。2組均采用電針治療腰椎間盤突出癥，并聯(lián)合紅外線治療儀輔助治療。深刺組采用0.40 mm×100 mm規(guī)格針灸針，直刺2.5～3寸，進針深度約60～70 mm，諸穴均用平補平瀉手法；淺刺組采用0.35 mm×75 mm規(guī)格針灸針，直刺0.8～1.2寸，進針深度約20～30 mm，諸穴均用平補平瀉手法。根據(jù)《針灸學(xué)》與《靈樞·骨度》中骨度分寸法，選定局部椎體、臀橫紋、腘橫紋、外踝尖及足部5個效應(yīng)點，分別記錄患者各主穴的經(jīng)絡(luò)感傳距離情況。分別采用視覺模擬評分法(VAS)評價腰部疼痛情況及日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評價腰椎功能情況，并評價療效。結(jié)果深刺組各主穴經(jīng)絡(luò)感傳距離頻次最高的是外踝尖處及足部，淺刺組各主穴經(jīng)絡(luò)感傳距離頻次最高的是局部椎體；深刺組治療后總有效率92.86%，淺刺組總有效率64.29%，深刺組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組治療后VAS評分及JOA評分與本組治療前比較VAS評分降低(P<0.05)，JOA評分升高(P<0.05)，且深刺組VAS評分及JOA評分治療前后差值與淺刺組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，深刺組對腰部疼痛及腰椎功能改善優(yōu)于淺刺組。結(jié)論經(jīng)絡(luò)感傳距離與臨床療效間存在相關(guān)性，深刺治療較淺刺可以更好地緩解腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀，改善腰椎功能，提高臨床療效，針刺深度是影響經(jīng)絡(luò)感傳距離的前提條件，臨床療效是體現(xiàn)經(jīng)絡(luò)感傳距離的必然結(jié)果。

腰椎；椎間盤移位；針刺療法；經(jīng)絡(luò)循行

腰椎間盤突出癥是臨床上導(dǎo)致腰腿痛的最常見原因之一，主要是因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征，約90%以上患者發(fā)生于第4～5腰椎(L)及L5與第1骶椎(S)之間[1]。腰椎間盤突出癥一般預(yù)后較好，絕大多數(shù)經(jīng)過康復(fù)治療可達到臨床癥狀緩解及功能改善，致殘性腰椎間盤突出癥少見，僅10%～20%的患者需手術(shù)治療[2]。經(jīng)絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)理論重要的組成部分,與人體生理、病理情況以及針灸臨床應(yīng)用有著密不可分的聯(lián)系[3]。經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象是指刺激穴位時在經(jīng)脈循行路線上出現(xiàn)的一些特殊感覺傳導(dǎo)現(xiàn)象，更是中醫(yī)針灸揭示經(jīng)絡(luò)理論體系的重要途徑之一[4]。現(xiàn)今大多數(shù)研究主要著眼于針灸臨床療效的高低，而往往忽視了經(jīng)絡(luò)感傳與療效的相關(guān)程度研究，故本研究擬通過針刺深度變化對腰椎間盤突出癥療效的影響，來探討經(jīng)絡(luò)感傳距離與臨床療效間是否具有相關(guān)性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016-03-01—2016-12-31期間在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科就診的60例腰椎間盤突出癥患者，采用SPSS 21.0軟件程序生成60個隨機數(shù)字并分成2組，將形成的隨機數(shù)字放入60個不透明棕色信封中，進行隨機隱藏，試驗過程中按就診順序拆開信封，根據(jù)信封中的組別入組。深刺組30例，男14例，女13例；年齡32～74歲，平均(60.20±9.77)歲；病程<6個月7例，6個月～1年3例，1～5年8例，>5年12例。淺刺組30例，男9例，女21例；年齡26～75歲，平均(55.80±14.74)歲；病程<6個月10例，6個月～1年4例，1～5年8例，>5年8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 中醫(yī)標準 采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》中腰椎間盤突出癥的診斷標準[5]：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕病史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；②常發(fā)生于青壯年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重；④脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；⑥X線攝片檢查顯示脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.2.1.2 西醫(yī)標準 參照《臨床診療指南：骨科分冊》中腰椎間盤突出癥的診斷標準[6]：①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；②L4～5及L5～S1棘間韌帶側(cè)方有明顯壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失；④腰椎正側(cè)位X線片可提供一些間接征象，對腰椎間盤突出癥進行大致定位及初步診斷，同時為鑒別診斷腰椎其他疾病提供依據(jù)，CT、核磁共振(MRI)檢查可清晰顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓移位情況。

1.2.2 納入標準 ①符合疾病診斷標準；②年齡在18～75周歲之間；③病程≤20年；④中醫(yī)證候類型屬于血瘀證、寒濕證、濕熱證、肝腎虧虛證者；⑤自愿接受治療并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 ①具有手術(shù)指征需手術(shù)治療者；②合并嚴重發(fā)育性椎管狹窄或其他嚴重畸形者；③體質(zhì)較弱或者哺乳期婦女等；④患有嚴重心臟病、高血壓或肝腎疾病者；⑤體表皮膚破損、潰爛或皮膚病者；⑥患有出血傾向的血液病者；⑦患有精神病者。

1.3 治療方法

1.3.1 取穴 主穴：選取“腰突五穴”即大腸俞、關(guān)元俞及L4、L5、S1夾脊穴[7]，均取患側(cè)。配穴：寒濕證加腰陽關(guān)，血瘀證加膈俞，肝腎虧虛證加腎俞，濕熱證加三焦俞。

1.3.2 針具及儀器 針具：東邦一次性使用無菌針灸針，蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格為0.40 mm×100 mm和0.35 mm×75 mm，標準號：GB2024-1994，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2005-0022號，蘇食藥監(jiān)械(準)字2010第2270538號。電針儀：KWD-808 I型,常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司。紅外線治療儀：額定電源電壓AC 220V，額定電源頻率50 Hz，額定功率250 W，重慶新峰醫(yī)療器械有限公司。

1.3.3 分組針刺

1.3.3.1 深刺組 操作：采用0.40 mm×100 mm規(guī)格針灸針，直刺2.5～3寸，進針深度約60～70 mm，諸穴均用平補平瀉手法，以得氣即沿腰腿部足太陽、足少陽經(jīng)產(chǎn)生向下肢放射的痠麻脹感為度。在相鄰的一對夾脊穴毫針柄夾上電針儀的電極，選擇連續(xù)波，頻率5 Hz，強度以毫針柄顫動，使患者感覺針刺部位跳動，但不產(chǎn)生疼痛和不適為度，每次25 min。同時將紅外線治療儀對準距離腰骶部約30 cm的高度照射25 min，以患者感覺溫暖但無灼熱為度。

1.3.3.2 淺刺組 操作：采用0.35 mm×75 mm規(guī)格針灸針，直刺0.8～1.2寸，進針深度約20～30 mm，諸穴均用平補平瀉手法，以快速捻轉(zhuǎn)患者有痠脹感為度。在相鄰的一對夾脊穴毫針柄夾上電針儀的電極，選擇連續(xù)波，頻率5 Hz，強度以毫針柄顫動，使患者感覺針刺部位跳動，但不產(chǎn)生疼痛和不適為度，每次25 min。同時將紅外線治療儀對準距離腰骶部約30 cm的高度照射25 min，以患者感覺溫暖但無灼熱為度。

1.3.4 療程 2組均隔日操作1次，6次為1個療程并統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法 觀察統(tǒng)計2組患者各主穴經(jīng)絡(luò)感傳距離情況，比較2組治療前后腰部疼痛及功能障礙改善情況，并評定療效。結(jié)合中國中醫(yī)藥出版社2007年出版的《針灸學(xué)》[8]與《靈樞·骨度》中骨度分寸法，選定5個效應(yīng)點：局部椎體、臀橫紋、腘橫紋、外踝尖及足部，擬制經(jīng)絡(luò)感傳記錄表，分別記錄患者各主穴的經(jīng)絡(luò)感傳距離情況。腰部疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評價[9]，研究者使用一條長10 cm的標有刻度的線段，兩端分別設(shè)定為“0”分和“10”分，其中“0”分代表完全沒有疼痛，“10”分代表劇烈的疼痛，要求患者在標尺上標示出治療前后自己疼痛的程度，研究者根據(jù)患者標出的位置為其做出評分(若所指位置在2個刻度之間，則取較大的分值)。腰椎功能障礙采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評價[10]，從患者主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅?、膀胱功能4個方面對下腰椎功能進行評價并計算分值，JOA總評分最高為29分，最低為-6分，分數(shù)越低表明患者功能障礙越明顯。

1.5 療效標準 治愈：腰腿痛等自覺癥狀消失，直腿抬高試驗≥70°，恢復(fù)正常工作，疼痛評分減少≥90%；顯效：腰腿痛等自覺癥狀基本消失，直腿抬高試驗≥45°，基本恢復(fù)工作，疼痛評分減少≥60%；有效：癥狀部分消失，活動輕度受限，可擔(dān)任較輕工作，直腿抬高試驗≥30°，疼痛評分減少≥30%；無效：癥狀、體征無改善，不能勝任工作，直腿抬高試驗<30°，疼痛評分減少<30%[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者脫落情況 2組治療期間共脫落4例，其中深刺組2例，淺刺組2例，2組患者脫落情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。深刺組有1例患者在治療3次后治愈，淺刺組有1例患者治療3次后治愈、2例治療4次后治愈，患者治愈后未再參加后續(xù)的治療，病例數(shù)按治愈計算，不算脫落病例。

2.2 2組患者各主穴經(jīng)絡(luò)感傳距離情況。

2.2.1 深刺組患者各主穴經(jīng)絡(luò)感傳距離情況 見表1。

由表1可見，深刺組6次治療中各主穴經(jīng)絡(luò)感傳距離頻次最高的是外踝尖處，占總頻次的47%(393/835)，其余依次是足部、腘橫紋、臀橫紋及局部椎體。雖然深刺組絡(luò)感傳距離頻次最高是外踝尖處，但感傳距離至足部的頻次也占有相當(dāng)高的比例，兩者占總頻次的76%(637/835)，說明深刺組各主穴的經(jīng)絡(luò)感傳距離多可沿經(jīng)絡(luò)循行至本經(jīng)末端。

表1 深刺組患者各主穴經(jīng)絡(luò)感傳距離情況 次

2.2.2 淺刺組患者各主穴經(jīng)絡(luò)感傳距離情況 見表2。

表2 淺刺組患者各主穴經(jīng)絡(luò)感傳距離情況 次

由表2可見，淺刺組6次治療中各主穴經(jīng)絡(luò)感傳距離頻次最高的是局部椎體，占總頻次的89%(729/820)，其余依次為臀橫紋、腘橫紋、外踝尖及足部。從表2數(shù)據(jù)中可以看出，淺刺組幾乎不沿經(jīng)絡(luò)循行路線感傳，大多數(shù)感傳只停留于針刺治療的局部。

2.3 2組治療前后VAS評分及JOA評分比較 見表3。

表3 2組治療前后VAS評分及JOA評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與淺刺組比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后VAS評分及JOA評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，VAS評分降低，JOA評分升高；深刺組VAS評分及JOA評分治療前后差值與淺刺組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，深刺組對腰部疼痛及腰椎功能改善優(yōu)于淺刺組。

2.4 2組療效比較 見表4。

表4 2組療效比較 例

與淺刺組比較，*P<0.05

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，深刺組療效優(yōu)于淺刺組。

3 討 論

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中屬于痹證范疇，臨床可出現(xiàn)患側(cè)肢體麻木、無力、刺痛、腰部疼痛及臀部疼痛等典型坐骨神經(jīng)痛癥狀[11]。統(tǒng)計資料表明，青少年即可罹患此疾病，衰老作為腰椎間盤突出癥的危險因素之一，患病率可隨年齡的增長而不斷增加[12-14]。

“以痛為腧”是針灸學(xué)治療疾病的重要診療思路，臨床中一般以筋、肉作為治療靶點,但臨床中有些疾病痛點并非原發(fā)病灶，許多醫(yī)家針對此種現(xiàn)象提出了靶向針灸的治療方法[15]。靶向針灸既包括選穴，也包括針刺，適用于病變部位或器官明確，病機復(fù)雜的病癥，它突出強調(diào)病變部位，利用臟腑、經(jīng)脈與病變部位的密切關(guān)系，通過選配病變部位、病變經(jīng)脈、病變臟腑相關(guān)聯(lián)的腧穴，進行針對病變部位或與之相關(guān)聯(lián)的臟腑、經(jīng)脈的靶向性治療，使針感到達病變部位或病變相關(guān)的臟腑經(jīng)脈[16]。我們運用骨度分寸法測量經(jīng)絡(luò)感傳距離，探究針刺深度與經(jīng)絡(luò)感傳之間是否存在相關(guān)性，在腰椎間盤突出病變部位選穴，并對每位患者6次治療中經(jīng)絡(luò)感傳距離進行記錄，深刺組針感多可循經(jīng)達到外踝尖、足部，淺刺組針感也可延伸至局部椎體經(jīng)絡(luò)，也為靶向針灸理論提供了一定佐證。

我們所研究的經(jīng)絡(luò)感傳是對靶向針灸療效的一種理論探索，經(jīng)絡(luò)感傳距離的遠近又是對針灸學(xué)另外一個理論依據(jù)經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象的體現(xiàn)。經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象是指在針刺的時候，患者除感到痠、麻、重、脹之外,往往還向上下傳導(dǎo),有的還從四肢向軀干甚至向頭面?zhèn)鲗?dǎo),而傳導(dǎo)的路線大多與經(jīng)絡(luò)循行的路線一致[17]。本研究分別針對深刺組及淺刺組經(jīng)絡(luò)感傳距離進行統(tǒng)計記錄顯示，深刺組經(jīng)絡(luò)感傳距離遠于淺刺組，感傳多到達外踝尖、足部，偶然有僅出現(xiàn)在局部椎體，而淺刺組感傳則多在局部椎體，較少沿經(jīng)絡(luò)循行向下傳導(dǎo)，偶然可出現(xiàn)較短傳導(dǎo)，這2組的偶然現(xiàn)象考慮為個體差異因素所導(dǎo)致。再通過對2組患者VAS評分及JOA評分的統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，深刺組治療后對2項評分的改善均優(yōu)于淺刺組(P<0.05)，且總有效率也高于淺刺組(P<0.05)。雖然深刺組有停留于局部的感傳、淺刺組也有沿經(jīng)絡(luò)感傳至足部，但考慮為個體差異或疾病狀態(tài)差異性所造成的，總體趨勢仍表現(xiàn)為針刺深度深，感傳距離長，針刺深度淺，感傳距離短，說明針刺深度的不同，可影響經(jīng)絡(luò)感傳距離的長短，從而可直接影響臨床療效。

綜上所述，經(jīng)絡(luò)感傳距離與臨床療效間存在相關(guān)性，深刺治療較淺刺可以更好地緩解腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀，改善腰椎功能，提高臨床療效，針刺深度是影響經(jīng)絡(luò)感傳距離的前提條件，臨床療效是體現(xiàn)經(jīng)絡(luò)感傳距離的必然結(jié)果。經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象是對針刺得氣的進一步體現(xiàn)，通過針刺深度的改變，不僅使得氣感可以停留于針下，還可以沿經(jīng)絡(luò)感傳方向進行傳導(dǎo)，將針灸的近治、遠治作用有效統(tǒng)一起來，將上病下治完美的詮釋出來，展現(xiàn)了針灸治療臨床特色的優(yōu)勢所在。由于經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象具有循經(jīng)性、效應(yīng)性及可阻滯性等特征，在針灸臨床治病過程中應(yīng)盡量激發(fā)感傳，使之“氣至病所”，往往可產(chǎn)生更好療效，甚至可以起到針到病除、一針止痛的奇效[18]。

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Arandomizedcontrolledtrialontheclinicalefficacyrelationshipbetweenmeridiansensorydistanceandlumbardischerniation

ZHANGHaixia,LIZhaoqiang,ZHAOJianxin,etal.

DepartmentofAcupunctureandMoxibustion,ThirdHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100029

ObjectiveTo compare the effects of different acupuncture treatment depth on the clinical efficacy of lumbar disc herniation, and explore whether there is a relationship between meridian sensory distance and clinical efficacy.Methods60 patients with lumbar disc herniation were randomly divided into two groups, 30 cases in each group. The two groups were treated by electro-acupuncture combined with infrared therapeutic apparatus adjuvant therapy. The acupuncture needles of 0.40 mm×100 mm were used in the deep acupuncture group, straight stinger 2.5～3 inches and the depth of needles was 60～70 mm, reinforcing-reducing manipulation was used at all points. The acupuncture needles of 0.35 mm×75 mm were used in the shallow acupuncture group, straight stinger 0.8～1.2 inches and the depth of needles was 20～30 mm,reinforcing-reducing manipulation was used at all points. The five points including local vertebral body, hip crease, popliteal crease, lateral malleolus pointed and foot were selected by bone-length measurement according to Acupuncture and Moxibustion Science and Lingshu-Bone article, and the meridian sensory distances of the main points were recorded in patients. The waist pain was evaluated by Visual Analog Scale (VAS) and the lumbar vertebral function was evaluated by Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores, and the effects were evaluated.ResultsThe highest frequency of meridian sensory distance of each main point was lateral malleolus pointed and foot in the deep acupuncture group. The highest frequency of meridian sensory distance of each main point was local vertebral body in the shallow acupuncture group. The total effective rate in the deep acupuncture group was 92.86%, which in the shallow acupuncture group was 64.29%. The clinical efficacy in the deep acupuncture group was superior to that in the shallow acupuncture group (P<0.05). The scores of VAS after treatment were reduced in two groups (P<0.05), and JOA increased (P<0.05), and there were statistical differences on the difference value of VAS and JOA before and after treatment between the deep acupuncture group and the shallow acupuncture group (P<0.05). The improvements of waist pain and lumbar vertebral function in the deep acupuncture group were superior to that in the shallow acupuncture group.ConclusionThere is a relationship between meridian sensory distance and clinical efficacy. The deep acupuncture can better relieve the pain symptom of lumbar disc herniation patients, improve lumbar function and improve clinical curative effect. The depth of acupuncture is the precondition that affects meridian sensory distance, and clinical efficacy is the inevitable result of meridian sensation distance.

Lumbar; Intervertebral disc displacement; Acupuncture therapy; Meridian circulation

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.027

R246.223；R681.533

A

1002-2619(2017)11-1710-05

※ 項目來源：北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生自主課題(編號：2017-JYB-XS-126)

△ 通訊作者：北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科，北京 100029

1 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700

張海霞(1990—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：針灸治療脊柱關(guān)節(jié)病。

2017-08-30)

石 康)