姜少偉 張富宏

(寧夏回族自治區(qū)體育科學(xué)技術(shù)中心運(yùn)動(dòng)診療康復(fù)中心門診部，寧夏 銀川 751100)

刃針閉合松解聯(lián)合靜力訓(xùn)練法治療髕腱末端病的療效觀察※

姜少偉 張富宏

(寧夏回族自治區(qū)體育科學(xué)技術(shù)中心運(yùn)動(dòng)診療康復(fù)中心門診部，寧夏 銀川 751100)

目的觀察刃針閉合松解聯(lián)合靜力訓(xùn)練法治療髕腱末端病的臨床療效。方法將70例髕腱末端病患者隨機(jī)分為2組。刃針靜力訓(xùn)練組(即治療組)34例，予患膝髕骨下端部刃針閉合松解聯(lián)合靜力訓(xùn)練法治療；按摩微波治療組(即對(duì)照組)予按摩聯(lián)合微波治療。2組均治療4周后觀察比較臨床療效及膝關(guān)節(jié)疼痛變化情況，膝關(guān)節(jié)疼痛采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療組愈顯率73.5%，總有效率94.1%，對(duì)照組愈顯率36.1%，總有效率74.5%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分較本組治療均有明顯降低(P<0.05)，且治療組治療后VAS評(píng)分較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)。結(jié)論刃針閉合松解聯(lián)合靜力訓(xùn)練法治療髕腱末端病可以明顯提高臨床療效，更好地改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，具有定位準(zhǔn)確，療法實(shí)用，簡(jiǎn)單安全的特點(diǎn)。

髕韌帶；腱損傷；針灸療法；身體鍛煉

髕腱末端病又稱跳躍膝，是指髕腱止點(diǎn)末端區(qū)由于長(zhǎng)期反復(fù)牽拉導(dǎo)致止點(diǎn)結(jié)構(gòu)損傷而出現(xiàn)一系列病理變化的一類疾病的總稱[1]，屬多發(fā)性運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷類疾病，對(duì)患者的日常生活和健身運(yùn)動(dòng)影響較大。雖然熱療、經(jīng)皮電刺激、冷療、沖擊波、非

甾體抗炎藥、局部封閉等均是有效的治療方法，但關(guān)于本病的最佳治療方案并未達(dá)成共識(shí)，本病仍然是治療最困難的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷之一[2-3]。髕腱末端病的病理損害部位在髕腱止點(diǎn)處，其主要隱藏在髕骨下端的關(guān)節(jié)面偏深之處，隱蔽性很強(qiáng)，導(dǎo)致上述諸多方法較難深入損害的主要部位，難以充分發(fā)揮作用而導(dǎo)致療效不彰或療效維持時(shí)間短暫。2015-03—2016-12，我們采用刃針閉合松解聯(lián)合靜力訓(xùn)練法治療髕腱末端病34例，并與按摩聯(lián)合微波治療36例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為本運(yùn)動(dòng)診療康復(fù)中心門診部收治的髕腱末端病患者，均為中長(zhǎng)跑、跆拳道、籃球、羽毛球等項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)健身者，均為單側(cè)發(fā)病，隨機(jī)分為2組。刃針靜力訓(xùn)練組(即治療組)34例，男24例，女10例；年齡26～50歲，平均(38.4±1.2)歲；病程2個(gè)月～3年，平均(1.4±0.4)年。按摩微波治療組(即對(duì)照組)36例，男25例，女11例；年齡25～50歲，平均(37.8±1.4)歲；病程1個(gè)月～4年，平均(1.5±0.3)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中軟組織損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬訂[4]：①常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)承受較大力量項(xiàng)目的健身愛好者中，有膝部慢性損傷史；②患膝有上下樓痛、半蹲痛或跑步痛，髕腱部有壓痛，抗阻伸膝痛陽性，屈膝下蹲試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限；③X線檢查早期無明顯異常，后期部分患者可見關(guān)節(jié)邊緣有輕度的增生或有腱腫大，鈣化點(diǎn)影像。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～50歲；②中醫(yī)辨證分型為氣滯血瘀，寒濕痹阻；③膝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)2周及以上，并經(jīng)CT或核磁共振(MRI)檢查排除其他膝關(guān)節(jié)疾??；④依從性好，能夠連續(xù)接受治療者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有內(nèi)外側(cè)半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶、脂肪墊等其他非髕腱末端病疾患者；③入組前15 d內(nèi)接受過與本病相關(guān)的其他中西藥治療者；④膝關(guān)節(jié)既往曾有手術(shù)史者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予患膝髕骨下端部刃針閉合松解聯(lián)合靜力訓(xùn)練法治療。

1.3.1.1 刃針閉合松解法 患者取仰臥屈膝位，放松患側(cè)股四頭肌，患膝下墊一高約15～20 cm布枕，助手用右手虎口固定髕底部位并向下擠壓，使髕骨下端向上翹起。術(shù)者于翹起之髕骨下端4～7點(diǎn)鐘范圍內(nèi)用手指觸壓關(guān)節(jié)面偏深處，感知病損的位置、程度以及其它髕骨下緣的結(jié)節(jié)狀隆起或細(xì)條索狀物等異常改變，并予以標(biāo)記其位置及走向。隨后，在髕骨下端的髕韌帶內(nèi)外邊緣附近各選擇1個(gè)進(jìn)針點(diǎn)。選用0.5 mm×40 mm一次性刃針，常規(guī)消毒后，術(shù)者戴無菌手套，左手持套管刃針，分別從內(nèi)外側(cè)2個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，采取針體與下肢呈45°角方向快速彈射進(jìn)針，刺破皮膚后調(diào)整刀口線與髕骨關(guān)節(jié)面平行，以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn)呈扇形逐層深入，對(duì)標(biāo)記的髕骨下端4～7點(diǎn)鐘范圍內(nèi)病損組織行縱行疏通、橫行剝離，遇有增厚、結(jié)節(jié)等給予切開,有松動(dòng)感后出針。在治療中術(shù)者需詢問患者感受及體會(huì)針下感覺，便于調(diào)整刃針的深度和方向，治療點(diǎn)必須在髕骨關(guān)節(jié)面之外進(jìn)行，進(jìn)針深度限定在關(guān)節(jié)腔之外。術(shù)后將針及時(shí)拔出，注意按壓防止出血，創(chuàng)可貼外貼針孔。每周1次。

1.3.1.2 靜力訓(xùn)練法 采用患膝靜力訓(xùn)練配合牽拉恢復(fù)。①囑患者在家自行馬步半蹲練習(xí)，兩足平行自然分開與肩同寬，上身前傾與地面垂線保持40°左右夾角，并以不引起髕骨下端疼痛的最大下蹲角度來練習(xí)，力量不足者也可背靠墻體做半蹲練習(xí)[5]。每日早、中、晚練習(xí)，共3組，每組分3個(gè)步驟進(jìn)行練習(xí)：首先患者自行測(cè)算從開始半蹲到兩腿痠脹發(fā)抖支持不住的最長(zhǎng)下蹲時(shí)間，然后按照該時(shí)間長(zhǎng)度的1/2、2/3、3/3量來分3次完成訓(xùn)練，每個(gè)時(shí)間段間隔休息1 min。②靜力訓(xùn)練后牽拉恢復(fù)：雙膝自然跪在墊子上，臀部坐在足跟部，身體后仰拉長(zhǎng)股四頭肌及髕腱，持續(xù)1～2 min。

1.3.2 對(duì)照組 予按摩聯(lián)合微波治療。

1.3.2.1 按摩療法 患者取仰臥屈膝位，患膝下墊一布枕，放松患側(cè)股四頭肌，然后左手虎口固定髕底部位并向下擠壓之，使髕骨下端向上翹起后用右手行叩、刮、頂、切、拿等重手法，力量以患者耐受為度，持續(xù)10 min左右。隔日1次，每周3次。

1.3.2.2 微波療法 采用日本歐技ME-8250型微波治療儀?；颊呷⊙雠P位，患膝下墊一布枕，將微波輻射器對(duì)準(zhǔn)髕骨下端處，調(diào)整輻射距離至皮膚2.5 cm左右，輸出功率50 W，以局部溫?zé)岣袨橐?，每次治?0 min。隔日1次，每周3次。

1.3.3 療程 2組均治療4周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者治療后臨床癥狀變化評(píng)價(jià)療效，并比較2組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛情況變化。膝關(guān)節(jié)疼痛采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)[6]測(cè)定患者主觀疼痛感覺，以0～10分計(jì)，0分代表完全無痛，10分代表最劇烈疼痛。2組均隨訪3個(gè)月觀察不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：局部疼痛和壓痛消失，半蹲到直立活動(dòng)無疼痛，無膝軟無力現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)可以適應(yīng)正常跑步訓(xùn)練；顯效：局部疼痛和壓痛顯著減輕，半蹲到直立活動(dòng)偶爾有輕微疼痛，無膝軟無力現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)可以基本適應(yīng)正常跑步訓(xùn)練；有效：局部疼痛和壓痛有所減輕，半蹲到直立活動(dòng)有疼痛，偶爾有膝軟無力現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)可以適應(yīng)控制性的跑步訓(xùn)練；無效：局部疼痛和壓痛未見減輕，半蹲到直立活動(dòng)疼痛，膝軟無力，膝關(guān)節(jié)不能適應(yīng)正常跑步訓(xùn)練[1]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組愈顯率及總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分變化比較 分

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均明顯降低；治療組治療后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。

2.3 不良反應(yīng) 2組治療結(jié)束后均進(jìn)行了3個(gè)月隨訪，2組患者療效穩(wěn)定，均未出現(xiàn)感染等不良反應(yīng)。

3 討 論

髕腱末端病屬中醫(yī)學(xué)傷筋范疇，久行傷筋，長(zhǎng)期從事跑、跳等劇烈運(yùn)動(dòng)，易勞傷筋骨，致氣血虧虛，筋失濡養(yǎng)，或跌仆閃挫，致氣滯血凝，內(nèi)生筋結(jié)，引發(fā)本病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，力量不足或反復(fù)牽拉可引起髕腱末端撕裂損傷，出現(xiàn)局部充血水腫，與腱組織粘連，嚴(yán)重者可出現(xiàn)可變粗變硬的瘢痕組織，甚至發(fā)生鈣化、骨化改變；同時(shí)髕骨末端區(qū)的腱內(nèi)及纖維軟骨區(qū)內(nèi)壓力升高，血液循環(huán)變差，造成末端區(qū)結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期缺氧和營養(yǎng)不良導(dǎo)致病變的發(fā)生[7-9]。按摩治療可以改善病損處的血液循環(huán)，促進(jìn)和加快淤血及其代謝產(chǎn)物的吸收和排泄，從而使病變周圍炎癥得到緩解和改善[10]。但叩、刮、頂、切、拿等手法對(duì)粘連的松解效果有限，同時(shí)可能會(huì)加重局部的損傷水腫，治療時(shí)患者痛苦，長(zhǎng)期療效不佳[11]。微波可干擾病損組織炎性反應(yīng)，使吞噬細(xì)胞的吞噬能力增強(qiáng)，抑制氧自由基生成，對(duì)細(xì)胞線粒體功能具有保護(hù)作用，能夠減輕細(xì)胞凋亡的發(fā)生[12]，但由于對(duì)髕腱深處的病變組織照射面積和程度有限，限制了上述作用的更好發(fā)揮。

根據(jù)《素問·筋經(jīng)》記載，筋經(jīng)的病變采用“以痛為輸”的治療原則，治療點(diǎn)多選取阿是穴，治宜舒筋通絡(luò)，活血化瘀，散結(jié)止痛。故我們采用刃針閉合松解聯(lián)合靜力訓(xùn)練法治療髕腱末端病。刃針來源于針灸九針,是以筋經(jīng)理論為指導(dǎo)，以治療肌腱、腱圍結(jié)構(gòu)、筋膜、韌帶等軟組織疾病為主，針對(duì)性強(qiáng)，能夠直達(dá)病損組織，臨床療效突出[13]。其中刃針具有針和刀的雙重作用，作為“針”，可發(fā)揮活血散瘀、消腫止痛、宣通散結(jié)等作用[14]；作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)之“刀”，可以充分發(fā)揮直達(dá)髕腱深處病損的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行粘連筋膜的剝離，緊張韌帶的松解，以及腫痛結(jié)節(jié)的減壓，改善局部組織營養(yǎng)吸收，降低軟組織硬化度，增強(qiáng)組織柔韌度，較好緩沖和減少髕腱及其附著區(qū)直接承受的牽拉應(yīng)力，進(jìn)而達(dá)到消除局部疼痛的目的[15-16]。并且所用刃針的刀口線較窄，避免了針刀的刺激性大、疼痛較重的弊端。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，髕腱末端病患者存在膝關(guān)節(jié)股四頭肌肌力低下和屈、伸肌群力量差距突出，直接影響到髕腱的作用力臂，導(dǎo)致股四頭肌收縮產(chǎn)生的工作效率下降，尤其股內(nèi)側(cè)肌肌力相對(duì)不足，影響到髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡，產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡異常，導(dǎo)致髕腱近端止點(diǎn)裝置的受力改變，從而促使髕腱末端病的發(fā)生[17]。根據(jù)“在適宜應(yīng)力刺激下，骨組織具有適應(yīng)載荷需要而發(fā)生變化的能力，以適應(yīng)載荷的需要[18]”的原理，通過輔助以能量消耗最小，而張力最大的持續(xù)等長(zhǎng)收縮靜力訓(xùn)練，提高股內(nèi)側(cè)肌肌力，并使肌腱對(duì)末端刺激的應(yīng)變逐漸產(chǎn)生適應(yīng)，增加肌腱的作用力臂，使肌腱受力更加均勻，髕骨及髕腱在運(yùn)動(dòng)軌跡上更加合理，髕骨下端受力點(diǎn)不再過度集中，從而降低了單位面積的受力程度，最終使末端結(jié)構(gòu)承受外界負(fù)荷的能力大大提高[19]。但由于靜力訓(xùn)練也是張力最大的等長(zhǎng)訓(xùn)練，容易引起延遲性肌肉痠痛，因此在靜力訓(xùn)練后還進(jìn)行牽拉股四頭肌和髕腱的放松練習(xí)，以消除痠痛促進(jìn)恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，采用刃針閉合松解聯(lián)合靜力訓(xùn)練法治療髕腱末端病與按摩聯(lián)合微波療法相比，可以明顯提高臨床療效，更好地改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。本法具有定位準(zhǔn)確，療法實(shí)用，簡(jiǎn)單安全的特點(diǎn)，對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高體質(zhì)具有積極意義。但本研究隨訪時(shí)間短，治療過程中未采用超聲或MRI對(duì)患者治療后的局部組織改變進(jìn)行檢查與評(píng)估，這些均為本研究的局限性。因此要觀察本法的長(zhǎng)期臨床效果，尚需在以后的相關(guān)研究中，采用更為客觀先進(jìn)的評(píng)價(jià)手段。另外，醫(yī)者應(yīng)幫助患者及健身愛好者提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)預(yù)防措施：①首先是建議調(diào)整運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及適當(dāng)休息，減輕髕韌帶牽拉力；②加強(qiáng)局部(包括小腿及踝部)的功能練習(xí),提高局部力量和平衡度；③運(yùn)動(dòng)健身后及時(shí)主動(dòng)解除疲勞；④注重和強(qiáng)化對(duì)運(yùn)動(dòng)營養(yǎng)的補(bǔ)充。這些措施對(duì)預(yù)防和治療髕腱末端病也具有重要意義。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.030

R246.9；R686.1

A

1002-2619(2017)11-1722-04

※ 項(xiàng)目來源：2016年第二批寧夏回族自治區(qū)重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(科技惠民)項(xiàng)目(編號(hào)：2016KJHM136)

姜少偉(1966—)，男，副研究員，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：運(yùn)動(dòng)損傷及頸肩腰腿痛的診療與康復(fù)。

2017-08-07)

石 康)