李震宇，丁建龍，顧鵬，饒新明，沈建軍

(華東療養(yǎng)院，江蘇無(wú)錫214000)

聲觸診定量技術(shù)與聲觸診成像定量技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷價(jià)值比較

李震宇，丁建龍，顧鵬，饒新明，沈建軍

(華東療養(yǎng)院，江蘇無(wú)錫214000)

目的比較聲觸診定量技術(shù)(VTQ)與聲觸診成像定量技術(shù)(VTIQ)在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇甲狀腺結(jié)節(jié)患者100例(118枚結(jié)節(jié))，經(jīng)手術(shù)或結(jié)節(jié)穿刺病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)41枚、惡性結(jié)節(jié)77枚。采用Siemens Acuson S3000型超聲診斷儀分別于VTQ及VTIQ模式下測(cè)量剪切波速度(SWV)；繪制VTQ與VTIQ對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的受試者工作特性曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)，計(jì)算兩種方法對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷效能。結(jié)果VTQ測(cè)量失敗率為5%(6/118)，良、惡性結(jié)節(jié)的SWV分別為(2.43±0.52)、(3.68±0.91)m/s ，二者比較P<0.01。VTIQ測(cè)量失敗率為0，良、惡性結(jié)節(jié)的SWV分別為(2.34±0.85)、(3.81±1.07)m/s ，二者比較P<0.01。VTQ與VTIQ的AUC分別為0.621(95%CI： 0.512～0.730)、0.723(95%CI： 0.621～0.825)。VTIQ判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均高于VTQ。VTQ與VTIQ判斷直徑≤1 cm結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均高于直徑>1 cm結(jié)節(jié)，且VTIQ均高于VTQ。結(jié)論VTQ與VTIQ對(duì)于直徑≤1 cm甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷效能均較高，但VTIQ的總體判斷效能高于VTQ。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲；聲觸診定量技術(shù)；聲觸診成像定量技術(shù)；剪切波速度

隨著超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升，可達(dá)67%[1]。超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，但其常規(guī)圖像存在同圖異病、異病同圖等問(wèn)題[2]。硬度是甲狀腺結(jié)節(jié)的重要聲學(xué)特征，前期國(guó)內(nèi)外研究表明彈性成像技術(shù)能夠獲取組織的硬度信息，對(duì)于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)有一定價(jià)值[3～8]。聲觸診定量技術(shù)(VTQ)與聲觸診成像定量技術(shù)(VTIQ)均為彈性成像定量技術(shù)，本研究比較二者判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月～2017年4月經(jīng)我院超聲檢查、甲狀腺影像學(xué)檢查報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類4類及4類以上的甲狀腺結(jié)節(jié)患者100例(118枚甲狀腺結(jié)節(jié))，男23例、女77例，年齡18～69(43.7±11.5)歲；單發(fā)結(jié)節(jié)87例，多發(fā)結(jié)節(jié)13例；結(jié)節(jié)最大直徑≤1 cm 69枚，>1 cm 49枚。排除結(jié)節(jié)內(nèi)部囊性成分>25%、結(jié)節(jié)最大直徑>4 mm者。手術(shù)(79例)或病灶細(xì)針穿刺(39例)病理檢查結(jié)果：良性結(jié)節(jié)41枚(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30枚、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎3枚、亞急性甲狀腺炎1枚、濾泡狀腺瘤7枚)，惡性結(jié)節(jié)77枚(乳頭狀癌74枚、濾泡狀癌2枚、髓樣癌1枚)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 超聲檢查 患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸前檢查部位。使用Siemens Acuson S3000型超聲診斷儀，配備第三代聲脈沖輻射力(ARFI)彈性成像裝置，9L4探頭，頻率4～9 MHz。常規(guī)超聲在結(jié)節(jié)縱切面記錄病灶的部位、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)微鈣化、縱橫比等情況。多切面探查，取病灶徑線最大切面，圖像最清晰時(shí)保持探頭與皮膚輕接觸，分別開(kāi)啟VTQ、VTIQ功能。在高質(zhì)量成像區(qū)域測(cè)定6組有效的剪切波速度(SWV)，儀器自動(dòng)獲得SWV平均值。

1.3 VTQ與VTIQ對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷效能分析 繪制VTQ與VTIQ對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別的受試者工作特性(ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)截?cái)嘀导皩?duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 VTQ與VTIQ測(cè)量結(jié)節(jié)的SWV比較 VTQ測(cè)量失敗率為5%(6/118，6例均未顯示SWV)，良、惡性結(jié)節(jié)的SWV分別為(2.43±0.52)、(3.68±0.91)m/s ，二者比較P<0.01。VTIQ測(cè)量失敗率為0，良、惡性結(jié)節(jié)的SWV分別為(2.34±0.85)、(3.81±1.07)m/s ，二者比較P<0.01。

2.2 VTQ與VTIQ對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷效能比較 VTQ與VTIQ的AUC分別為0.621(95%CI： 0.512～0.730)、0.723(95%CI： 0.621～0.825)。VTQ與VTIQ判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的截?cái)嘀捣謩e為2.67、2.72 m/s，kappa值分別為0.219、0.399。VTIQ判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均高于VTQ，見(jiàn)表1。VTQ與VTIQ判斷直徑>1 cm結(jié)節(jié)性質(zhì)的kappa值分別為0.168、0.329，判斷直徑≤1 cm結(jié)節(jié)性質(zhì)的kappa值分別為0.250、0.449。VTQ與VTIQ判斷直徑≤1 cm結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均高于直徑>1 cm結(jié)節(jié)，且VTIQ均高于VTQ。見(jiàn)表2。

表1 VTQ與VTIQ對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷效能比較(%)

表2 VTQ與VTIQ對(duì)不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷效能比較(%)

3 討論

硬度是甲狀腺結(jié)節(jié)的重要聲學(xué)特征，惡性腫瘤一般硬度較大，良性腫瘤硬度較小[9]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像技術(shù)對(duì)甲狀腺癌診斷的敏感性低于甲狀腺影像學(xué)檢查報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)，但特異性高于TI-RADS[10,11]。相比傳統(tǒng)ARFI彈性成像技術(shù)，VTIQ的優(yōu)勢(shì)在于一次檢測(cè)中可同時(shí)取得質(zhì)量、速度、時(shí)間和位移四種模式的圖像，其中質(zhì)量模式與速度模式為重點(diǎn)分析對(duì)象，在高質(zhì)量圖像中測(cè)得的SWV準(zhǔn)確性與一致性較高；其次VTIQ可多點(diǎn)重復(fù)測(cè)量SWV，并且測(cè)量范圍更寬(0.5～10 m/s)。本研究中VTQ檢測(cè)時(shí)6枚結(jié)節(jié)未顯示SWV，失敗率為5%；VTIQ均成功檢測(cè)。VTIQ檢測(cè)失敗的原因可能是不均質(zhì)的腫瘤組織成分吸收了大量超聲能量，導(dǎo)致返回的剪切波信號(hào)過(guò)弱，或者腫瘤硬度過(guò)高，超過(guò)VTQ的SWV測(cè)量范圍。彈性成像定量技術(shù)可通過(guò)測(cè)量SWV，以影像方式對(duì)結(jié)節(jié)硬度及相關(guān)的腫瘤生物力學(xué)進(jìn)行定量分析，可作為鑒別診斷的重要輔助技術(shù)，SWV越高說(shuō)明其硬度越大。本研究VTQ與VTIQ測(cè)量惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的SWV均高于良性結(jié)節(jié)。

本研究VTIQ判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均高于VTQ。分析原因，VTIQ所使用的取樣框最小為1 mm×1 mm，遠(yuǎn)小于VTQ所使用的取樣框(5 mm×5 mm)，更小的取樣框可以保證低能量剪切波不會(huì)因?yàn)樾旁氡忍投鴣G失，而且方便多點(diǎn)測(cè)量，可避免取樣框過(guò)大導(dǎo)致取樣框內(nèi)包含周圍正常組織而造成SWV測(cè)量失真。本研究VTQ與VTIQ診斷直徑>1 cm結(jié)節(jié)性質(zhì)的kappa值分別為0.168、0.329，診斷直徑≤1 cm結(jié)節(jié)性質(zhì)的kappa值分別為0.250、0.449；VTIQ對(duì)直徑≤1 cm結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷與病理結(jié)果具有中度一致性。本研究中VTQ與VTIQ判斷直徑≤1 cm結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均高于直徑>1 cm結(jié)節(jié)，且VTIQ均高于VTQ，與相關(guān)報(bào)道[12]相符。說(shuō)明VTIQ對(duì)微小結(jié)節(jié)具有更高的診斷效能。甲狀腺微小癌瘤體體積較小，雖然在病理上發(fā)生了變化，但一些典型的超聲惡性征象(如不規(guī)則低回聲暈、雜亂血流信號(hào)等)很難被發(fā)現(xiàn)，VTIQ所具備的優(yōu)勢(shì)使其對(duì)較小和硬度較高甲狀腺結(jié)節(jié)的測(cè)量值更加準(zhǔn)確，有助于微小惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。

ROC曲線上約登指數(shù)最大時(shí)對(duì)應(yīng)的SWV值一般作為最佳臨界值。本研究中VTIQ鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)的SWV臨界值為2.72 m/s，敏感性為71.4%，與Zhang等[13]報(bào)道的臨界值2.87 m/s、敏感性63.6%～75.0%較為接近，與Gu等[14]報(bào)道的臨界值2.55 m/s、診斷敏感性86.36%差異較大。本研究中VTIQ將9例被VTQ誤判為良性結(jié)節(jié)糾正為惡性結(jié)節(jié)，但仍有22例結(jié)果顯示為假陰性，其中2例病理類型為甲狀腺濾泡狀癌，其余20例腫瘤直徑均≤1 cm。甲狀腺濾泡狀癌常呈等回聲，無(wú)鈣化，類似正常睪丸樣圖像，由分化程度不同的濾泡組織構(gòu)成，其細(xì)胞排列模式與腺瘤相似，質(zhì)地柔軟或適中[15]。甲狀腺濾泡狀癌的結(jié)構(gòu)特征可能導(dǎo)致SWV值偏低，而直徑≤1 cm的微小結(jié)節(jié)可能處于疾病早期，部分結(jié)節(jié)的硬度小于直徑>1 cm結(jié)節(jié)。在所有良性結(jié)節(jié)中，VTIQ將1例VTQ誤判和2例檢測(cè)失敗的結(jié)節(jié)歸入良性結(jié)節(jié)，仍存在12例假陽(yáng)性結(jié)果，其中11例病理類型為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(4枚結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)鈣化灶)、1例為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，SWV值偏高可能與此類結(jié)節(jié)中含有纖維化、鈣化成分，導(dǎo)致其硬度升高有關(guān)。

綜上所述，VTQ與VTIQ對(duì)于直徑≤1 cm甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的診斷效能均較高，但VTIQ的總體診斷效能高于VTQ。

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