馬健利，劉玉強(qiáng)，張敏，黃旭東

(濰坊眼科醫(yī)院，山東濰坊261000)

25G玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合超聲乳化治療伴淺前房的白內(nèi)障療效觀(guān)察

馬健利，劉玉強(qiáng)，張敏，黃旭東

(濰坊眼科醫(yī)院，山東濰坊261000)

目的探討25G玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障伴有淺前房患者的療效。方法選取行白內(nèi)障手術(shù)的伴有淺前房的白內(nèi)障患者86例100眼，隨機(jī)分為聯(lián)合手術(shù)組42例50眼、超聲乳化組44例50眼。聯(lián)合手術(shù)組行25G玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)；超聲乳化組單純行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，不進(jìn)行玻璃體切割。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，比較術(shù)前及術(shù)后l d、l周及3個(gè)月時(shí)的最佳矯正視力、眼壓，中央角膜厚度；比較術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月前房深度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)后1 d及1周時(shí)，聯(lián)合手術(shù)組最佳矯正視力均優(yōu)于超聲乳化組，中央角膜厚度變化小于超聲乳化組(P均<0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，聯(lián)合手術(shù)組前房深度大于超聲乳化組(P<0.05)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率低于超聲乳化組(P<0.05)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論25G玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療伴有淺前房的白內(nèi)障患者效果較好，可加深前房，降低超聲乳化手術(shù)難度。

25G玻璃體切割；超聲乳化；淺前房；白內(nèi)障；角膜；內(nèi)皮細(xì)胞

白內(nèi)障合并淺前房患者往往伴有眼部特殊的解剖學(xué)改變，如眼軸短、晶狀體膨脹增厚、懸韌帶松弛及脆弱易斷、晶狀體睫狀體間隙窄等[1]。常規(guī)超聲乳化手術(shù)過(guò)程中，此類(lèi)患者因前房擁擠、操作空間小，術(shù)中易出現(xiàn)高眼壓、房水迷流、虹膜脫出、前囊膜撕裂、后囊膜破裂、玻璃體脫出、懸韌帶斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者因手術(shù)中操作空間狹小，可因超聲乳化吸除平面靠近角膜內(nèi)皮、超聲乳化時(shí)間長(zhǎng)等原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞損傷，而致術(shù)后出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償。我們推測(cè)，切除中軸部玻璃體是否可能降低玻璃體壓力，從促使晶體虹膜隔后移，加深前房，增加手術(shù)操作的空間。為探討這一問(wèn)題，我們對(duì)2014年2月～2017年2月就診的伴有淺前房的白內(nèi)障患者在進(jìn)行超聲乳化手術(shù)前，采用25G玻璃體切割手術(shù)切除中軸部玻璃體，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月～2017年2月在濰坊眼科醫(yī)院行白內(nèi)障手術(shù)的伴有淺前房的白內(nèi)障患者86例100眼，其中男40例(46眼)、女46例(54眼)，66.59±8.29歲(43～83歲)，核硬度分級(jí)Ⅲ級(jí)核及以下78例、Ⅲ級(jí)核以上21例。隨機(jī)分為聯(lián)合手術(shù)組42例50眼、超聲乳化組44例50眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：角膜內(nèi)皮細(xì)胞>1 000個(gè)/mm2；根據(jù)淺前房判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，術(shù)前應(yīng)用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查中央前房深度<2.5 mm；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性閉角型青光眼急性期及緩解期；術(shù)中出現(xiàn)房水迷流，眼壓明顯增高；既往有眼部手術(shù)病史；合并晶狀體半脫位、眼底病等眼部疾病、術(shù)中根據(jù)病情需要改變手術(shù)方式。兩組年齡、性別、核硬度分級(jí)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 聯(lián)合手術(shù)組行25G玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉聯(lián)合20 g/L利多卡因球后麻醉，25G玻璃體切割系統(tǒng)專(zhuān)用套管針于9點(diǎn)位角膜緣后4.0 mm穿刺入玻璃體腔，25G玻切頭在無(wú)灌注條件下切割中軸玻璃體，切速2 500 r/min，負(fù)壓380 mmHg，邊切割邊監(jiān)測(cè)眼壓，待降至T-1時(shí)停止切割，拔出玻璃體切割頭并封閉套管。2點(diǎn)鐘位做側(cè)切口，前房注入黏彈劑，10點(diǎn)鐘位做透明角膜主切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離和水分層，超聲乳化吸出晶狀體核，I/A注吸皮質(zhì)，拋光前后囊膜，再次注入黏彈劑，植入人工晶狀體，清除黏彈劑，水閉切口，拔出套管，閉合穿刺口。超聲乳化組單純行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，不進(jìn)行中軸部玻璃體切割，余操作與聯(lián)合手術(shù)組相同。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，記錄術(shù)前及術(shù)后1 d、1周及3個(gè)月時(shí)的最佳矯正視力、眼壓，采用角膜內(nèi)皮鏡觀(guān)察角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)并記錄內(nèi)皮細(xì)胞丟失率，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率=[(術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)-術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù))/術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)]，PENTACAM三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(OCULUS，德國(guó))觀(guān)察中央角膜厚度變化情況(中央角膜厚度變化值=術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的角膜厚度-術(shù)前中央角膜厚度)、術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月中央前房深度。記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)最佳矯正視力比較 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)最佳矯正視力均較術(shù)前提高(P均<0.05)。術(shù)后1 d及1周時(shí)，聯(lián)合手術(shù)組最佳矯正視力均優(yōu)于超聲乳化組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均較術(shù)前降低(P均<0.05)。兩組術(shù)后同時(shí)點(diǎn)眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)最佳矯正視力及眼壓比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與超聲乳化組同時(shí)點(diǎn)比較，﹟P<0.05。

2.3 手術(shù)后中央角膜厚度變化比較 術(shù)后1 d，聯(lián)合手術(shù)組、超聲乳化組中央角膜厚度變化分別為(52.7±11.9)、(83.3±15.7)μm，聯(lián)合手術(shù)組中央角膜厚度變化小于超聲乳化組(P<0.05)。

2.4 兩組手術(shù)前后前房深度比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組前房深度均較術(shù)前加深，且聯(lián)合手術(shù)組前房深度大于超聲乳化組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.5 兩組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí)，聯(lián)合手術(shù)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為7.49%±5.05%，超聲乳化組丟失率為14.41%±5.47%，聯(lián)合手術(shù)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率低于超聲乳化組(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后前房深度比較

注：與超聲乳化組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，﹟P<0.05。

2.6 手術(shù)并發(fā)癥 聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后第2天出現(xiàn)眼壓升高1例、超聲乳化組3例，均為一過(guò)性眼壓升高，通過(guò)輔助角膜切口放液及降眼壓藥物控制。超聲乳化組2眼術(shù)中出現(xiàn)前囊膜撕裂，其中1眼未累及后囊，不影響人工晶狀體植入囊袋內(nèi)；另1眼后囊膜破裂，予人工晶狀體植入睫狀溝。所有患眼均未出現(xiàn)大泡性角膜病變、角膜失代償、爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血、前房積血、惡性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

伴有淺前房的白內(nèi)障手術(shù)屬于復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)，其主要難點(diǎn)在于：①過(guò)淺的前房導(dǎo)致周邊虹膜與角膜緊貼，不易構(gòu)造透明角膜切口；同時(shí)器械出入和操作可損傷虹膜，使其從角膜切口反復(fù)脫出，反過(guò)來(lái)影響操作，導(dǎo)致惡性循環(huán)，術(shù)后反應(yīng)重。②常伴有懸韌帶松弛及瞳孔異常等，增加了手術(shù)難度[3]。③撕囊過(guò)程中，過(guò)高的后房壓降黏彈劑擠出，前房逐漸變淺，易出現(xiàn)前囊撕裂。④術(shù)中前房不穩(wěn)定，易出現(xiàn)浪涌，造成周?chē)M織損傷。⑤超聲乳化頭距離角膜內(nèi)皮和后囊膜較近，易引起角膜內(nèi)皮和虹膜的機(jī)械損傷、熱灼傷及后囊破裂。這些均容易加重對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，當(dāng)患者存在淺前房同時(shí)合并角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)少的情況時(shí)，因考慮到術(shù)后角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)目赡苄裕糠轴t(yī)生會(huì)將其歸為手術(shù)禁忌證，使患者失去手術(shù)治療復(fù)明的希望。因此，減低手術(shù)難度的關(guān)鍵在于加深前房、降低后房壓力。

Liu等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在伴有白內(nèi)障的難治性青光眼的患者，行前段玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術(shù)能有效加深前房、降低眼壓，前房深度可加深,眼壓降低。趙慶一等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)合并淺前房的白內(nèi)障患者行常規(guī)超聲乳化手術(shù)，術(shù)后也伴有前房的加深及眼壓的下降，前房深度增加，眼壓降低。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)平均眼壓均較術(shù)前降低，考慮原因?yàn)樾g(shù)后前房的加深及房角的開(kāi)放，使房水流出阻力減小，提示在伴有淺前房的白內(nèi)障患者，術(shù)中聯(lián)合或不聯(lián)合行25G玻璃體切割手術(shù)，術(shù)后前房深度均有增加。但我們還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合手術(shù)組前房深度增加較常規(guī)手術(shù)組更明顯，考慮與術(shù)中對(duì)中軸部玻璃體的切割及淺前房患者的懸韌帶異常有關(guān)，中軸部玻璃體的切割使得后房的壓力較正常白內(nèi)障患者更小，同時(shí)由于懸韌帶的松弛，沒(méi)有了玻璃體的支撐，人工晶狀體位置后移，導(dǎo)致術(shù)后前房深度加深[6]。

近年來(lái)，白內(nèi)障術(shù)后角膜厚度的變化受到越來(lái)越多學(xué)者的重視，逐漸成為衡量角膜損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)[7]。實(shí)際工作中，大部分的角膜水腫僅表現(xiàn)為角膜厚度的增加，而不伴有能被裂隙燈分辨的明顯水腫[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d時(shí)聯(lián)合手術(shù)組中央角膜厚度變化小于超聲乳化組，表明聯(lián)合手術(shù)術(shù)中前房的加深，減輕了超聲乳化手術(shù)中超聲能量對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的震蕩作用，減少了前房浪涌導(dǎo)致的液體對(duì)角膜內(nèi)皮的沖刷作用，減輕了其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；術(shù)后3個(gè)月聯(lián)合手術(shù)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率低于超聲乳化組，進(jìn)一步表明了聯(lián)合手術(shù)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用。

微創(chuàng)25G玻切切速可達(dá)5 000 r/min，對(duì)于玻璃體的牽引作用小于，手術(shù)安全[9～11]，套管直徑約為0.5 mm，術(shù)后密閉良好，無(wú)需縫合，不引起角膜形態(tài)的變化，術(shù)后恢復(fù)快[12,13]。本組采用的25G玻璃體切割手術(shù)行中軸部玻璃體切割，其方式為干性切割法[14]，不加入后房灌注，對(duì)玻璃體的擾動(dòng)小，可明顯降低脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)一步降低了玻璃體切割手術(shù)對(duì)眼部的損傷[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合手術(shù)組患者在術(shù)后1 d及1周時(shí)，最佳矯正視力均優(yōu)于超聲乳化組，表明25G微創(chuàng)玻切切口并沒(méi)有影響患者術(shù)后最佳矯正視力，且隨訪(fǎng)至術(shù)后3個(gè)月，無(wú)玻切相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 陳一兵，瞿楠，王雪菁，等．淺前房性困難白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)[J]. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24(8)：851-852．

[2] 趙歧，俞曉藝，王星，等．光學(xué)相干生物測(cè)量?jī)x聯(lián)合晶狀體渾濁測(cè)量?jī)x檢查對(duì)淺前房白內(nèi)障手術(shù)的預(yù)測(cè)性研究[J]．中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2011，33(2)：93-96．

[3] Sharma A，Sii F，Shah P，et al．Vitrectomy phacoemulsification vitrectomy for the management of aqueous misdirection syndromes in phakic eyes[J]. Ophthalmology, 2006，113(11)：1968-1973．

[4] Liu X，Li M，Cheng B，et al．Phacoemulsification combined with posterior capsulorhexis and anterior vitrectomy in the management of malignant glaucoma in phakic eyes[J]．Acta Ophthalmol， 2013，91(7)：660-665．

[5] 趙慶一，孫紅，張宇．合并淺前房的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后療效分析[J]．國(guó)際眼科雜志，2017，17 (6) ：1099-1101．

[6] 宋新志，陳彬川，王永成，等．23 G前段玻璃體切割術(shù)在淺前房低角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用[J]．眼科新進(jìn)展，2016，36(11)：1058-1064．

[7] Assaf A， Roshdy MM. Comparative analysis of corneal morphological changes after transversal and torsional phacoemulsification through 2.2 mm corneal incision[J]. Clin Ophthalmol, 2013，7：55-61.

[8] 謝立信，姚瞻，黃鈺森，等．超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷和修復(fù)的研究[J]．中華眼科雜志，2004，40(2)：90-93.

[9] 韓金棟，顏華．玻璃體切除手術(shù)治療外源性感染性眼內(nèi)炎的療效觀(guān)察[J]．中華眼底病雜志，2010，26(5)：469-470．

[10] 毛新幫，趙菊蓮，游志鵬．Resight非接觸廣角鏡下行25G玻璃體切割治療Valsalva視網(wǎng)膜病變[J]．中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2014, 32(5) ：634-637.

[11] Gallemore RP， Thom EL. Mininmlly invasive vitreoretinal surgery[J]. Review Ophthalmology, 2002,9：11-16.

[12] Kellner L， Wimpissinger B， Stolba U， et al．25-gauge VS 2-gaugesystem for pars plana vitreetomy：a prospective randomised clinical trial[J]．Br J Ophthalmol， 2007，91(7)：945-948．

[13] Grandinetti AA， Kniggendorf V， Moreira LB， et al．A comparison study of corneal topographic changes following 20-, 23-, and 25-G pars plana vitrectomy[J]．Arq Bras Oftalmol， 2015，78 (5)：283-285．

[14] 韓麗英、李兵．玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離治療黃斑部疾病的療效觀(guān)察[J]．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,30(3)：209-210.

[15] Yokota R， Inoue M， Itoh Y， et al．Comparison of microinsicion vitrectomy and conventional 20-gauge vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy[J]．Jpn J Ophthalmol, 2015，59(5)：288-294．

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.46.030

R776.1

B

1002-266X(2017)46-0094-04

黃旭東(E-mail: HXD3333@163.com)

2017-08-09)