薛雷

(徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院，江蘇徐州221116)

微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療老年腦出血的療效比較

薛雷

(徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院，江蘇徐州221116)

目的對(duì)比觀察微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療老年腦出血患者的臨床療效。方法選取老年腦出血患者70例，其中行微創(chuàng)穿刺術(shù)治療35例(觀察組)，采用小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療35例(對(duì)照組)。分別于術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月采用中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度量表評(píng)分(CSS)和Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力，評(píng)價(jià)臨床療效并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組術(shù)前CSS及BI指數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后CSS均較術(shù)前下降而B(niǎo)I指數(shù)上升(P均<0.05)，且觀察組較對(duì)照組變化幅度更大(P均<0.05)。觀察組床療效愈顯率為88.57%，高于對(duì)照組的71.43% (P<0.05)；觀察組術(shù)后重殘率為11.43%、并發(fā)癥總發(fā)生率為17.14%，均低于對(duì)照組的28.57%、45.71%(P均<0.05)。結(jié)論與小骨窗開(kāi)顱術(shù)比較，微創(chuàng)穿刺術(shù)在改善老年腦出血患者神經(jīng)功能缺損、提高日常生活能力、降低重殘率及并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì)。

腦出血；微創(chuàng)穿刺術(shù)；小骨窗開(kāi)顱術(shù)；神經(jīng)功能缺損程度；日常生活能力；老年人

腦出血(ICH)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引發(fā)的出血，屬全球性危重癥疾病之一[1]。ICH的發(fā)生多與腦血管疾病有關(guān)，包括高血壓、高血脂、血管老化等，而老年人是心腦血管疾病的高發(fā)人群，因此更易發(fā)生ICH。ICH患者常因情緒激動(dòng)而突然發(fā)病造成死亡，而幸存者中大部分會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、失語(yǔ)等不良后果，給患者的身心及生存質(zhì)量造成極大的影響[2，3]。目前，內(nèi)科和外科治療對(duì)于ICH均有一定效果，但內(nèi)科治療相對(duì)被動(dòng)，主要依靠患者自身吸收血腫，治療時(shí)間長(zhǎng)且易發(fā)生致殘致死事件。因此，手術(shù)仍是ICH的首選治療方式。但臨床手術(shù)方式較多，對(duì)于耐受性較差的老年患者，選擇正確手術(shù)方式成為提高療效及預(yù)后的關(guān)鍵。2012年6月～2015年5月，我們對(duì)比觀察了微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)對(duì)老年ICH患者的治療效果，為臨床應(yīng)用提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期銅山區(qū)中醫(yī)院接受治療的老年ICH患者70例，均于發(fā)病后72 h內(nèi)入院就診；均符合ICH診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查明確診斷，并排除合并肝腎等重要器官?lài)?yán)重疾病、血管畸形、腦動(dòng)脈腫瘤等疾病者。其中采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療35例(觀察組)，男20例、女15例，年齡 (71.18±5.32)歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為(9.73±2.01)分，出血量(52.77±12.85)mL，出血部位殼核15例、丘腦10例、皮層下8例、小腦2例。采用小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療35例(對(duì)照組)，男22例、女13例，年齡 (71.36±5.72)歲，GCS (9.81±2.24)分，出血量(54.26±13.49)mL，出血部位殼核14例、丘腦12例、皮層下6例、小腦3例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 治療方法 觀察組局麻成功后，在頭顱 CT引導(dǎo)下確定穿刺位點(diǎn)和穿刺針長(zhǎng)度，按顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南進(jìn)行操作，血腫量大時(shí)可使用雙針穿刺。首次抽吸血腫量的30%左右，然后用0.9% NaCl溶液反復(fù)沖洗抽吸；待抽出血液呈暗黑色時(shí)向血腫腔內(nèi)注入尿激酶(UK)，夾閉引流管4 h后開(kāi)放引流，每日引流2～3次。治療期間定期復(fù)查頭顱CT，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整引流管深度及是否補(bǔ)充注射UK；血腫基本清除后撤去引流管，繼續(xù)內(nèi)科治療。對(duì)照組全麻成功后，通過(guò)頭顱 CT確定血腫量最大層面并作4 cm左右直切口；逐層切開(kāi)，暴露顱骨，并鉆孔；用咬骨鉗擴(kuò)大骨孔形成骨窗，骨窗最大直徑<3 cm；十字剪開(kāi)硬腦膜，用穿刺針探查血腫并清除；充分止血后用腦壓板分離血腫腔，清除血凝塊及陳舊血液；術(shù)后血腫腔留置引流管，根據(jù)情況向其注入U(xiǎn)K，繼續(xù)內(nèi)科治療。兩組術(shù)后定期復(fù)查頭顱 CT，評(píng)估血腫清除情況，明確拔管時(shí)間。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法 分別于術(shù)前、術(shù)后第6個(gè)月采用中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度量表評(píng)分 (CSS)和Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力(ADL)，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥。CSS總分45分，得分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。BI指數(shù)評(píng)定表總分100分，60分以上為良好(生活基本自理)，41～60分為中度殘疾(日常生活需他人幫助)，21～40分為重度殘疾(日常生活明顯依賴(lài))，20分以下為完全殘疾(日常生活完全依賴(lài))；以重度殘疾、完全殘疾例數(shù)計(jì)算重殘率。根據(jù)CSS及BI指數(shù)將治療效果分為5個(gè)等級(jí)：治愈為CSS減少90%以上，生活自理；顯效為CSS減少46%～90%，生活基本自理；有效為CSS減少18%～45%，中度殘疾；無(wú)效為CSS減少<18%或增加，生活完全依賴(lài)；死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CSS及BI指數(shù)比較 兩組術(shù)前CSS及BI指數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后CSS均較術(shù)前下降而B(niǎo)I指數(shù)上升(P均<0.05)，且觀察組較對(duì)照變化幅度更大(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后CSS及BI指數(shù)比較(分

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后殘疾情況及臨床療效比較 觀察組術(shù)后殘疾情況為良好20例、中度殘疾11例、重度殘疾3例、完全殘疾1例、重殘率11.43%，對(duì)照組分別為9、16、6、4例及28.57%；觀察組臨床療效為治愈23例、顯效8例、有效4例、無(wú)效1例、死亡0例、愈顯率88.57%，對(duì)照組分別為16、9、5、3、2例及71.43%；兩組重殘率、愈顯率比較，P均<0.05。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)再出血2例、電解質(zhì)紊亂2例、腎功能損傷2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.14%；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染5例、再出血6例、電解質(zhì)紊亂2例、腎功能損傷3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為45.71%；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，P均<0.05。

3 討論

ICH 是神經(jīng)科常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率占全部腦卒中的20%以上，具有發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、病情危重、致殘和病死率高等特點(diǎn)。老年人由于機(jī)體功能衰退，且多合并高血壓、糖尿病等多器官疾病，免疫功能下降，從而成為ICH的易發(fā)人群[4]。隨著我國(guó)老齡化程度的逐步加深，ICH的發(fā)病率不斷上升，給患者及其家庭乃至社會(huì)帶來(lái)極大的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。發(fā)生ICH后，血腫的占位作用可造成周?chē)X組織缺血，其凝結(jié)和液化過(guò)程還可產(chǎn)生大量凝血酶、補(bǔ)體、降解產(chǎn)物、血漿蛋白等多種毒性物質(zhì)，繼發(fā)腦損傷及感染。因此，盡早清除血腫、降低顱內(nèi)壓對(duì)于提高ICH患者生存率、減輕腦損傷具有非常重要的臨床價(jià)值。治療ICH的方法很多，但對(duì)于最佳治療方案尚缺乏統(tǒng)一定論。目前普遍認(rèn)為，出血量<30 mL者可考慮內(nèi)科保守治療，出血量大者則不建議藥物治療。這是因?yàn)檠[較大可迅速產(chǎn)生占位效應(yīng)壓迫周?chē)窠?jīng)造成癱瘓及神經(jīng)壞死，甚至死亡；并且血腫分解的產(chǎn)物，如Fe3+、血紅素等對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有較強(qiáng)的毒性作用；加之血腦屏障及腦組織受損釋放的血管活性物質(zhì)，從而引發(fā)高于血腫體積數(shù)倍的腦水腫，繼發(fā)腦疝而死亡。另有資料顯示[5]，ICH發(fā)生6 h后產(chǎn)生的損傷是不可逆的，因此對(duì)于出血量大的患者應(yīng)及早采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療。目前，治療ICH的手術(shù)方法很多，其中微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)均是常見(jiàn)術(shù)式，均各具優(yōu)缺點(diǎn)，而老年ICH選擇微創(chuàng)穿刺術(shù)還是小骨窗開(kāi)顱手術(shù)一直存在爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后CSS均較術(shù)前下降而B(niǎo)I指數(shù)上升，且觀察組變化幅度高于對(duì)照組；觀察組療效愈顯率；觀察組術(shù)后重殘率11.43%、并發(fā)癥總發(fā)生率為17.14%，均低于對(duì)照組的28.57%、45.71%，表明采用微創(chuàng)技術(shù)治療效果更顯著。本文中采用的小骨窗開(kāi)顱術(shù)是目前各級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科最常用的ICH治療方式之一，血腫清除率高，且適應(yīng)證較寬。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①具備傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的清晰視野，但比傳統(tǒng)手術(shù)切口創(chuàng)傷小，故術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，可加速康復(fù)、節(jié)省住院開(kāi)支；②由于切口小，對(duì)腦組織暴露面積小，可有效減少感染、保護(hù)腦組織；③能夠在直視下徹底清除血腫，一次性減壓充分，并在直視下止血，止血確切；④術(shù)中出血少，無(wú)需輸血處理。但是，該術(shù)式術(shù)中仍不可避免對(duì)周?chē)X組織造成牽拉、壓迫而出現(xiàn)不同程度的損傷；并且手術(shù)需在全麻狀態(tài)下進(jìn)行，而全麻藥、氣管插管的使用均有可能引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)，本術(shù)式血腫定位的要求極高，若定位不準(zhǔn)確，直接影響血腫清除率及減壓效果，從而增加再出血及二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[6～8]。然而，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的逐步提高以及CT技術(shù)的普及，使ICH的微創(chuàng)治療成為可能。

目前，微創(chuàng)穿刺術(shù)已成為神經(jīng)外科的主要術(shù)式之一。其優(yōu)勢(shì)在于[9～11]：①可直達(dá)出血位置，解決開(kāi)顱手術(shù)無(wú)法深度清除血腫的不足；②手術(shù)操作簡(jiǎn)單，快捷，爭(zhēng)取了治療時(shí)間，盡早解除血腫占位，并且避免了開(kāi)顱手術(shù)自身造成的神經(jīng)功能再次損傷；③手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生；④顱內(nèi)自鎖固定技術(shù)可使穿刺固定于血腫中央，避免了操作對(duì)周?chē)X組織的牽拉、損傷；⑤術(shù)中無(wú)需暴露腦組織，減少了感染的發(fā)生，有利于腦組織保護(hù)；⑥術(shù)中聯(lián)合UK注射可加速血凝塊溶解，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；⑦患者耐受性高，對(duì)于一些年齡較大、身體情況不佳的相對(duì)手術(shù)禁忌者亦能良好耐受[12，13]。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)比較，微創(chuàng)穿刺術(shù)在改善老年腦出血神經(jīng)功能缺損、提高日常生活能力、降低重殘率及并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì)，可作為老年腦出血治療的首選術(shù)式。

[1] 鄭鯤,譚娟,馮輝斌,等.微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響[J].山東醫(yī)藥,2015,55(30):74-75.

[2] 張振天,趙東毅,農(nóng)永華,等.微創(chuàng)手術(shù)治療不同血腫量高血壓腦出血的療效分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2013,30(11):1027-1028.

[3] 何苗,陳智,熊左雋,等.微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)及療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(20):5193-5194.

[4] 殷俊,陳磊,翟國(guó)鎖,等.高血壓腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)后繼發(fā)腦水腫的影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(1):54-56.

[5] 李泗安,劉增良.微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的療效及術(shù)后NSE、NTF-α、CRP的變化[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(13):3597-3598.

[6] 張強(qiáng).傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)與顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效比較[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(6):1246-1248.

[7] 楊藝,張洪鈿,陳立華,等.便攜式頭顱CT導(dǎo)航下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(8):806-809.

[8] 杜洪澎,李珍珠,李澤福,等.3D打印導(dǎo)板技術(shù)在腦出血微創(chuàng)穿刺引流術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(7):674-677.

[9] 張大川,王良池,趙繼軍,等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者神經(jīng)功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(1):59-60.

[10] 楊陽(yáng).軟通道微創(chuàng)與內(nèi)科保守治療老年高血壓腦出血的近期與遠(yuǎn)期臨床療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(1):248-249.

[11] 于朝霞,王毅,于湘友,等.高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后肺部感染的病原菌分布及藥敏性分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(23):6760-6762.

[12] 李明,綦斌,左程,等.超高齡高血壓腦出血微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)治療35例[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2015,32(10):2609-2610.

[13] 武濤,鄔巍,郭云寶,等.立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療大量高血壓腦出血老年患者的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(21):5330-5332.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.46.029

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1002-266X(2017)46-0092-03

2017-07-23)