方秋英

[摘要]目的：探討右美托咪定對頜面整形手術(shù)全身麻醉患者蘇醒期躁動的影響。方法：選擇筆者醫(yī)院2017年1月-2017年12月行頜面整形手術(shù)全麻患者60例，采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為右美托咪定組和生理鹽水對照組，每組30例。右美托咪定組在全麻誘導開始前15min內(nèi)，靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪定，術(shù)中繼續(xù)以0.34～0.4μg/kg/h維持泵注；生理鹽水對照組靜脈泵注等量的生理鹽水。記錄麻醉前基礎(chǔ)值（T0）、吸痰時（T1）、撥管時（T2）、拔管后15min（T3）時的MAP、HR。記錄T2、T3時躁動發(fā)生情況和T3時Ramsay鎮(zhèn)靜評分，同時記錄丙泊酚、舒芬太尼的用量，麻醉時間、手術(shù)時間，蘇醒時間及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。右美托咪定組丙泊酚、舒芬太尼用量少于生理鹽水對照組，且右美托咪定組T3時Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于生理鹽水對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組T0、T3時點的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；右美托咪定組T1、T2時點的HR、MAP明顯低于生理鹽水對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。右美托咪定組僅發(fā)生輕度躁動1例，無中、重度躁動發(fā)生，躁動發(fā)生率為3.3%；生理鹽水對照組發(fā)生中度2例，重度3例，發(fā)生率為16.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：低劑量右美托咪定持續(xù)靜脈泵注對頜面整形手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動有顯著的防治作用，并且能維持穩(wěn)定的血流動力學，不延長蘇醒時間。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；頜面整形手術(shù)；蘇醒期躁動；全身麻醉

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）10-0073-03

Abstract： Objective To investigate the influence of dexmedetomidine on emergence agitation of patients after maxillofacial plastic surgery under general anesthesia. Methods 60 cases of patients treated with maxillofacial plastic surgery under general anesthesia in our hospital from January 2017 to December 2017 were selected and randomly divided into the two groups， the dexmedetomidine group and the normal saline control group according to the random number table， 30 cases in each group. Within 15min prior to the general anesthesia induction， the dexmedetomidine group was given 0.5μg/kg dexmedetomidine by intravenous pumping， and such intravenous pumping was maintained at 0.34-0.4μg/kg/h during surgery. The normal saline control group was given an equal amount of normal saline by intravenous pumping. Pre-anesthesia baseline value （T0）， MAP and HR during sputum aspiration （T1）， during extubation （T2） and 15min after extubation （T3） were recorded. The rate of agitation at T2 and T3 and Ramsay score at T3 were recorded， and the dosages of propofol and sufentanil， duration of anesthesia， duration of surgery， recovery time and adverse reaction were also recorded. Results There was no significant difference in sex， age， weight， anesthesia time， operation time and recovery time between the two groups（P>0.05）. The dosage of propofol and sufentanil in dexmedetomidine group was lower than that in the normal saline control group， and the Ramsay sedation score at T3 in the dexmedetomidine group was higher than that in the normal saline control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. There were no significant difference in MAP and HR between the two groups at T0 and T3（P>0.05）. The HR and MAP of T1 and T2 in the dexmedetomidine group were significantly lower than those in the normal saline control group（P<0.05）. In the dexmedetomidine group， only 1 case had mild restlessness， no moderate or severe restlessness， the incidence of restlessness was 3.3%. and in the normal saline control group， 2 cases had moderate and 3 cases had severe restlessness， the incidence was 16.7%， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The continuous intravenous pumping of low-dosage dexmedetomidine has significant preventive and therapeutic effects on emergence agitation of patients after maxillofacial plastic surgery under general anesthesia， and it can maintain the stable hemodynamics， without prolonging the recovery time.

Key words： dexmedetomidine； maxillofacial plastic surgery； emergence agitation； general anesthesia

躁動為全麻蘇醒期一種無理性行為，表現(xiàn)為興奮性，無意識的肢體運動、呻吟及哭喊，存在定向障礙[1]。而躁動的發(fā)生機理尚未完全闡明，文獻稱與所用麻醉藥物、手術(shù)方式、患者個體因素等有關(guān)[2]，以往常采用靜脈注射曲馬多、咪達唑侖、丙泊酚或氟芬合劑等應(yīng)急處理，易引起呼吸抑制或蘇醒延遲，而頜面整形全麻手術(shù)結(jié)束后需盡早蘇醒，撥管后能自理呼吸道，一旦發(fā)生躁動不容忽視，主要是由于手術(shù)區(qū)域與呼吸道共用通道，且血流豐富，若處理不當，一方面可使切口縫合處裂開出血，導致誤吸引發(fā)呼吸道梗阻，甚至危及生命；另一方面對合良好的內(nèi)固定移位，易引起手術(shù)失敗或畸形產(chǎn)生，引發(fā)糾紛。因此本研究以低劑量右美托咪定持續(xù)靜脈泵注，簡單易行，對預防蘇醒期躁動的發(fā)生取得了較好的臨床效果，特此報道，旨為臨床用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，與所有患者均簽署知情同意書。選擇筆者醫(yī)院2017年1月-2017年12月行下頜角截骨外板去除術(shù)，顴骨顴弓降低術(shù)、正頜術(shù)、下頜角截骨+頦成型術(shù)等患者60例，其中男9例，女51例；年齡18～45歲；ASA I或Ⅱ級；手術(shù)時間（85.0±17.2）min；不存在經(jīng)鼻氣管插管困難者。隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組和生理鹽水對照組，每組30例。排除標準：①右美托咪定過敏者；②精神病史者；③心動過緩，心率失常者；④有心肺腦疾病史者。

1.2 方法：所有患者術(shù)前禁食12h，禁飲4h，未用術(shù)前藥。入室接監(jiān)測儀監(jiān)測心率（Heart rate，HR）、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心電圖（Electrocardiogram，ECG）、血氧飽和度（Oxygen saturation，SpO2）的基礎(chǔ)值后，給予麻黃素5mg兩側(cè)鼻滴，鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg靜注。麻醉選擇經(jīng)鼻氣管插管靜脈全身麻醉。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.04mg/kg，枸椽酸舒芬太尼0.5μg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚6～8mg/kg/h，舒芬太尼0.26～0.52μg/kg/h，術(shù)中根據(jù)需要間斷靜脈注射維庫溴銨1～2mg，40min前停止追加肌松劑。右美托咪定組在全麻誘導前15min內(nèi)靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪定，術(shù)中繼續(xù)以0.34～0.4μg/kg/h維持泵注；生理鹽水對照組泵注等量生理鹽水，手術(shù)開始縫皮時停止泵注靜脈麻醉藥。當患者血壓低于90/45mmHg時，給予多巴胺2mg靜注，HR慢于50次/min時，給予阿托品0.5mg靜注。

1.3 觀察指標：記錄麻醉前基礎(chǔ)值（T0）、吸痰時（T1）、撥管時（T2）、拔管后15min（T3）時的MAP、HR。記錄T2、T3時躁動發(fā)生情況和T3時Ramsay鎮(zhèn)靜評分，同時記錄丙泊酚、舒芬太尼的用量，麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間及不良反應(yīng)（低血壓、心動過緩、鎮(zhèn)靜過度、惡心嘔吐）。

躁動評估：0級為無躁動，安靜合作；Ⅰ級為輕度躁動，吸痰等刺激時發(fā)生躁動，停止后不躁動；Ⅱ級為中度躁動，無刺激下發(fā)生躁動，需固定上肢；Ⅲ級為重度躁動，無意識地掙扎需要按壓四肢，需給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物制止。

鎮(zhèn)靜評分：1分，患者煩燥不安；2分，患者清醒安靜合作；3分，患者嗜睡，對指令有反應(yīng)，敏捷；4分，嗜睡可喚醒；5分，嗜睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，嗜睡無任何反應(yīng)。評分2～4分為理想反應(yīng)；5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較：兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。右美托咪定組丙泊酚、舒芬太尼用量少于生理鹽水對照組，且右美托咪定組T3時Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于生理鹽水對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組各時點MAP、HR檢測結(jié)果：兩組T0、T3時點的MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；右美托咪定組T1、T2時點的HR明顯減慢，MAP明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組躁動發(fā)生情況比較：右美托咪定組僅發(fā)生輕度躁動1例，無中、重度躁動發(fā)生，躁動發(fā)生率為3.3%；生理鹽水對照組發(fā)生中度2例，重度3例，發(fā)生率為16.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。兩組心動過緩、血壓降低各發(fā)生1例，均無呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

右美托咪定是一種新型，高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，主要作用于藍斑核和脊髓后腳突觸前的α2受體，具有明顯的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及抗交感作用[3]，并減少術(shù)后躁動等優(yōu)點[4]。本研究參考相關(guān)文獻[5-7]，右美托咪定組在麻醉誘導前15min內(nèi)以0.5μg/kg右美托咪定靜脈泵注，術(shù)中繼續(xù)以0.34～0.4μg/kg/h速率維持泵注。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組通過提前輸注右美托咪定干預，患者術(shù)前焦慮緊張情緒得到緩解，蘇醒期躁動發(fā)生率明顯降低，術(shù)后恢復良好；生理鹽水對照組中、重度躁動發(fā)生率高于右美托咪定組，患者不滿意度和麻醉風險增加，且T3時Ramsay鎮(zhèn)靜評分，明顯低于右美托咪定組；又因為右美托咪定的機制能夠維持自然非動眼睡眠，保持良好的定向能力和喚醒能力，同時降低譫妄和躁動發(fā)生率[8]。

本次兩組患者在丙泊酚復合舒芬太尼靜脈麻醉下均順利完成頜面整形手術(shù)，且術(shù)中未發(fā)生知曉反應(yīng)，右美托咪定組丙泊酚和舒芬太尼用量少于生理鹽水對照組，又能更穩(wěn)定維持循環(huán)，提示右美托咪定能減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的用量，這與文獻報道一致[9-10]，與右美托咪定具有鎮(zhèn)痛，交感阻滯作用有關(guān)[11-12]。右美托咪定對循環(huán)系統(tǒng)具有雙相調(diào)節(jié)功能[13]，本研究中，右美托咪定組使用右美托咪定后心動過緩和低血壓發(fā)生率并不高，可能是劑量小的原因，或者是術(shù)前麻黃素滴鼻的效用，正好與右美托咪定引起心率減慢，血壓降低拮抗。這一現(xiàn)象有待進一步研究。

綜上所述，低劑量右美托咪定對頜面整形手術(shù)全麻患者蘇醒期躁動有顯著的防治作用，且能維持穩(wěn)定的血流動力學，不延長蘇醒時間。

[參考文獻]

[1]Ronald D.Mzller.米勒麻醉學[M].曾因明，鄧小明主譯.6版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006：2708-2721.

[2]岳云，吳新民，羅愛倫.摩根臨床麻醉學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：839-843.

[3]吳新民，王天龍，薛張綱，等.右美托咪定臨床應(yīng)用指導意見[J].中華醫(yī)學雜志，2013，93（35）：2775-2777.

[4]鄧小明，曾因明.2011麻醉學新進展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：325-358.

[5]王曉東，紀志農(nóng).右美托咪啶對正頜手術(shù)全麻蘇醒期的影響[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2013，29（4）：547-549.

[6]胡憲文，張野，孔令鎖，等.不同劑量右美托咪定抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)效應(yīng)的比較[J].中華麻醉學雜志，2010，30（11）：1304-1306.

[7]Massad IM，Mohsen WA，Basha AS，et al.A bolancea anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery[J].Saudi Med J，2009，30（12）：1537-1541.

[8]單希勝，錢菊.右美托咪定在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（20）：1464-1467.

[9]丁登峰，羅耀文，王琦，等.右美托咪定對功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)出血及術(shù)野質(zhì)量的影響[J].廣東醫(yī)學，2014，35（15）：2426-2428.

[10]陳正，邵東華，杭黎華.右美托咪啶對靶控輸注丙泊酚鎮(zhèn)靜時量效關(guān)系的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2013，23（14）：71-74.

[11]冷亞書，李龍云，胡宇博.右美托咪定在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛作用的研究進展[J].中國實驗診斷學，2014，18（9）：1565-1567.

[12]Walker SM，Howard RF，Keay KA.Revelopmental age influeces the etlect of epiclural dexmedctomidine on inflammatory hyperalgesia in rat pups[J].Auesthesiology，2005，102（6）：1226-1234.

[13]Shen SL，Xie YH，Wang WY，et al.Comparison of dexmedetomidine and sufentanil for conscious sedation in patients undergoing awake fibreoptic nasotracheal intubation： a prospective， randomised and controlled clinical trial[J].Clin Respir J，2014，8（1）：100-107.

[收稿日期]2018-07-09 [修回日期]2018-08-10

編輯/朱婉蓉