劉波 何懿 梁潔 史浩銳 單永興 孫林潮

[摘要]目的：評(píng)估A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸頰部注射填充的療效。方法：選取要求改善中下面部輪廓的女性患者96例，分為兩組。其中治療組的62例采用咬肌注射肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸填充頰部凹陷，對(duì)照組34例單純咬肌注射肉毒毒素。采集治療后1、3、6月照片比對(duì)治療效果并整理患者滿意度數(shù)據(jù)。結(jié)果：所有患者在治療后的1、3、6個(gè)月，滿意度均較治療前顯著提高。組間比較顯示，在相同時(shí)間點(diǎn)治療組的滿意度顯著高于對(duì)照組，OR值為3.637。結(jié)論：?jiǎn)渭円Ъ∽⑸銩型肉毒毒素可有效改善咬肌肥大患者的中下面部線條問(wèn)題，如果同時(shí)使用透明質(zhì)酸填充頰部凹陷，可以取得更好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] A型肉毒毒素；透明質(zhì)酸；咬??；頰部；凹陷；聯(lián)合注射

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）10-0010-03

Abstract： Objective To evaluate the efficacy of the comprehensive approach to female mid-lower facial treatment using botulinum toxin type A（BoNT-A） and hyaluronic acid（HA）. Methods 96 female patients with middle and lower facial contours were selected and divided into two groups.62 cases in the treatment group were treated with botulinum toxin injection combined with hyaluronic acid to fill the buccal depression， while 34 cases in the control group were injected with botulinum toxin in the masseter muscle alone.Compare the effect of treatment with the photos of 1，3 and 6 months after treatment.And collate the patient satisfaction data. Results All patients experienced significant improvement after treatment while combined therapy group showed more satisfied with the treatment，OR=3.673. Conclusion Botulinum toxin type A injected into masseter muscle alone can effectively improve the lower and middle lines of patients with masseter muscle hypertrophy. If hyaluronic acid is used to fill the buccal depression at the same time， better therapeutic effect can be achieved.

Key words： botulinum toxin type A； hyaluronic acid； jugomaxillary muscle；pars buccalis； concave；combined injection

在現(xiàn)代美學(xué)觀念中，橢圓形的臉型越來(lái)越受亞洲女性喜愛(ài)[1]。這種臉型線條柔和且飽滿，更能表現(xiàn)出女性柔美的特性，因此倍受大眾追捧。但部分人群面中部顴骨突出，顴下凹陷，且下部1/3輪廓較寬且棱角分明，呈方臉外形，美觀不足。目前，針對(duì)面下部寬大、畸形的整形美容方式很多，如咬肌切除術(shù)、面部吸脂術(shù)以及咬肌肉毒毒素注射等，均取得了改善下面部線條的效果[2]。但上述矯形手術(shù)存在創(chuàng)傷相對(duì)較大，并有血腫、感染、神經(jīng)血管損傷、咀嚼無(wú)力等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]，而咬肌肉毒毒素注射則可能出現(xiàn)面頰部凹陷。且上述三種方法對(duì)原有的顴骨突出和頰部凹陷問(wèn)題均無(wú)法得到有效改善。本研究收集2017年接受A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸行頰部凹陷填充的96名患者，從治療前后正面照片對(duì)比、患者滿意度評(píng)估兩個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比分析，旨在評(píng)估A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸頰部注射填充的療效，為中下面部輪廓重塑治療提供了一個(gè)新的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者科室2017年1月-2017年10月要求改善中下面部輪廓的女性患者96例。其中咬肌注射肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸填充頰部凹陷患者62例（治療組），單純咬肌注射肉毒毒素患者34例（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)： 患者均存在下面部寬大和頰部凹陷問(wèn)題，所有患者均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 患者存在血液疾病、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、精神障礙以及手術(shù)禁忌證。

1.2 方法：所有患者均取坐位，應(yīng)用A型肉毒毒素（Botox，美國(guó)Allergan公司）注射咬肌。每100U A型肉毒素用2.5ml無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行稀釋。取口角與耳垂連線為A，下頜線為B，咬肌前緣線為C，咬肌后緣線為D。ACD交匯點(diǎn)中點(diǎn)為注射點(diǎn)1，點(diǎn)1與BD交匯點(diǎn)的中點(diǎn)為注射點(diǎn)2，點(diǎn)1與BC交匯點(diǎn)中點(diǎn)為點(diǎn)3。A型肉毒毒素每側(cè)咬肌注射1、2、3三個(gè)點(diǎn)位，點(diǎn)1注射20U，點(diǎn)2、3分別注射10U，每側(cè)共40U，注射時(shí)使用30G、13mm長(zhǎng)針頭注射，并囑患者咬緊牙關(guān)。面頰部凹陷使用透明質(zhì)酸（伊婉，韓國(guó)LG藥業(yè)有限公司）填充。在顴弓下凹陷的前緣選擇進(jìn)針點(diǎn)4，2%利多卡因在進(jìn)針點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉后，用25G、50mm鈍針在凹陷部位皮下脂肪層行扇形填充，填充后輕柔按摩，填充中止的標(biāo)準(zhǔn)是視覺(jué)上面頰部凹陷消失并稍有凸起。注射點(diǎn)位見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后即刻和治療1、3、6個(gè)月時(shí)拍照并進(jìn)行滿意度調(diào)查?；颊邼M意度評(píng)價(jià)指標(biāo)分為：非常滿意3分、一般2分、不滿意1分。拍攝時(shí)囑患者放松咬肌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量指標(biāo)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，術(shù)后滿意度指標(biāo)采用平均秩次（均數(shù)）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)?；颊咝g(shù)后滿意度組間比較采用廣義估計(jì)方程模型，相關(guān)性結(jié)構(gòu)選擇“不限定相關(guān)結(jié)構(gòu)”。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡比較：治療組年齡（34.968±6.966）歲與對(duì)照組（33.294±6.293）歲比較，P=0.247，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 治療組患者治療前后對(duì)比：所有患者對(duì)比治療前、后雙側(cè)下頜角寬度明顯縮小，治療組患者訴面頰凹陷和下頜肥大得到有效地改善，中下面部輪廓線條更加柔和（見(jiàn)圖2）。對(duì)照組患者下頜肥大改善，部分患者出現(xiàn)面頰凹陷加重現(xiàn)象。

2.3 兩組患者滿意度調(diào)查比較：治療組在1、3、6個(gè)月時(shí)的平均秩次和平均滿意度分別為53.90（2.548）、54.31（2.548）、55.49（2.565），顯著高于對(duì)照組在相同時(shí)間點(diǎn)的滿意度。在治療后的6個(gè)月內(nèi)，治療組的總體滿意度顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

兩組患者年齡組間均衡，不納入模型。兩組間比較以對(duì)照組為參照，OR值為3.637，即治療組治療方式對(duì)提高術(shù)后滿意度的影響是對(duì)照組的3.637倍。見(jiàn)表2。

3 討論

女性中下面部幾乎沒(méi)有毛發(fā)遮蓋修飾，面部線條直接暴露，對(duì)面部美觀有著重大的影響?，F(xiàn)代東方女性喜歡上寬下窄狀的鵝蛋形臉型和柔和而又飽滿的曲線。通常面下部寬大、頰部凹陷的女性，希望改善中下面部線條硬朗、棱角分明的問(wèn)題。在以往的臨床實(shí)踐中，通過(guò)口內(nèi)或口外切除咬肌[4-5]，或切除部分下頜骨，或進(jìn)行下面部吸脂[6]，來(lái)改善下頜角肥大的問(wèn)題。但手術(shù)治療在取得一定效果的同時(shí)，也出現(xiàn)了一定的并發(fā)癥，這讓許多的患者望而止步。

A型肉毒毒素咬肌注射作為一種風(fēng)險(xiǎn)更低、損傷更低的改善下面部輪廓的方式，患者無(wú)需住院，無(wú)誤工，不影響日常生活，成了現(xiàn)在最為主流的改善下面部輪廓的整形方式。2001年Von Lindern等[7]首次將A型肉毒毒素注射到咬肌上，發(fā)現(xiàn)咬肌在被放松后體積會(huì)出現(xiàn)減小，從而減小下面部輪廓的寬度。2003年P(guān)ark MY[8]也觀察到了類(lèi)似的效果。隨后，Choe SW[9]，Shim WH[10]，Ahn KY等[11]也相繼報(bào)道了使用A型肉毒毒素注射咬肌改善下面部輪廓的經(jīng)驗(yàn)。Kim等[12]對(duì)1 021例患者行A型肉毒毒素注射治療肥大咬肌的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示肉毒毒素注射后3個(gè)月咬肌厚度減少了31%，另外在咬肌變小的同時(shí)，面頰部會(huì)出現(xiàn)凹陷，所以該研究指出顴骨突出的患者不宜行咬肌注射，因?yàn)樽⑸浜髸?huì)使顴骨更加突出。

東方女性臉型較歐美女性的扁平，顴骨較寬[1]。在我們臨床工作中因面部寬大畸形就診的患者中占很大的比例，同時(shí)也存在顴骨突出的問(wèn)題，這些患者中又有部分伴有面頰凹陷的問(wèn)題。對(duì)于這部分患者，我們采用單一的A型肉毒毒素注射咬肌后，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)患者顴骨更加突出，原因是這些患者在治療后都或多或少地出現(xiàn)了面頰凹陷加重的現(xiàn)象，與Kim等[12]的研究結(jié)果一致。而肉毒毒素的劑量和咬肌的萎縮程度相關(guān)。Xie等[13]在通過(guò)對(duì)504名不同分型及厚度的咬肌肥大病例進(jìn)行研究，提出注射劑量參考標(biāo)準(zhǔn)，指出咬肌厚度大于14mm的病例，單側(cè)注射劑量應(yīng)于30～40U之間。吳艷等[14]也在肉毒毒素面部美容指南中指出咬肌注射側(cè)應(yīng)在15～40U，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。在以往我們通過(guò)減少肉毒毒素的注射量來(lái)減少面頰凹陷的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著藥量的減少，下面部輪廓的改變程度和時(shí)效也會(huì)相應(yīng)減少，患者滿意度會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的下降。

在本研究中，我們?cè)诿總?cè)咬肌注射40U A型肉毒毒素。結(jié)果顯示，患者在治療后中下面部輪廓明顯改善，術(shù)后6個(gè)月時(shí)滿意度依然顯著高于治療前。這樣的結(jié)果和以前的研究一致[15]。我們同時(shí)還在治療組患者每側(cè)面頰部凹陷區(qū)域注射透明質(zhì)酸，使中面部線條呈飽滿微凸的曲線，以弱化肉毒素治療后可能出現(xiàn)的面頰凹陷、顴骨凸出問(wèn)題。透明質(zhì)酸是臨床常用的填充劑，被廣泛用于填充各種組織凹陷[16]。鈍針面頰部皮下層扇形注射透明質(zhì)酸，可明顯改善面頰部凹陷，讓面部輪廓呈現(xiàn)飽滿流暢外觀[17]。我們的調(diào)查結(jié)果顯示，在術(shù)后的每個(gè)回訪時(shí)間點(diǎn)里，治療組患者滿意度均明顯高于對(duì)照組。原因可能是填充面頰部凹陷后，中面部和下面部對(duì)比形成的寬度差更明顯，且中下面部輪廓線呈一圓滑曲線而非平直的直線或凹陷的曲線，更符合東方人臉的美學(xué)要求。遺憾的是在本研究的問(wèn)卷中沒(méi)有就滿意度增加的具體原因進(jìn)行調(diào)查分析，我們無(wú)法知道對(duì)照組的滿意度較低是否因?yàn)槊骖a部的線條不夠飽滿造成的。盡管如此，我們的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示治療組治療方式對(duì)滿意度的影響是對(duì)照組治療方式的3.637倍，這說(shuō)明咬肌注射肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸填充頰部凹陷是一種比單純咬肌注射肉毒毒素更能改善中下面部輪廓的治療方法。

綜上所述，單純咬肌注射A型肉毒毒素可有效改善咬肌肥大患者的中下面部線條問(wèn)題，如果同時(shí)使用透明質(zhì)酸填充頰部凹陷，可以取得更好的治療效果。

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[收稿日期]2018-07-10 [修回日期]2018-09-03

編輯/賈敏