李慧 孔新芳 李曉敏 盧星辰 于汘汘

【摘要】目的：研究醫(yī)患會話打斷現(xiàn)象的類型、原因及對策方法：本研究運(yùn)用會話分析的研究方法，探討診斷過程中醫(yī)患互動之間的打斷模式結(jié)果：研究得出成功型會話打斷和不成功型會話打斷等打斷類型結(jié)論：對促進(jìn)醫(yī)患溝通交流、構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系有重要意義。

【關(guān)鍵詞】會話打斷 醫(yī)患關(guān)系 會話分析 話輪轉(zhuǎn)換 語料庫 交際策略

一、引言

隨著社會的不斷發(fā)展進(jìn)步，科技水平也不斷進(jìn)步，醫(yī)療水平逐步提高，人類不斷攻克了一個(gè)又一個(gè)疑難雜癥。這一現(xiàn)狀是全心全意為人民服務(wù)，深入執(zhí)行惠民服務(wù)，構(gòu)建社會主義和諧社會的一大進(jìn)步。然而，一些頻繁發(fā)生的醫(yī)患糾紛不僅影響了社會和諧，也給百姓帶來了不好的就醫(yī)體驗(yàn)，耽誤了疾病的及時(shí)醫(yī)治，同時(shí)也給醫(yī)患關(guān)系造成了極大的影響。針對這一現(xiàn)狀，我們對影響醫(yī)患關(guān)系的各種因素進(jìn)行了全方位、多方面的綜合的調(diào)查、分析以及研究。根據(jù)調(diào)查結(jié)果得出，門診會話打斷模式是影響醫(yī)患關(guān)系的一大關(guān)鍵因素，這一因素直接影響著醫(yī)生的就診結(jié)果及患者的就診體驗(yàn)和治療結(jié)果，并針對這一問題進(jìn)行了公立醫(yī)院醫(yī)患門診會話打斷模式及功能的研究。

二、相關(guān)文獻(xiàn)

Sacks，Schegloff和Jefferson在1974年首先提出了著名的、自稱“最簡系統(tǒng)”的話輪轉(zhuǎn)換系統(tǒng)。他們認(rèn)為“當(dāng)前說話人在需要的情況下，有優(yōu)先權(quán)主動自我選擇，開始并繼續(xù)當(dāng)前的話輪，以達(dá)到自己的交際目的。從其意義上說，說話人是‘自私的，總是希望優(yōu)先完成自己的話輪，然后自讓出話輪?！盕asold也曾經(jīng)指出：“話輪轉(zhuǎn)換是話語分析中的核心問題，并受到語言學(xué)界的廣泛關(guān)注?！痹跁捊浑H中，“某一參與者不可能無休止地占據(jù)發(fā)話者的地位，而是由各會話參與者交替發(fā)話”（Sacksetal）。美國的語言和社會學(xué)家West&Zimmerman;認(rèn)為，話輪轉(zhuǎn)換實(shí)質(zhì)上是對說話人的會話內(nèi)在結(jié)構(gòu)的深層侵?jǐn)_和對當(dāng)前說話人句法界限的侵入。這一定義為后來的大多數(shù)學(xué)者提供了研究話輪轉(zhuǎn)換的新方法和新途徑。由以上理論可知，會話打斷現(xiàn)象是一種會話中的自然現(xiàn)象，它反映了會話參與者試圖控制和爭奪話輪的意圖，從而出現(xiàn)了會話打斷的現(xiàn)象。

研究從功能角度，把話輪打斷現(xiàn)象和換輪轉(zhuǎn)換與社會背景，文化程度，認(rèn)知程度，交際目的以及權(quán)勢地位聯(lián)系起來，進(jìn)行深入的分析和研究，從而得出客觀真實(shí)的結(jié)果。因?yàn)闀挻驍喱F(xiàn)象不僅是對換輪轉(zhuǎn)換規(guī)則的違反，在某種程度上還體現(xiàn)了對社會和語言規(guī)則的違反。

三、研究方法

本研究采取自然實(shí)驗(yàn)研究的方法，即選取兩個(gè)縣級公立醫(yī)院（縣級公立醫(yī)院的研究結(jié)果較為客觀公正，一方面存在較多的教育水平低的患者，另一方面教育水平高的患者也不少見，這樣一來，研究結(jié)果就會更為真實(shí)客觀），即平陰縣人民醫(yī)院和平陰縣中醫(yī)院，分成四組進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，但在研究過程中，讓被研究者自由發(fā)揮，不進(jìn)行人為干涉，從而獲得比較準(zhǔn)確的研究結(jié)果。此次研究采取錄音的形式，錄音總長約為17小時(shí)，每段錄音的音長約為120秒～30分鐘內(nèi)不等，從而確保研究結(jié)果的正確性與準(zhǔn)確性。

四、研究結(jié)果

筆者根據(jù)Kollock等人（1985）的理論模式（他們認(rèn)為，話輪是說話人完成自身交際目的或阻止他人完成交際目的的機(jī)會以及會話者事實(shí)上所說的話）提出了自己的見解與新的研究方法和模式。

經(jīng)過研究和分析得出，在醫(yī)患關(guān)系中，會話打斷現(xiàn)象一直存在。一方面，是患者為了了解更多關(guān)于病情和藥物的信息；另一方面，是醫(yī)生為了給患者解釋病情和某些藥物的詳細(xì)信息和使用方法。因此，醫(yī)患中的會話打斷可分為兩大類，即成功型的會話打斷和非成功性的會話打斷。其中，成功型的會話打斷又包括配合性打斷、反對性打斷、贊同性打斷及幫助性打斷；不成功的會話打斷包括沉默性打斷和否認(rèn)性打斷。

（一）成功型的會話打斷

1.配合性打斷

會話雙方在某個(gè)話題上相互配合，一問一答，不多答也不少答。例如：

（1）醫(yī)生：這次感冒有什么癥狀啊？

患者：頭痛，渾身無力，鼻塞……

醫(yī)生：噢，這是病毒性感冒。我一會給你拿點(diǎn)相關(guān)的藥就行，不嚴(yán)重。

患者：嗯嗯。

通過例（1）可以發(fā)現(xiàn)這次的醫(yī)患對話是采取配合性打斷的方式，醫(yī)生就某個(gè)癥狀進(jìn)行詢問，然后患者進(jìn)行詳細(xì)的回答。然后醫(yī)生就此回答推斷或確認(rèn)病癥，在進(jìn)行相應(yīng)的治療，以此來完成會話。這種模式既節(jié)約了醫(yī)生的就診時(shí)間，醫(yī)生可以就診更多的病人，同時(shí)節(jié)約了病人看病的時(shí)間，讓病人早早地接受治療，以免繼續(xù)忍受疾病的痛苦。

2.反對性打斷

反對性打斷是指會話雙方在討論某個(gè)話題時(shí)，會話的一方理解有誤，因此遭到另一方的反對，從而得到正確的理解。例如：

（2）醫(yī)生：38.5℃，是發(fā)燒了吧？我看你還流鼻涕，打噴……

患者：不，不是，我沒發(fā)燒。只是我一直有鼻炎……

醫(yī)生：那怎么回事??？難道是吃壞肚子了？

患者：有可能，今天早上我吃了半個(gè)冰鎮(zhèn)西瓜，喝了很多冰鎮(zhèn)飲料……

通過例（2）可以看出患者通過反對性打斷來打斷醫(yī)生的話從而使得醫(yī)生可以獲得正確的癥狀信息，從而醫(yī)生又開始了一個(gè)新的話題，因此可以確保醫(yī)生能夠成功的得知患者的病癥。通常來說，反對別人的話語是不禮貌的，可能會讓別人覺得不尊重他。但是，在醫(yī)患會話中，這是一種成功的會話打斷現(xiàn)象，因?yàn)楫?dāng)有一方反對了另一方的時(shí)候，就意味著另一方可以更快的得到正確的信息，減少了失誤的可能性。

3.贊同性打斷

贊同性打斷是指會話雙方就當(dāng)前的某個(gè)話題或觀點(diǎn)都表示贊同、理解和支持。例如：

（3）醫(yī)生：加青霉素，不過敏吧？如果不知道，就皮試。

患者：不過敏，就不用……

醫(yī)生：對，不用做。去藥房拿藥水吧。

通過例（3）可以看出醫(yī)生通過贊同性的會話打斷賴來打斷患者的話語，從而贊同他的觀點(diǎn)，同時(shí)，醫(yī)生又開啟了新一輪的會話。這樣可以節(jié)約醫(yī)患就診的互動時(shí)間，從而給醫(yī)生留出更多的時(shí)間去幫助其他的病人。醫(yī)生使用贊同性打斷方式表示同意，可能是對患者觀點(diǎn)的支持和同意，也可能是對他們推斷和猜忌的確認(rèn)。

4.幫助性打斷

幫助性打斷是指在會話過程中察覺到說話者不能繼續(xù)描述某個(gè)信息時(shí)，會話的另一方幫助當(dāng)前的打斷者，為其提供詞語或句子的幫助。例如，

（4）醫(yī)生：那個(gè)地方不舒服?。?/p>

患者：胃里，不知道怎么回事，它一會痛一會不痛的，就像生孩子時(shí)的……生孩子時(shí)的……

醫(yī)生：陣痛是吧？一會像針扎一樣，一會又沒任何事。

患者：對對。

在例（4）中，患者是一位文化程度較低的農(nóng)村老年人，由于環(huán)境和文化限制他對一些基本的醫(yī)療常識和知識不理解，因此他在描述病情的過程中，想不起具體的詞來描述，出現(xiàn)了幾秒鐘的停頓。而醫(yī)生根據(jù)患者已經(jīng)說出的話，推斷出了患者想要描述而又由于自身的限制描述不出來的詞語或信息，為了節(jié)省時(shí)間提高就診效率，醫(yī)生采取幫助性打斷模式來打斷患者的話語，幫助患者陳述病情。一些醫(yī)院的患者有時(shí)候由于文化背景的關(guān)系，常常在陳述病情是有所困難，無法用準(zhǔn)確的語言描述自己的病情，甚至有時(shí)候會進(jìn)行斷斷續(xù)續(xù)，結(jié)結(jié)巴巴的描述，這時(shí)醫(yī)生經(jīng)常使用幫助性會話打斷來幫助患者，從而進(jìn)行準(zhǔn)確的就診。

（二）非成功型的會話打斷

5.沉默性打斷

沉默性打斷即在會話雙方中就當(dāng)前的某個(gè)話題，其中一方會不斷地詢問，但是另一方則是回答一兩個(gè)字甚至不回答，以導(dǎo)致會話不能成功的進(jìn)行。例如，

（5）醫(yī)生：開點(diǎn)紅霉素……

患者：嗯……

醫(yī)生：以前用過紅霉素嗎？

患者：呃…….

通過例（5），患者用沉默性打斷來打斷醫(yī)生的會話，從而進(jìn)行一種回答，但是在這個(gè)對話中，患者對醫(yī)生的問題既不承認(rèn)也不否認(rèn)，只是通過一些語氣詞來打斷醫(yī)生的問話。這種打斷模式是會導(dǎo)致的會話的無法進(jìn)行?；颊哌@樣做，一方面可能是對文化內(nèi)容的不理解，他不知道什么是紅霉素，也不知道自己是否用過。所以只能通過一些詞語來打斷問話，以使會話成功進(jìn)行；另一方面，也可能是患者的病情并沒有那么嚴(yán)重，但是他又放心不下，所以只能通過這種沉默性會話打斷的方式，不想離開就診場所，使醫(yī)生繼續(xù)交流。

6.否定性打斷

在會話過程中會話雙方就當(dāng)前的某個(gè)話題，其中一方不斷地詢問，但另一方則不斷的否認(rèn)。例如，

（6）醫(yī)生：神經(jīng)衰弱嗎？

患者：是的。

醫(yī)生：除了頭痛，還有……

患者：沒有。

醫(yī)生：晚上……

患者：不能。

患者用否定性打斷不斷地打斷醫(yī)生的問話，以使醫(yī)生不能得到更準(zhǔn)確的信息。有時(shí)會使得會話無法成功的進(jìn)行?；颊哌@樣做最主要的原因是因?yàn)椴幌胱屷t(yī)生得到更準(zhǔn)確的信息，只想讓醫(yī)生了解病情?；颊哂X得有些事情是自己的隱私，不便告訴醫(yī)生，因此會不斷否認(rèn)。但是，患者的這種心理會使得醫(yī)生不能準(zhǔn)確的推斷出病情，以至于影響最佳的治療時(shí)間，會話打斷不成功。

五、結(jié)論

醫(yī)患關(guān)系中會話打斷的目的即獲得更多的需要的信息，成功的完成會話交際的目的。由以上可知，醫(yī)患關(guān)系中的會話打斷可以從兩個(gè)方面進(jìn)行研究分析：醫(yī)生和患者。一方面，醫(yī)生有時(shí)會打斷話輪，即打斷患者的話語，目的是為了能更全面仔細(xì)的了解患者的病情，從而節(jié)約的會診的時(shí)間，以至于能夠幫助更多的病人。另一方面，患者會時(shí)而打斷話輪，即打斷醫(yī)生的會話，目的是想要醫(yī)生能夠更全面的了解自己的信息，使醫(yī)生能夠跟準(zhǔn)確的了解病情，從而能夠節(jié)約時(shí)間，更為快速的找到病因，減少死亡的發(fā)生。但是，根據(jù)話輪分配理論，話輪轉(zhuǎn)換通常出現(xiàn)在會話的“轉(zhuǎn)換關(guān)聯(lián)位置”（transitionrelevanceplace）上，即一個(gè)話輪可能會中止的地方?？梢钥闯?，打斷現(xiàn)象是當(dāng)前說話人話輪結(jié)束前另一說話人就開始講話的現(xiàn)象，即說話人為取得發(fā)言權(quán)而試圖與當(dāng)前說話人爭搶話輪，也就是說話人在他人話輪結(jié)束前就開始講話，阻止或至少暫時(shí)阻止他人完成交際的目的。

以上表1是從隨機(jī)抽取的60人中對會話打斷的六種方式進(jìn)行的研究分析結(jié)果。從這六中打斷方式的研究數(shù)據(jù)上來看，可以發(fā)現(xiàn)從醫(yī)生的角度研究時(shí)，成功型的會話打斷方式（配合性打斷、反對性打斷、贊同性打斷及幫助性打斷）占的比重大，大約占總比重的97.6%。以上表明，在這種話輪轉(zhuǎn)換中醫(yī)生比患者有較高的權(quán)勢地位，從而傳達(dá)出了較多的權(quán)勢信息。但是，在此研究中，一種奇怪的現(xiàn)象是非成功型的會話打斷現(xiàn)象（沉默性打斷，否定性打斷）很少，甚至尚未出現(xiàn)。

另一方面，就患者而言，成功型的會話打斷現(xiàn)象和醫(yī)生的研究結(jié)果不相上下，但是，患者的權(quán)勢地位相對于醫(yī)生而言還是相對較低，占總比重的92.3%，其主要原因可能是患者迫切的想要了解病情，所以會不斷的配合醫(yī)生，從而造成了成功型的會話打斷。但是，想對于醫(yī)生而言，患者的非成功型的會話打斷現(xiàn)象相對于醫(yī)生的2.4%較高，占總比重的的7.9%。造成這種現(xiàn)象的原因可能是在醫(yī)患會話過程中，患者不配合會話，不斷地打斷試圖奪取主導(dǎo)地位。

從圖2可知，就會話打斷的使用數(shù)量而言，患者總是占著主導(dǎo)地位。根據(jù)筆者的調(diào)查分析，在醫(yī)患會話交流中，看似醫(yī)生是控制方，實(shí)際上患者起著控制作用。若是患者配合會話及雙方的會話打斷，那么這個(gè)會話就是成功的；若是患者不配合醫(yī)生的會話及會話打斷，那么雙方的會話就進(jìn)行不下去，甚至?xí)　?/p>

總而言之，會話打斷現(xiàn)象在醫(yī)患進(jìn)行會話時(shí)十分常見，醫(yī)患之間應(yīng)努力構(gòu)建成功的會話打斷模式，避免不成功的會話打斷現(xiàn)象?；诖搜芯恳饬x，我們運(yùn)用會話分析的研究方法探討診斷過程中醫(yī)患互動之間的打斷模式，了解了醫(yī)患門診會話打斷模式的類型、原因以及對策，對構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系有重要意義。

六、措施

1.患者積極配合醫(yī)生的詢問

當(dāng)醫(yī)生與患者會話時(shí)，患者不應(yīng)保持沉默，這種打斷模式會讓對話無法進(jìn)行下去。與此相反，患者應(yīng)積極與醫(yī)生溝通，告訴醫(yī)生自己的詳細(xì)的病情以及擔(dān)憂之處，不要因?yàn)闀|及到自己的隱私而有所隱瞞或者沉默不語，這不利于醫(yī)生了解病情，更不利于以會話的進(jìn)行。在醫(yī)患交流中，只有醫(yī)患雙方都積極地相互配合，相互合作，才會使得對話的成功進(jìn)行。尤其是患者，只有患者積極地配合醫(yī)生的詢問，才能使使醫(yī)生更好地了解患者的病情，對癥下藥，有利于構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。

2.患者與醫(yī)生對話時(shí)應(yīng)坦誠相待

有些患者因?yàn)樯婕耙恍╇[私問題，便總是用否定性打斷不斷地打斷與醫(yī)生之間的對話，導(dǎo)致會話無法進(jìn)行下去，醫(yī)生不能準(zhǔn)確的判斷患者的病情。這對雙方來說都不利?；颊邞?yīng)相信醫(yī)生，告訴醫(yī)生自己的詳細(xì)病情，不要因?yàn)樯婕暗阶约旱碾[私而有所隱瞞，應(yīng)與醫(yī)生坦誠相待，不要對醫(yī)生有戒心，以便于讓醫(yī)生更好地了解自己的病情，從而能夠更好地治療自己的病癥，建立良好的醫(yī)患關(guān)系

3.醫(yī)生要對患者持有耐心和責(zé)任感

在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的局勢下，患者對醫(yī)生信任度下降，好感降低，醫(yī)生對患者耐心度不夠，醫(yī)患之間距離感很強(qiáng)。醫(yī)生與患者溝通時(shí)要有耐心，建議醫(yī)生診斷時(shí)多用附帶解釋的話語，以便病人可以理解，有利于醫(yī)患之間的會話互動過程順利進(jìn)行，減少沉默性打斷模式。醫(yī)生應(yīng)對患者保持尊重，增強(qiáng)患者對自己的信任度，減少否定性打斷模式，建立平等的醫(yī)患關(guān)系，給患者良好的就診體驗(yàn)。

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