李玉森(LI Yu-sen),王吉霞(WANG Ji-xia),郭金鳳(GUO Jin-feng),胡慧芳(HU Hui-fang),孔 立(KONG Li),劉 宏(LIU Hong),王 娟(WANG Juan),李 寧(LI Ning),岳 霞(YUE Xia),馬永輝(MA Yong-hui),劉 淼(LIU Miao),張丁丁(ZHANG Ding-ding)

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 山東 272000)

根本原因分析法調(diào)查乳甲外科清潔切口手術(shù)部位感染事件

李玉森(LI Yu-sen),王吉霞(WANG Ji-xia),郭金鳳(GUO Jin-feng),胡慧芳(HU Hui-fang),孔 立(KONG Li),劉 宏(LIU Hong),王 娟(WANG Juan),李 寧(LI Ning),岳 霞(YUE Xia),馬永輝(MA Yong-hui),劉 淼(LIU Miao),張丁丁(ZHANG Ding-ding)

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 山東 272000)

根因分析法(root cause analysis，RCA) 是一種對(duì)不良事件進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的分析，找出問(wèn)題的根本原因并加以改正，避免類似不良事件再次發(fā)生的回溯性失誤分析工具[1]。切口感染是乳腺、甲狀腺手術(shù)后的一種并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，造成手術(shù)切口不愈合，增加患者的住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致開展二次手術(shù)，乃至危及患者生命安全，因此，預(yù)防控制切口感染具有重大的臨床意義。近年，RCA被廣泛應(yīng)用于預(yù)防手術(shù)切口感染[2-3]、避免不良事件[4-6]、提高醫(yī)院感染管理水平[7]，并取得了理想的效果。本研究擬通過(guò)RCA查找一起乳腺、甲狀腺術(shù)后切口感染的根本原因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年3—4月某院乳甲外科發(fā)生3例清潔切口手術(shù)部位感染?；颊遖，女性，53歲，雙乳腫瘤，雙乳切除和雙乳改良根治術(shù)；患者b，女性，74歲，左乳癌，左乳包塊切除和左乳改良根治術(shù)；患者c，女性，55歲，甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺全切。

1.2 方法 按照RCA的4個(gè)階段，成立專項(xiàng)小組收集資料，找出事件發(fā)生的遠(yuǎn)端和近端原因，設(shè)計(jì)及執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃對(duì)手術(shù)部位感染病例進(jìn)行根因分析，查找切口感染的根本原因。

1.2.1 成立RCA小組 醫(yī)院感染管理辦公室組織成立RCA小組：共6人組成，其中包括醫(yī)院感染管理專職人員2名(流行病學(xué)專業(yè)人員和臨床醫(yī)生各1名)，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理專業(yè)、醫(yī)務(wù)處主治醫(yī)師、乳甲外科主治醫(yī)師和乳甲外科主管護(hù)師各1名。

1.2.2 資料收集 小組成員通過(guò)調(diào)閱錄像、查閱病例、與患者主管醫(yī)生和護(hù)士溝通、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)患者等方式收集感染病例的相關(guān)信息。

1.2.3 找出近端原因、確定根本原因 清潔手術(shù)部位感染存在多種因素，RCA小組成員組織相關(guān)專家對(duì)3例感染病例開展頭腦風(fēng)暴，查找此次手術(shù)部位感染的所有危險(xiǎn)因素，最后對(duì)所有危險(xiǎn)因素進(jìn)行深層次分析，查找本次事件的根本原因。

1.3 觀察指標(biāo) 乳甲外科清潔手術(shù)切口感染病例數(shù)、手術(shù)切口感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 找出事件發(fā)生的遠(yuǎn)端和近端原因 小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，列出造成切口感染的所有遠(yuǎn)端、近端原因，見圖1。通過(guò)調(diào)閱錄像、查閱病例、與患者主管醫(yī)生和護(hù)士溝通、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)患者等方式收集感染病例的相關(guān)信息，回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)：魚骨圖中人、技術(shù)、環(huán)境三個(gè)方面基本符合相關(guān)規(guī)范及要求，但是在患者的術(shù)后管理方面發(fā)現(xiàn)一定問(wèn)題——部分患者切口敷料有滲透現(xiàn)象、醫(yī)生換藥存在不規(guī)范的現(xiàn)象。

圖1 乳甲外科切口感染危險(xiǎn)因素魚骨圖

2.2 確認(rèn)根本原因 利用why’s 根本原因分析工具查找患者切口的根本原因，見圖2。小組利用5 why’s 根本原因分析工具從近端原因中查找造成患者切口感染的根本原因，按照此方法最終確定根本原因?yàn)椋嚎剖覍?duì)患者術(shù)后管理的機(jī)制落實(shí)不到位、科室績(jī)效分配不合理，以及科室未嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員的帶教制度。

2.3 設(shè)計(jì)及執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃 根據(jù)確定的根本原因制定相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃或措施反饋科室。分管院長(zhǎng)召開科室專題會(huì)議反饋科室：嚴(yán)格控制科室收住院患者數(shù)量；合理分配科室的績(jī)效工資，取消科室內(nèi)部小組制；術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者切口情況，及時(shí)換藥；科室嚴(yán)格按照《臨床本科實(shí)習(xí)醫(yī)生管理及考核暫行規(guī)定》對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)、規(guī)培生進(jìn)行管理。

2.4 高危因素監(jiān)測(cè)結(jié)果 醫(yī)院感染管理辦公室專職人員制定計(jì)劃到病房查看乳甲外科手術(shù)患者的敷料情況，通過(guò)錄像查閱醫(yī)生換藥室的換藥情況，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

圖2 乳甲外科三組手術(shù)部位感染5 why’s流程圖

監(jiān)測(cè)時(shí)間切口數(shù)敷料干潔數(shù)敷料干潔率(%)χ2P換藥例數(shù)規(guī)范例數(shù)規(guī)范率(%)χ2P3—4月151280．0--302066．7--5—6月454293．32．2220．136302790．04．812?0．0287—8月434297．75．4100．020302996．79．017?0．003

注：3—4月為對(duì)照數(shù)據(jù)，5—6月、7—8月為干預(yù)后數(shù)據(jù)；*與對(duì)照組比較

2.5 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)結(jié)果 乳甲外科手術(shù)患者3—4月手術(shù)部位感染發(fā)生率(2.9%,3/103)高于1—2月(0,0/103)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.176，P=0.023)。4月中下旬針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，醫(yī)院感染管理辦公室專職人員進(jìn)行了持續(xù)追蹤，干預(yù)措施執(zhí)行后，5—6月，7—8月均未再發(fā)生手術(shù)部位感染。

3 討論

乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)為臨床外科的分支，開展的手術(shù)基本為清潔手術(shù)，一般患者術(shù)后的預(yù)后好，住院時(shí)間較短，但是如果發(fā)生手術(shù)部位感染，會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的住院費(fèi)用，降低醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，嚴(yán)重者需要開展二次手術(shù)，甚至危及患者的生命安全[8]。

國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[9-10]指出，RCA能快速有效的查找造成差錯(cuò)的根本原因，便于決策者針對(duì)原因，制定措施，防止差錯(cuò)再次發(fā)生。本研究通過(guò)RCA分析3例患者發(fā)生手術(shù)部位感染的遠(yuǎn)端原因?yàn)椋盒g(shù)后換藥不及時(shí)、換藥操作不規(guī)范；根本原因?yàn)椋嚎剖铱?jī)效分配不合理、科室對(duì)患者術(shù)后管理的機(jī)制落實(shí)不到位，以及科室未嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員的帶教制度?？剖曳e極針對(duì)問(wèn)題采取了相應(yīng)的整改措施：(1)取消科室手術(shù)小組的管理機(jī)制，邀請(qǐng)相關(guān)部門并結(jié)合該科室的實(shí)際情況，制定合理可行的績(jī)效分配機(jī)制;(2)科室嚴(yán)格執(zhí)行患者術(shù)后管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)患者的責(zé)任心，及時(shí)評(píng)估患者的手術(shù)切口情況，制定合理的治療計(jì)劃；(3)科室教學(xué)小組嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修醫(yī)生的管理，嚴(yán)禁實(shí)習(xí)學(xué)生在無(wú)帶教老師的情況下獨(dú)自換藥。

醫(yī)院感染具有涉及環(huán)節(jié)多，控制難度大的特點(diǎn)[11]，因此，抓住關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)于有效控制醫(yī)院感染具有重要的意義。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者將RCA用于醫(yī)院感染管理，取得積極的效果。姜愛華等[12]利用RCA查找康復(fù)中心醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，有效降低了康復(fù)中心的醫(yī)院感染率(干預(yù)前18.00%，干預(yù)后4.62%)；沈春林等[13]通過(guò)RCA有效預(yù)防手術(shù)部位的感染(對(duì)照組感染率35.71%，研究組為14.29%)。本研究針對(duì)遠(yuǎn)端原因和根本原因進(jìn)行改進(jìn)后，對(duì)手術(shù)病例進(jìn)行持續(xù)追蹤，手術(shù)切口敷料的規(guī)范率(干潔率)由80.0%提高至97.7%，換藥時(shí)規(guī)范操作率由66.7%提高至96.7%，切口感染率由2.9%下降至0，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明乳甲外科的改進(jìn)措施落實(shí)有效，有效降低了清潔切口的感染率。

同時(shí)，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[14-15]顯示，醫(yī)院感染專職人員的持續(xù)追蹤能有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率。本研究通過(guò)RCA分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理專職人員在日常監(jiān)督管理中存在工作漏洞，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋科室后未及時(shí)追蹤科室是否針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)以及改進(jìn)效果。醫(yī)院感染管理部門制定工作流程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)匯報(bào)至醫(yī)院感染管理部門主任，反饋給科室負(fù)責(zé)人，并根據(jù)具體問(wèn)題制定持續(xù)追蹤計(jì)劃，從根本上解決問(wèn)題。

綜上所述，RCA 能有效的分析問(wèn)題，找出問(wèn)題發(fā)生的根本原因，有助于管理者從根本上解決問(wèn)題。本研究還提示，醫(yī)院感染專職人員應(yīng)完善對(duì)臨床科室監(jiān)管，注重加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管過(guò)程中感染問(wèn)題的追蹤，對(duì)降低醫(yī)院感染有重要意義。

[1] Upppal N, Batt J, Seemanqal J, et al. Nosocomial tuberculosis exposures at a tertiary care hospital: A root cause analysis[J]. Am J Infect Control, 2014, 42(5): 511-516.

[2] 陶云英．根本原因分析法在降低骨科手術(shù)切口感染率中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2014，22(6):939-940，943.

[3] 沈春林，蔡謀善，屈紅,等．根本原因分析法對(duì)胃腸手術(shù)患者切口感染的預(yù)防效果研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015,25(23):5453-5455.

[4] 張曉榮，權(quán)良偉，張彩俠,等．根因分析法在導(dǎo)管滑脫護(hù)理不良事件中的應(yīng)用探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016,20(17):2436-2437.

[5] 蔡梅杰，彭昕，梁樊,等．不良結(jié)局護(hù)理中斷事件根本原因分析與改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016,31(17):59-61.

[6] 馬振男，王文鑫．根本原因分析法在醫(yī)療安全不良事件分析中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué),2016,6(5):54-57.

[7] 何旗群，齊輝，吳宗波,等．根本原因分析法在醫(yī)院感染管理工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2016,33(10):973-976.

[8] Reiffel AJ, Pharmer LA, Weinstein AL, et al. A prospective analysis of the association between indwelling surgical drains and surgical site infection in plastic surgical[J]. Ann Plast Surg, 2013, 71(5): 561-565.

[9] 徐志霞，竇勝昔．根本原因分析法在骨科壓瘡高危患者中的應(yīng)用探討[J].河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2016,28(2):137-140.

[10] 羅藹，陸新容，徐飛華.根本原因分析法在74例用藥錯(cuò)誤分析中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015,31(s1):66-68.

[11] 吳曉平，古麗米熱·阿爾肯，程永波．醫(yī)院感染監(jiān)控工作的幾點(diǎn)體會(huì)和思考[J].海南醫(yī)學(xué)，2016,27(20):3424-3425.

[12] 姜愛華，朱丹錦，汪亞群．根因分析法在醫(yī)院康復(fù)中心感染控制中的應(yīng)用[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2015,32(1):98-99.

[13] 沈春林,蔡謀善,屈紅,等.根本原因分析法對(duì)胃腸手術(shù)患者切口感染的預(yù)防效果研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015,25(23):5453-5455.

[14] 艾信平,胡傳慧,關(guān)國(guó)瓊,等.院感專職人員跟班督導(dǎo)提高CT室醫(yī)院感染管理質(zhì)量[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2015,30(8):84-88.

[15] 尹雪梅,孫泉,寧淑蘭,等.醫(yī)院感染管理專職人員跟班督導(dǎo)對(duì)門診注射室醫(yī)院感染質(zhì)量的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016,26(3):708-710.

Applyingrootcauseanalysisforsurveyingsurgicalsiteinfectionincleanincisionofbreastandthyroidsurgery

(Affiliated Hospital of Jining Medical College, Jining 272000, China)

2017-03-15

李玉森(1987-)，男(漢族)，山東省濰坊市人，醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

王吉霞 E-mail:33585620@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2018.01.015

目的通過(guò)根因分析法(RCA)查找乳腺、甲狀腺手術(shù)切口感染的根本原因。方法2016年3—4月某院乳甲外科發(fā)生3例手術(shù)部位感染，采用RCA查找造成切口感染的根本原因，管理者針對(duì)根本原因采取措施，繼續(xù)追蹤4個(gè)月查看術(shù)后手術(shù)部位感染情況。結(jié)果通過(guò)RCA查找到此次手術(shù)部位感染的根本原因?yàn)椋嚎剖覍?duì)患者術(shù)后管理的機(jī)制落實(shí)不到位、科室績(jī)效分配不合理，以及科室未嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的帶教制度。針對(duì)根本原因采取措施后，該科5—8月未再發(fā)生感染病例。結(jié)論RCA從根本上查找到此次乳腺、甲狀腺手術(shù)切口感染的根本原因，針對(duì)原因，采取的控制措施有效。

根本原因分析法；乳甲外科；醫(yī)院感染；手術(shù)部位感染；切口感染

R181.3+2

B

1671-9638(2018)01-0067-04

左雙燕)