稅 劍, 鄒明祥，李 軍, 王海晨, 黃紫嫣, 胡詠梅, 劉文恩

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

·論著·

某院2016年ICU與普通病房銅綠假單胞菌耐藥性對(duì)比分析

稅 劍, 鄒明祥，李 軍, 王海晨, 黃紫嫣, 胡詠梅, 劉文恩

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

目的了解某院2016年重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)與普通病房銅綠假單胞菌分布狀況及其耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。方法采用VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)對(duì)該院2016年臨床分離菌株進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)， 比較ICU與普通病房銅綠假單胞菌耐藥性的差異。結(jié)果ICU與普通病房送檢標(biāo)本均以痰為主，分別占78.7%、66.5%。ICU銅綠假單胞菌的檢出率(11.7%)與普通病房(11.0%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ICU檢出的銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南耐藥率最高，達(dá)73.8% ，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南的耐藥率也高達(dá)50%以上；普通病房檢出的銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南耐藥率最高，達(dá)59.6%，其次是哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南，分別為48.0%、44.3%；ICU銅綠假單胞菌對(duì)被檢測(cè)的12種抗菌藥物耐藥率均高于普通病房(P<0.05)。結(jié)論ICU銅綠假單胞菌的耐藥率高于普通病房，應(yīng)引起臨床高度重視；臨床上治療其感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。

ICU； 普通病房； 感染； 銅綠假單胞菌； 抗藥性，微生物； 耐藥性

銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染常見(jiàn)的條件致病菌，屬于革蘭陰性非發(fā)酵桿菌，廣泛分布于空氣、水，以及正常人的皮膚、呼吸道、腸道等處[1-3]。該菌生長(zhǎng)條件要求低，繁殖能力強(qiáng)，且容易形成生物膜，對(duì)多種常用抗菌藥物天然耐藥，加上近年來(lái)廣譜抗菌藥物的使用，使其感染和耐藥性日趨嚴(yán)重，尤其多重耐藥銅綠假單胞菌的增多使臨床抗感染變得更加棘手。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)患者病情嚴(yán)重，通常需要使用呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿管、靜脈插管等有創(chuàng)性操作維持生命體征。有創(chuàng)操作破壞了機(jī)體的保護(hù)屏障，使患者更容易感染銅綠假單胞菌。歐美以及我國(guó)感染病原學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌感染率在ICU已居前列[4-5]。了解ICU與普通病房銅綠假單胞菌感染分布以及耐藥性差異，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥，有效控制銅綠假單胞菌感染具有重要意義。本研究回顧性分析2016年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU與普通病房銅綠假單胞菌感染分布狀況，以及其耐藥性差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 銅綠假單胞菌分離自中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2016年ICU和普通病房送檢的各類標(biāo)本，包括痰、支氣管分泌物、支氣管肺泡灌洗液、血、腦脊液、引流液、尿等。ICU包括神內(nèi)ICU、神外ICU、心胸外ICU、呼吸內(nèi)科ICU、綜合ICU、急診ICU；普通病房包括消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、普通外科、神經(jīng)外科等臨床非ICU病房。

1.2 儀器與試劑 VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)由法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)，AST-GN13藥敏卡由法國(guó)梅里埃公司提供。頭孢哌酮/舒巴坦(CSL)、美羅培南(MEM)藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品，M-H平板購(gòu)自江門市凱林貿(mào)易有限公司。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 所有菌株培養(yǎng)、分離參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版進(jìn)行，采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)，檢測(cè)抗菌藥物包括：哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、CSL、頭孢他啶(CAZ)、頭孢比肟(FEP)、氨曲南(ATM)、亞胺培南(IPM)、MEM、阿米卡星(AMK)、妥布霉素(TOB)、慶大霉素(GEN)、環(huán)丙沙星(CIP)、左氧氟沙星(LVX)，其中CSL、MEM藥敏試驗(yàn)采用K-B法。藥敏結(jié)果判定參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2015年標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行，其中CSL藥敏折點(diǎn)參照頭孢哌酮的標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為ATCC 27853，購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 痰標(biāo)本納入標(biāo)準(zhǔn) 痰標(biāo)本培養(yǎng)前先涂片染色鏡檢，白細(xì)胞與上皮細(xì)胞比值大于2.5時(shí)為合格痰，否則為不合格痰，需要重新留取痰標(biāo)本送檢。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 ICU與普通病房銅綠假單胞菌耐藥率比較應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU與普通病房銅綠假單胞菌感染分布 各種標(biāo)本中共分離1 832株銅綠假單胞菌，其中ICU 581株，普通病房1 251株，各標(biāo)本構(gòu)成比見(jiàn)表1。其中ICU呼吸道標(biāo)本占比最高，痰與支氣管分泌物分別達(dá)78.7%、7.7% ；普通病房痰、支氣管分泌物、創(chuàng)面分泌物占比居前三位，分別達(dá)66.5%、8.0%、6.2%。

表1ICU與普通病房銅綠假單胞菌的標(biāo)本分布

Table1Specimen distribution ofP.aeruginosain ICUs and general wards

標(biāo)本類型ICU株數(shù)構(gòu)成比(%)普通病房株數(shù)構(gòu)成比(%)痰45778．783266．5支氣管分泌物457．71008．0支氣管肺泡灌洗液40．7413．3腦脊液203．450．4引流液122．1241．9尿61．0191．5血91．6282．2創(chuàng)面分泌物20．3776．2其他264．512510．0合計(jì)581100．01251100．0

2.2 ICU與普通病房患者銅綠假單胞菌檢出情況 2016年ICU共檢出4 961株病原菌，其中銅綠假單胞菌581株，占11.7%。普通病房共檢出11 351株病原菌，其中銅綠假單胞菌1 251株，占11.0%。ICU銅綠假單胞菌檢出率與普通病房比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.65,P=0.199)。

2.3 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果 2016年全院檢出的銅綠假單胞菌對(duì)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素ATM、碳青霉烯類抗生素IPM和MEM具有較高的耐藥性，耐藥率分別高達(dá)44.2%、38.7%、42.9%；對(duì)氨基糖苷類抗生素保持較高的敏感性，敏感率均在70%以上；對(duì)TZP、CLS的耐藥率均在20%左右，但其中介率較高，均達(dá)到20%以上，具體藥敏結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 ICU與普通病房銅綠假單胞菌的耐藥性比較 ICU檢出的銅綠假單胞菌對(duì)ATM耐藥率最高，高達(dá)73.8% ，對(duì)TZP、CSL、CAZ、IPM、MEM的耐藥率也高達(dá)50%以上。普通病房檢出的銅綠假單胞菌對(duì)ATM的耐藥率最高，達(dá)59.6%，其次是TZP、IPM，分別為48.0%、44.3%。ICU銅綠假單胞菌對(duì)被檢測(cè)的12種抗菌藥物耐藥率均高于普通病房，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表22016年全院銅綠假單胞菌的藥敏結(jié)果

Table2Antimicrobial susceptibility testing result ofP.aeruginosain the whole hospital in 2016

抗菌藥物耐藥株數(shù)耐藥率(%)中介株數(shù)中介率(%)敏感株數(shù)敏感率(%)TZP43524．251728．884647．0CSL38121．838822．198456．1CAZ51528．322912．6107559．1FEP46525．420911．4115763．2ATM80944．236319．965635．9IPM67738．71659．590651．8MEM41442．9555．749651．4AMK28115．3231．3152783．4TOB38321．390．5140478．2GEN39721．7673．7136774．6CIP48426．51457．9120165．6LVX48326．41276．9122266．7

表3 ICU與普通病房銅綠假單胞菌的藥敏結(jié)果比較

注：中介計(jì)入耐藥中

3 討論

目前，銅綠假單胞菌感染已成為各種感染中最嚴(yán)重的的問(wèn)題之一[7-8]。由于抗菌藥物的不規(guī)范使用，導(dǎo)致銅綠假單胞菌對(duì)越來(lái)越多的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，使得臨床抗感染治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本調(diào)查顯示，2016年本院銅綠假單胞菌主要來(lái)自痰標(biāo)本，與近年相關(guān)報(bào)道[9-10]一致。ICU分離的病原菌中銅綠假單胞菌檢出率與普通病房相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明銅綠假單胞菌在各類病房中均為重要病原菌。

本組結(jié)果顯示，2016年本院檢出的銅綠假單胞菌對(duì)ATM、碳青霉烯類抗生素具有較高的耐藥性，對(duì)氨基糖苷類抗生素保持較高的敏感性，與王斌華等[11]報(bào)道相似；對(duì)TZP、CSL的耐藥率相對(duì)較低，但其中介率達(dá)到了20%以上。臨床應(yīng)及時(shí)送檢合格標(biāo)本以尋找病原學(xué)依據(jù)，在未獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，可以根據(jù)本院流行病學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，等藥敏結(jié)果出來(lái)后改為目標(biāo)治療。對(duì)于泛耐藥銅綠假單胞菌感染的治療，需要結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，尤其是藥物的最低抑菌濃度值進(jìn)行聯(lián)合用藥。臨床上曾經(jīng)將氨基糖苷類抗生素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗生素作為銅綠假單胞菌感染的一線治療方案，但并非所有兩類抗生素組合均能取得較好的治療效果，因此，應(yīng)密切關(guān)注療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。一般認(rèn)為，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥常與該菌產(chǎn)生碳青霉烯酶、外膜蛋白(OprD2)缺失或改變有關(guān)[12]。文獻(xiàn)[13]報(bào)道，臨床分離銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率與該類藥物的使用量呈線性正相關(guān)，限制使用碳青霉烯類抗生素較未限制使用此類藥物，臨床分離銅綠假單胞菌的耐藥率顯著降低。本研究中銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率較高，可能與抗感染過(guò)程使用此類藥物較多有關(guān)。近年來(lái)β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥物在抗感染過(guò)程發(fā)揮了重要作用，而本研究中此類藥物的耐藥率雖然不高，但其中介率已達(dá)20%，因此，臨床上應(yīng)引起重視，合理使用該類藥物，降低病原菌對(duì)此類藥物的選擇壓力，延緩耐藥性產(chǎn)生。

銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，耐藥酶的產(chǎn)生、外膜蛋白OprD的缺失或改變、主動(dòng)外排泵作用、抗菌藥物作用靶點(diǎn)的改變、生物膜形成等均可導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥。Karlowsky等[14]回顧性分析1998—2001年美國(guó)65所醫(yī)院ICU與非ICU分離的76 211株銅綠假單胞菌對(duì)10種常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性，發(fā)現(xiàn)ICU分離菌株對(duì)CAZ、FEP、GEN、IPM、MEM、TZP、替卡西林/克拉維酸的耐藥率高出非ICU分離菌株1.0%～7.3%，對(duì)AMK、CIP、LVX的耐藥率低于非ICU分離的菌株。本組ICU檢出的銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均比普通病房高。ICU是綜合性醫(yī)院重要的搶救單元，收治的患者病情嚴(yán)重、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、住院時(shí)間長(zhǎng)、免疫力低下?；颊呷朐汉螅ǔ?huì)使用大量廣譜抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，誘導(dǎo)一系列耐藥機(jī)制產(chǎn)生，從而導(dǎo)致銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感性降低；另外,ICU患者通常需要進(jìn)行一系列有創(chuàng)性操作挽救患者的生命，增加了銅綠假單胞菌定植患者體內(nèi)的機(jī)會(huì)[15-18]，加上此時(shí)患者抵抗力弱，定植在靜脈導(dǎo)管等生物材料以及機(jī)體的銅綠假單胞菌容易形成生物膜，從而導(dǎo)致抗生素的敏感性下降。因此，應(yīng)盡量減少或避免銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素，如ICU的住院時(shí)間，機(jī)械通氣、靜脈導(dǎo)管以及導(dǎo)尿管的使用等侵入性操作，不合理使用廣譜抗菌藥物等。同時(shí)應(yīng)做好對(duì)ICU、呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備的消毒工作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視手衛(wèi)生，切斷傳播途徑，防止發(fā)生交叉感染。

綜上所述，2016年我院ICU與普通病房銅綠假單胞菌耐藥情況不容樂(lè)觀，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，合理使用抗菌藥物，做好常見(jiàn)病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，有效控制感染。

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ComparisonofantimicrobialresistanceofPseudomonasaeruginosafromintensivecareunitsandgeneralwardsinahospitalin2016

SHUIJian,ZOUMing-xiang,LIJun,WANGHai-chen,HUANGZi-yan,HUYong-mei,LIUWen-en

(XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)

ObjectiveTo investigate the distribution and antimicrobial resistance ofPseudomonasaeruginosa(P.aeruginosa) from intensive care units(ICUs) and general wards of a hospital, and provide scientific basis for rational use of antimicrobial agents in clinic.MethodsIdentification and antimicrobial susceptibility testing of clinically isolated bacteria in this hospital in 2016 were performed by VITEK 2 Compact automatic microbial analysis system, difference in antimicrobial resistance ofP.aeruginosabetween ICUs and general wards was compared.ResultsThe tested specimens were mainly sputum in both ICUs and general wards, accounting for 78.7% and 66.5% respectively. There was no significant difference in the isolation rate ofP.aeruginosabetween ICUs and general wards (11.7% vs 11.0%,P>0.05).P.aeruginosaisolated from ICUs had the highest resistance rate to aztreonam (73.8%)，resistance rates to piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam, ceftazidime, imipenem, and meropenem were all up to more than 50%;P.aeruginosadetected in general wards had the highest resistance rate to aztreonam(59.6%), followed by piperacillin/tazobactam and imipenem, accounting for 48.0% and 44.3% respectively；resistance rates ofP.aeruginosaisolated from ICUs to 12 kinds of antimicrobial agents were all higher than those of general wards(P<0.05).ConclusionResistance rate ofP.aeruginosafrom ICUs is higher than that in general wards, which should be paid attention, antimicrobial agents should be selected for clinical treatment of infection according to the results of antimicrobial susceptibility testing result.

intensive care unit; general ward; infection;Pseudomonasaeruginosa; drug resistance; microbial

[Chin J Infect Control，2018，17(1)：6-9]

2017-05-20

湖南省自然科學(xué)基金(14JJ7003)；湖南省發(fā)改委(湘發(fā)改高技[2012]1493號(hào)；湘發(fā)改投資[2014]658號(hào))

稅劍(1986-)，男(土家族)，湖北省恩施市人，碩士研究生，主要從事細(xì)菌耐藥機(jī)制研究。

鄒明祥 E-mail：zoumingxiang@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2018.01.002

R181.3+2

A

1671-9638(2018)01-0006-04

文細(xì)毛)