李 巖(LI Yan), 婁憲芝(LOU Xian-zhi), 李 巖(LI Yan), 那 妍(NA Yan), 夏 華(XIA Hua)

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院, 遼寧 沈陽 110024)

標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合PBL教學(xué)模式在傳染病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

李 巖，女(LI Yan), 婁憲芝(LOU Xian-zhi), 李 巖，男(LI Yan), 那 妍(NA Yan), 夏 華(XIA Hua)

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院, 遼寧 沈陽 110024)

傳染病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生的一門必修學(xué)科，雖然傳染病不是引起人類死亡的主要病因，但隨著原有傳染病的復(fù)燃，新型傳染病的不斷出現(xiàn)，對(duì)人類健康的危害依然很大。臨床教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中占重要環(huán)節(jié)，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning, PBL)是目前國際上較流行的一種教學(xué)方法，PBL最早于1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，后來擴(kuò)展到包括教育學(xué)院、商學(xué)院、工程學(xué)院的教學(xué)改革中。PBL醫(yī)學(xué)教育是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程[1-2]。目前部分醫(yī)學(xué)院校在多個(gè)課程領(lǐng)域?qū)BL教學(xué)法進(jìn)行了嘗試，結(jié)果顯示PBL教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法[3]，但存在著不少問題。近年來醫(yī)學(xué)高校生源擴(kuò)大，師資條件及教學(xué)條件不足，PBL教學(xué)缺乏現(xiàn)成教材，無明確切實(shí)可行的教學(xué)思路，成為PBL教學(xué)發(fā)展的制約因素[4]。標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，簡稱SP)，又稱為模擬病人(Simulate Patients)，是指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問題的正常人或患者[5]。Barrow于1968年率先報(bào)道了“醫(yī)學(xué)教學(xué)中的模擬病人”，美國于2004年首次在美國醫(yī)生執(zhí)照考試中應(yīng)用，目前這項(xiàng)技術(shù)已愈來愈廣泛地被美國、加拿大及其他歐美國家的醫(yī)學(xué)院校用于醫(yī)學(xué)專業(yè)教育、評(píng)估和研究[6]。SP模擬教學(xué)能加強(qiáng)學(xué)生溝通能力與交流技巧，便于建立良好的醫(yī)患關(guān)系[7]。我們將SP與PBL教學(xué)法相結(jié)合，目的在于使醫(yī)學(xué)生通過SP的訓(xùn)練，加強(qiáng)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的融會(huì)貫通，為將來的臨床工作奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科五年制學(xué)生，按自然班隨機(jī)分組，2010級(jí)學(xué)生分為2組：對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)組)和PBL教學(xué)組。2011級(jí)學(xué)生分為2組：SP組及SP+PBL組。所授課程教師均為傳染病學(xué)教研室副主任醫(yī)師及以上職稱，教師經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，均掌握SP及PBL教學(xué)法。

1.2 研究方法 4組學(xué)生分別通過考試成績和問卷調(diào)查進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)?？荚嚦煽儼ㄆ谀├碚摽荚嚭团R床技能操作考試。問卷由各班班長負(fù)責(zé)發(fā)放和回收，在課程結(jié)束后進(jìn)行調(diào)查，并當(dāng)場(chǎng)回收，盡量保證回收問卷的數(shù)量和質(zhì)量，提高有效問卷回收率。

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 對(duì)照組教學(xué)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，主要以教師講授為主，采用以講授為基礎(chǔ)的教學(xué)(lecture-based learning，LBL)模式，嚴(yán)格遵守教學(xué)大綱內(nèi)容授課，臨床實(shí)習(xí)按照常規(guī)臨床實(shí)習(xí)方案進(jìn)行。

1.3.2 PBL組教學(xué)方法 PBL組在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)上，采用PBL教學(xué)法。具體實(shí)施步驟如下：全課分為5次，第一次概述并發(fā)放第一幕病例及思考題講義，第二、三、四次課為PBL課程時(shí)間，第五次為評(píng)價(jià)。 課程第一周學(xué)生通過圖書館、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等途徑查找相關(guān)資料；病例討論：課堂上由學(xué)生選舉輪值主席主持討論，學(xué)生輪流上臺(tái)演講(可以是黑板示范也可以是多媒體課件示范)，以問題為中心，利用多媒體課件梳理知識(shí)，導(dǎo)師以教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ)進(jìn)行引導(dǎo)?？偨Y(jié)：由輪值主席帶領(lǐng)學(xué)生形成一致意見，概況知識(shí)要點(diǎn)，完成教學(xué)任務(wù)。評(píng)價(jià)：由導(dǎo)師對(duì)學(xué)生課堂表現(xiàn)及教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床實(shí)習(xí)按照常規(guī)臨床實(shí)習(xí)方案進(jìn)行。

1.3.3 SP組教學(xué)方法 SP組采用LBL模式進(jìn)行授課，臨床實(shí)習(xí)采用SP模式進(jìn)行。帶教教師從臨床采集有典型臨床表現(xiàn)的病例，并對(duì)資料加以適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化整理和篩選使其成為典型病案，教師熟悉并掌握典型病案的相關(guān)臨床資料，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，成為該病例的SP；SP依次配合學(xué)生完成病史采集和相應(yīng)查體；教師針對(duì)學(xué)生在病史采集中出現(xiàn)的具體問題給予指點(diǎn)，詳細(xì)講述方法和技巧；課后每個(gè)學(xué)生完成1份病例。

1.3.4 SP+PBL組教學(xué)方法 SP+PBL組學(xué)生先按照SP組進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，書寫實(shí)習(xí)病例。由標(biāo)準(zhǔn)病例延續(xù)為PBL教學(xué)案例，本組學(xué)生按照PBL組程序繼續(xù)進(jìn)行PBL教學(xué)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2010級(jí)共121名學(xué)生，其中對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)組)61名，PBL教學(xué)組60名。2011級(jí)共123名學(xué)生，其中SP組61名，SP+PBL組62名。4組學(xué)生年齡、性別、入學(xué)成績比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 考試成績比較 4組學(xué)生的理論考試成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床技能操作考核中，四組學(xué)生在問診、查體及病歷書寫方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；PBL組、SP組、SP+PBL組成績均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；SP+PBL組與PBL組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SP+PBL組與SP組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組學(xué)生理論考試及技能考核成績比較分)

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果比較 課程結(jié)束后共發(fā)放無記名調(diào)查問卷244份，問卷回收率100%，全部為有效問卷。對(duì)學(xué)生各項(xiàng)能力的調(diào)查分析結(jié)果表明，四組之間在是否有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神問題中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。四組學(xué)生在是否有利于培養(yǎng)臨床思維能力、提高知識(shí)理解及掌握程度、提高醫(yī)患溝通能力問題比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；PBL組、SP組和SP+PBL組中肯定回答的比例高于對(duì)照組(均P<0.01)；SP+PBL組中肯定回答的比例高于PBL組(P<0.05)；在培養(yǎng)臨床思維能力和提高知識(shí)理解及掌握程度方面，SP+PBL組認(rèn)同比例高于SP組(P<0.01)；在提高醫(yī)患溝通能力方面，SP+PBL組與SP組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

在傳統(tǒng)的傳染病學(xué)教學(xué)中，教學(xué)方式都是以教師主動(dòng)講授、學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)為主。知識(shí)體系也是以課本知識(shí)為骨架構(gòu)建起來，知識(shí)點(diǎn)大多是靠死記硬背[8]。一些傳染病受發(fā)病時(shí)間、區(qū)域及控制情況等因素的影響并不為學(xué)生所熟悉，甚至在授課前學(xué)生聞所未聞，這些傳染病的授課過程很容易引起學(xué)生厭煩逃避情緒，因此影響整個(gè)傳染病學(xué)的授課效果。

盡管國家對(duì)高等教育投入逐年增加，但教學(xué)資源仍然相對(duì)緊缺。醫(yī)學(xué)院校近年來招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致醫(yī)院可供見習(xí)、實(shí)習(xí)的患者相對(duì)不足。傳染病學(xué)臨床實(shí)習(xí)受醫(yī)院患者收治量、病種及發(fā)病季節(jié)因素的限制，學(xué)生在醫(yī)院見習(xí)期間常常見不到所要求的病例或典型病例，有時(shí)出現(xiàn)典型病例時(shí)，患者面對(duì)大量見習(xí)學(xué)生失去耐心，不情愿再被反復(fù)詢問和查體，以至于不能按教學(xué)大綱順利完成教學(xué)計(jì)劃[9-10]。實(shí)踐教學(xué)資源供需短缺的矛盾日益突出。

針對(duì)當(dāng)前臨床教育教學(xué)現(xiàn)狀，為了加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，我們提出將SP與PBL教學(xué)相結(jié)合的實(shí)踐教學(xué)方案，學(xué)生應(yīng)用SP練習(xí)問診技巧和查體技能，緩解患者就醫(yī)與被教學(xué)間的矛盾，SP同時(shí)可模擬多種典型或不典型病例，克服了臨床教學(xué)資源不足的問題。PBL教學(xué)過程中，學(xué)生通過探討病例將傳染病學(xué)相關(guān)知識(shí)與臨床問題聯(lián)系起來，可以幫助學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)理解和掌握教材中的理論知識(shí)。學(xué)生在不斷思考問題的同時(shí)，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維和獨(dú)立解決問題的能力。引入SP及開展PBL教學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的趨勢(shì)和解決臨床教學(xué)資源緊缺行之有效的方法。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SP+PBL組技能操作考核成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組及PBL組，表明SP與PBL相結(jié)合的教學(xué)方法能夠提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作水平，并在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、提高知識(shí)理解及掌握程度、提高醫(yī)患溝通能力等方面得到學(xué)生的肯定。一方面，PBL教學(xué)中教師作為指引者為學(xué)生設(shè)置問題情景，學(xué)生查閱資料，回答問題，主動(dòng)構(gòu)建知識(shí)結(jié)構(gòu)，在學(xué)習(xí)過程中學(xué)生踴躍發(fā)言，闡述自己對(duì)問題的解決方案，各組展開討論，最終達(dá)成統(tǒng)一意見，使學(xué)生受益匪淺；另一方面，利用SP教學(xué)模擬一些疾病的臨床體征，將抽象的過程步驟、結(jié)構(gòu)功能和演變轉(zhuǎn)歸直觀的展示給學(xué)生，使學(xué)生印象深刻，充分激發(fā)學(xué)生的想象力，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生理解記憶速度?！敖?、學(xué)、做”緊密結(jié)合，課堂學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐完全同步，使學(xué)生在形成臨床思維的同時(shí)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的理解[11]。用SP及PBL教學(xué)進(jìn)行臨床能力培訓(xùn)，從根本上改變了在患者身上進(jìn)行操作的傳統(tǒng)教學(xué)模式。SP及PBL教學(xué)可以反復(fù)進(jìn)行相關(guān)臨床能力的訓(xùn)練[12]，學(xué)生先在SP身上掌握常用基本技能，然后用于患者，避免因操作錯(cuò)誤或不熟練給患者帶來痛苦甚至造成醫(yī)療差錯(cuò)。

研究發(fā)現(xiàn)，SP+PBL組與傳統(tǒng)教學(xué)組在理論考試中成績無差異，表明SP與PBL相結(jié)合的教學(xué)方法并未提高學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握能力[13]。雖然近年來國內(nèi)逐漸將注重素質(zhì)教育作為教育改革重點(diǎn)，但應(yīng)試教育理念仍根深蒂固，學(xué)生對(duì)于理論成績往往更加重視[14]。PBL教學(xué)不與期末成績相掛鉤，大多數(shù)學(xué)生只為應(yīng)付任務(wù)，隨意搜集內(nèi)容，并未深入學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)只局限于表面，對(duì)于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力影響不大。本研究中選用的SP為具備一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的臨床帶教教師，他們能對(duì)模擬患者的病情有較深的理解和體會(huì)，對(duì)體格檢查有準(zhǔn)確的掌握，能更好地評(píng)判學(xué)生問診及診療的能力。但教師SP有一定的局限性。在傳染病學(xué)教學(xué)中的病種具有諸多陽性體征，例如黃疸、肝掌、蜘蛛痣、皰疹、腮腺腫大、科氏斑等，教師SP均為正常人，無陽性體征，故只能模仿疾病的主觀部分，難以準(zhǔn)確模擬疾病的客觀表現(xiàn)，能模仿的疾病有限[15]。

今后我們考慮可將學(xué)生在PBL教學(xué)過程中的表現(xiàn)作為期末考試成績的一部分，加強(qiáng)學(xué)生在教學(xué)中的參與性、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和團(tuán)隊(duì)合作精神[16]。解決SP的局限性，將部分有意愿參與實(shí)踐教學(xué)且具有陽性體征的輕癥患者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使他們適合擔(dān)任SP角色；非典型患者可輔助多媒體設(shè)備進(jìn)行陽性體征的補(bǔ)充，并由臨床教師協(xié)助，對(duì)學(xué)生的臨床實(shí)踐進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，使學(xué)生真正接觸臨床患者，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生的診療水平及溝通技能，為今后適應(yīng)臨床工作提供良好的實(shí)踐平臺(tái)。

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Applicationofteachingpatternofstandardizedpatientscombinedwithproblem-basedlearninginclinicalteachingofinfectiousdiseases

(The Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College, Shenyang 110024, China)

2017-02-20

李巖(1984-)，女(漢族)，遼寧省沈陽市人，主治醫(yī)師，主要從事傳染病學(xué)臨床與教學(xué)研究。

婁憲芝 E-mail:grk8@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2018.01.014

目的探討標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)模擬教學(xué)聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)模式在傳染病學(xué)臨床教學(xué)中的教學(xué)效果。方法選取某醫(yī)學(xué)院2010、2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科五年制學(xué)生，按自然班隨機(jī)分為對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)組)、PBL教學(xué)組、SP組及SP+PBL組。學(xué)期結(jié)束時(shí)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行閉卷理論考試、技能操作考試和不記名問卷調(diào)查。結(jié)果四組學(xué)生理論考試成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在臨床技能考核中，SP+PBL組學(xué)生成績高于對(duì)照組及PBL組(P<0.05)；SP+PBL組與SP組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在問卷調(diào)查中，四組之間在是否有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神問題中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；SP+PBL組學(xué)生在培養(yǎng)臨床思維能力、提高知識(shí)理解及掌握程度、提高醫(yī)患溝通能力等方面高于對(duì)照組及PBL組(P<0.01)。結(jié)論SP+PBL教學(xué)法相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)及單純的PBL教學(xué)法而言，更適合在傳染病學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用。

標(biāo)準(zhǔn)化病人; SP; PBL; 臨床教學(xué); 傳染病

R192

B

1671-9638(2018)01-0063-04

陳玉華)