王金剛

七煤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 七臺河 154600

·病例報(bào)告·

下第二磨牙微小缺損導(dǎo)致舌咽神經(jīng)痛1例報(bào)告

王金剛

七煤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 七臺河 154600

舌咽神經(jīng)痛；第二磨牙；齒壓痕；睡眠；洗牙機(jī)；睡眠呼吸暫停綜合征；腸易激綜合征；構(gòu)音障礙

1 病例資料

患者21歲，大學(xué)生。主訴：睡眠中突發(fā)舌根部陣發(fā)性劇痛而驚醒5 a，加重3個(gè)月。現(xiàn)病史：因睡眠中突發(fā)舌根部陣發(fā)性劇痛而驚醒，清醒時(shí)間正常無疼痛。近幾個(gè)月自感劇痛瞬間沿喉部向胸腔傳導(dǎo)，于2004年到我院就診?；颊咦栽V1999年發(fā)病，曾到他院就診，診斷為舌咽神經(jīng)痛，未查出病因。睡眠時(shí)，懼怕入睡后突發(fā)劇痛而不敢入睡。入睡后鼾聲如雷，長期腹瀉，偶爾飲水嗆咳。精神萎靡。既往體健，否認(rèn)有家族病史。體格檢查：身體消瘦，系統(tǒng)檢查未見異常。神經(jīng)科檢查：舌左側(cè)有齒壓痕，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)下第二磨牙于口腔側(cè)有一微小缺損，咽腔狹小，咽反射存在。余未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：未見異常。影像學(xué)檢查：未見異常。診斷：舌咽神經(jīng)痛、抑郁癥、睡眠呼吸暫停綜合征、腸易激綜合征、構(gòu)音障礙。治療：口腔科用洗牙機(jī)把磨牙微小缺損打平。5 a后隨訪：疼痛未再發(fā)。圖1示患者治療后所做的左下第二磨牙石膏模型。

2 結(jié)果

舌咽神經(jīng)痛由下第二磨牙微小缺損引起，用洗牙機(jī)把磨牙微小缺損打平后，舌咽神經(jīng)痛徹底治愈，抑郁癥和腸易激綜合征好轉(zhuǎn)。依然有睡眠呼吸暫停綜合征和構(gòu)音障礙。

3 討論

舌咽神經(jīng)痛是舌咽分布區(qū)的陣發(fā)性劇痛[1]。原因是臨近舌咽神經(jīng)的組織異?；蚱渥陨聿∽?，舌咽神經(jīng)痛就會(huì)發(fā)生。舌咽神經(jīng)本身以外病變所致者，一般采用外科手術(shù)治療[2]，自身病變所致者大部分采用內(nèi)科藥物治療。

圖1 治療后所做的牙齒石膏模型，左側(cè)下第二磨牙于口腔側(cè)有一微小缺損，白色箭頭即缺損位置

舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的動(dòng)脈血供是由小腦下后動(dòng)脈第一袢和延髓背外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)。但至今未見腦梗死導(dǎo)致其發(fā)作的報(bào)道。舌咽神經(jīng)由5種纖維組成，其中一般內(nèi)臟感覺纖維分布于咽、咽后1/3、咽鼓管、鼓室等處黏膜。一般軀體感覺纖維分布于耳后皮膚，所以，其發(fā)病可以造成口咽部舌根和耳后區(qū)劇痛。舌咽神經(jīng)從延髓橄欖后溝出來后，與其緊密相連的有迷走神經(jīng)，疼痛與迷走神經(jīng)有千絲萬縷的聯(lián)系[3]。因其前面是腦干腹側(cè)面，緊鄰顱底、小腦下后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，其后面有腦橋小腦三角和第四腦室外側(cè)孔，而本身又有蛛網(wǎng)膜包裹。常見原因?yàn)轱B底病變、小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈、蛛網(wǎng)膜炎、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、莖突過長、扁桃體及鼻咽部腫瘤、動(dòng)脈瘤壓迫。但舌根周圍的組織還有下第二磨牙。此患者舌咽神經(jīng)痛即下第二磨牙有微小缺損對舌根壓迫所致?；颊咚X時(shí)，喜歡左側(cè)臥位。當(dāng)入睡時(shí)全身肌肉放松，舌向左側(cè)下垂，正好壓迫在磨牙微小缺損上，又因熟睡時(shí)感覺不到是磨牙所致，舌根部劇痛而驚醒。而當(dāng)患者清醒狀態(tài)時(shí)，即使長時(shí)間左側(cè)臥位，也不發(fā)生舌咽神經(jīng)痛，清醒狀態(tài)下舌有下意識的自我保護(hù)運(yùn)動(dòng)。清醒時(shí)當(dāng)舌被磨牙壓迫后，間斷從磨牙上挪開，而患者本身并未感覺到這種運(yùn)動(dòng)。因此，長期以來得不到根本治療。說明舌咽神經(jīng)痛有很強(qiáng)的迷惑性，容易誤診[4]。首先，容易和扁桃體疾病混淆，有學(xué)者報(bào)道，當(dāng)患者有感冒和扁桃體腫大時(shí)，咽痛易誤診為扁桃體炎，因扁桃體炎本身就有咽痛癥狀，加之舌咽神經(jīng)痛臨床很少見到，所以醫(yī)生易誤診[5]。還有學(xué)者報(bào)道，老年人又易誤診為咽炎，也易誤診為三叉神經(jīng)舌痛，心絞痛也易于誤診為本病。

誤診除醫(yī)生的原因外，其解剖因素更為重要。舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)毗鄰，所以，舌根部疼痛向胸腔傳導(dǎo)。舌咽神經(jīng)有分支進(jìn)入三叉神經(jīng)，有舌痛和牙痛。下第二磨牙微小缺損對舌根壓迫也可導(dǎo)致舌咽神經(jīng)痛，解剖原因是舌的血供是由頸外動(dòng)脈發(fā)出舌動(dòng)脈，舌動(dòng)脈向前發(fā)出舌下動(dòng)脈，后延續(xù)為舌深動(dòng)脈。舌深動(dòng)脈是舌的主要供血血管，所以舌根部的舌咽神經(jīng)也由舌深動(dòng)脈供血?；颊咚咧校嗟倪吘墘浩认碌诙パ牢⑿∪睋p形成的尖銳邊緣時(shí)，壓迫舌深動(dòng)脈的舌根邊緣分支，使舌深動(dòng)脈的舌根邊緣分支供血的舌咽神經(jīng)缺血而發(fā)生劇烈的舌根疼痛。長期疼痛也會(huì)對人心理產(chǎn)生影響，抑郁癥就是其中之一[6]，流行病學(xué)和基層醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)證實(shí)了這一點(diǎn)。睡眠呼吸暫停綜合征是舌咽神經(jīng)痛導(dǎo)致的并發(fā)癥之一?；颊甙l(fā)病時(shí)處于青年，口咽部還在生長發(fā)育階段。而長期間斷的舌咽神經(jīng)痛使舌咽神經(jīng)支配的肌肉發(fā)育不良，舌咽神經(jīng)支配的口咽部就會(huì)變得狹小，從而導(dǎo)致睡眠呼吸暫停綜合征[7]?；颊咚咧薪?jīng)常因劇痛驚醒，而睡眠質(zhì)量的好壞與腸易激綜合征息息相關(guān)[8]。國內(nèi)外許多試驗(yàn)證實(shí)了腦腸軸的存在[9]，通過腦腸肽起作用[10]。腸易激綜合征反過來通過興奮交感神經(jīng)而釋放去甲腎上腺素而干擾睡眠[11]。構(gòu)音障礙也是舌咽神經(jīng)痛的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致語音及語速異常、發(fā)音困難。原因是舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的共同損害，使咽喉部部分肌肉去神經(jīng)支配[12]，所以，當(dāng)患者疲勞時(shí)這種情況便會(huì)出現(xiàn)。此時(shí)患者感覺咽喉部肌肉無力，難以發(fā)音，進(jìn)而情緒煩躁，出現(xiàn)口吃現(xiàn)象。經(jīng)過睡眠休息后，發(fā)音情況可以改善，但在某些誘因作用下，仍會(huì)時(shí)常發(fā)作，甚至?xí)霈F(xiàn)飲水嗆咳。常規(guī)的舌咽神經(jīng)痛的治療方法分為內(nèi)科和外科治療。有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)科藥物治療無效，并提出卡馬西平和加巴噴丁聯(lián)合乙醇或甘油神經(jīng)毀損術(shù)等內(nèi)外科聯(lián)合治療。紀(jì)曉霞[13]使用中西醫(yī)結(jié)合治療舌咽神經(jīng)痛，更多的是外科治療[14]。近些年，王小平等[15]提出CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療，手術(shù)較復(fù)雜。而下第二磨牙有微小缺損對舌根壓迫導(dǎo)致的舌咽神經(jīng)痛的治療方法非常簡單，僅需洗牙機(jī)把磨牙微小缺損打平即可。其所伴發(fā)的抑郁癥和腸易激綜合征會(huì)因?yàn)椴∫蛉コ饾u好轉(zhuǎn)。但因?yàn)檠是华M小和咽喉肌去神經(jīng)支配不可逆，所以依然有睡眠呼吸暫停綜合征和構(gòu)音障礙。

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10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.028

2016省級人才事業(yè)基金(0128-128546003)

王金剛(1974-)，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)病學(xué)。Email：w0587155@163．com

R745.1+3

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1673-5110(2017)23-0106-02

(收稿2017-01-10)

夏保軍

信息：王金剛．下第二磨牙微小缺損導(dǎo)致舌咽神經(jīng)痛1例報(bào)告[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：106-107．