李陶然 何 霞 王天舒 王琳琳 賈延劼

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2病區(qū)，河南 鄭州 450052

·病例報告·

Rasmussen腦炎1例并文獻復習

李陶然 何 霞 王天舒 王琳琳 賈延劼△

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2病區(qū)，河南 鄭州 450052

對我科室2014年年底收入的1例青年女性Rasmussen腦炎患者的診療經(jīng)過及治療措施進行分析，總結(jié)自身不足并結(jié)合文獻復習Rasmussen腦炎。Rasmussen腦炎是一種好發(fā)于兒童、青少年的罕見疾病，其病因和發(fā)病機制不清，實驗室檢查結(jié)果無特異性，確診主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、磁共振檢查(MRI)、腦電圖(EEG)以及腦組織活檢。該病總體預后不佳，免疫治療可能有用，大腦半球切除術(shù)是目前唯一治愈Rasmussen腦炎引起癲癇的方法。對于相對大齡的青年患者，不應(yīng)因未出現(xiàn)腦萎縮而過早排除RE的診斷。

Rasmussen腦炎；持續(xù)性癲癇部分性發(fā)作；難治性癲癇；大腦半球切除術(shù)；大腦萎縮

1958年，Theodore Rasmussen和其同事們從蒙特利爾神經(jīng)病學研究所報道了3例“由于慢性局限性腦炎導致的局灶性癇性發(fā)作”的病人，自20世紀80年代末，大多數(shù)臨床醫(yī)生和研究人員將這種情況命名為Rasmussen 腦炎或 Rasmussen綜合征[1]。Rasmussen腦炎(RE)是一種原因不明的好發(fā)于兒童的慢性炎癥，通常累及一側(cè)半球，以難治性癲癇和智力、神經(jīng)功能的不斷惡化為主要特征，惡化進展的速度會持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，大多數(shù)病人的預后較差，生活質(zhì)量嚴重受損[2-5]。

1 資料與方法

1．1病例資料患者 女，21歲。因“發(fā)作性抽搐7個月余，再發(fā)1 d”為主訴于2014-12-17入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，每次發(fā)作均于嘴角開始，表現(xiàn)為口角抖動，隨后右上肢屈曲、抽搐，繼而右下肢屈曲、抽搐，眼偏向一邊，每次約1 min后自行緩解，發(fā)作期間無意識喪失等。當?shù)蒯t(yī)院給予卡馬西平、拉莫三嗪聯(lián)合氯硝西泮，控制欠佳。1 d前上述癥狀再發(fā)，持續(xù)約1 min，間隔數(shù)分鐘反復發(fā)作，急診收入我科。既往無特殊病史、家族史。入院查體未見明顯異常。入院后頻發(fā)抽搐，表現(xiàn)為右上肢屈曲，雙下肢強直，四肢抖動，牙關(guān)緊咬，雙眼上翻，發(fā)作時意識清楚，呼之簡單應(yīng)答，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至1 min，間隔數(shù)分鐘反復發(fā)作，給予安定、利多卡因抗癲癇及脫水降顱壓后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科重癥病區(qū)。腰穿(2014-12-20)壓力270 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，白細胞計數(shù)10×106個/L，蛋白39.4 mg/dL，余常規(guī)生化、病毒等均正常。腰穿(2014-12-29)壓力190 mmHg，白細胞計數(shù)0，余常規(guī)生化均正常。動態(tài)腦電圖(2015-01-07)示，中度彌散性異常；清醒期：各導以低-中波幅α波為主；各導可見少量中幅4～6 Hz θ波呈陣發(fā)性長程發(fā)放。睡眠期：兩側(cè)生理睡眠波對稱出現(xiàn)；各導可見少量中-高幅(80 μV)尖-慢綜合波呈陣發(fā)性發(fā)放。腦電圖(2015-01-13)示，未見明顯異常。頭顱MRI平掃+增強(2014-12-17)檢查示，左側(cè)額葉可見片狀異常信號，T1加權(quán)像(圖1)呈稍高信號，T2(圖1)更明顯，F(xiàn)lair呈高信號，DWI彌散受限，余結(jié)構(gòu)未見明顯異常，強化(未列出)不明顯。復查頭顱MRI(2014-12-29)示：較前無明顯變化(圖2)。

1.2治療方法患者頻繁單純部分性發(fā)作，結(jié)合相關(guān)檢查考慮Rasmussen腦炎，給予多種抗癲癇藥物及人免疫球蛋白及激素，后逐漸改為口服，患者病情穩(wěn)定，未再發(fā)作癲癇。院外繼續(xù)口服丙戊酸、氯硝西泮、左乙拉西坦、潑尼松治療。

2 文獻復習

2．1相關(guān)檢查特點RE病人可出現(xiàn)不同的腦電圖異常，以下EEG發(fā)現(xiàn)強烈建議RE：背景活動及睡眠紡錘波的損害；局灶性慢活動；多灶性發(fā)作性放電與亞臨床發(fā)作期放電[6]。MRI對于RE診斷和隨訪具有重要價值。急性期可表現(xiàn)為單側(cè)擴大的腦室系統(tǒng)。皮層和(或)皮層下區(qū)域出現(xiàn)T2、FLAIR高信號，外側(cè)裂區(qū)是信號改變和體積損失的好發(fā)區(qū)。早期出現(xiàn)尾狀核和半球的萎縮[7]，RE患者的單側(cè)大腦半球萎縮和皮層信號改變具有一定的診斷特異性[8]。少數(shù)患者早期表現(xiàn)為暫時性局部皮質(zhì)腫脹及T2WI、FLAIR高信號，隨后受累半球出現(xiàn)腦萎縮。青少年在MRI中表現(xiàn)出一個更溫和的過程[9]。18F-FDG PET可在萎縮不明顯時顯示出單側(cè)腦代謝減退[10]。MRS顯示和正常腦實質(zhì)比較，萎縮區(qū)域Lac峰升高，Cho峰升高及NAA峰下降。但這些特異的[11]。CSF通常用來排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染。

圖1 T1可見左側(cè)額葉片狀稍高信號，T2上信號更明顯

圖2 T2 Flair呈高信號，DWI上彌散受限呈高信號，較前未見明顯變化

2．2診斷標準目前RE的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)以及神經(jīng)影像學和EEG，盡管腦活檢陰性不能排除RE，但還是起一定的作用[4]。診斷標準多采取2005年歐洲共識，具體如下：RE的診斷標準分為A、B兩部分。A部分：(1)臨床表現(xiàn)局灶性癲癇發(fā)作(伴或不伴部分性癲癇持續(xù)狀態(tài))和一側(cè)皮層損傷；(2)腦電圖一側(cè)半球慢波活動伴或不伴癲癇樣放電和一側(cè)性癲癇發(fā)作；(3)MRI一側(cè)半球腦皮層局限性萎縮，且至少有以下之一表現(xiàn)：①灰質(zhì)或白質(zhì)T2WI、FLAIR高信號；②同側(cè)尾狀核頭部萎縮或高信號。B部分：(1) 臨床表現(xiàn)為部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)和進行性一側(cè)腦皮層損傷；(2)MRI檢查有進展性單側(cè)半球局灶性皮層萎縮；(3)腦組織病理學改變，以T淋巴細胞為主的腦炎伴小膠質(zhì)細胞增生(不一定有結(jié)節(jié)形成)和反應(yīng)性膠質(zhì)細胞增生。若腦實質(zhì)有較多巨噬細胞、B淋巴細胞、漿細胞或病毒包涵體則排除Rasmussen腦炎的診斷?；颊呔邆銩部分3項指標或B部分2項指標，即可診斷Rasmussen腦炎。另外，如果未做腦組織活檢，則應(yīng)做增強MRI和顱腦CT檢查，若未見強化及鈣化者可初步除外單側(cè)性血管炎[6]。

3 討論

3．1臨床表現(xiàn)RE是一種罕見的好發(fā)于兒童和青年人的疾病，平均起病年齡為 6歲。本例患者21歲，年齡相對稍大，但是青少年和成人也有報道，且根據(jù)蒙特利爾集團的報道，大概占了所有RE病人的10%[11]，迄今為止最大的病人是54歲[12]，并且發(fā)于成年人的RE似乎有一個更溫和的臨床過程[11，13-14]。RE急性期臨床表現(xiàn)，最典型的為持續(xù)性癲癇部分性發(fā)作(epilepsia partialis continua，EPC)，且對抗癲癇藥物的反應(yīng)差。本例患者表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的、藥物難以控制的單純部分性發(fā)作，MRI示左側(cè)額葉片狀稍長T1稍長T2信號，F(xiàn)lair呈高信號，DWI彌散受限呈高信號，且伴有左側(cè)額葉皮層腫脹。雖然MRI未出現(xiàn)特征性的皮層萎縮，但RE患者早期可有上述表現(xiàn)?；颊卟∏榉€(wěn)定時腦電圖示中度彌散性異常，背景活動及睡眠紡錘波的損害高度提示RE。出院前再查腦電圖示未見異常，提示前期的治療可能影響EEG的表現(xiàn)。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，臨床診斷為急性期RE。

3．2治療RE治療目的是減少癲癇發(fā)作的嚴重程度和頻率，并改善運動和認知功能。但是所有的治療都是緩解癥狀，沒有根本的解決辦法[15]?，F(xiàn)有的最有效的治療方法是免疫治療，但均不能逆轉(zhuǎn)難治性癲癇。與歷史對照組相比，免疫治療可以保護大腦的結(jié)構(gòu)性和功能性損害，但不完全有效的免疫干預可能無法推遲大腦半球半切術(shù)。手術(shù)仍然是唯一治愈RE引起的癲癇發(fā)作的方法。未來有希望的治療RE的藥物可能來自多發(fā)性硬化的治療方法[16-17]，如T細胞定向的那他珠單抗，B細胞定向的利妥昔單抗，同時破壞B、T細胞的硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等。

3．3啟示該患者未監(jiān)測EEG及MRI，對異常信號及皮層腫脹未動態(tài)觀察。受限于患者經(jīng)濟情況及可實施性，未對患者行大腦活檢。未對患者進行長期隨訪。該病例提示對于發(fā)作于青年的難治性部分性癲癇，不能因為沒有大腦萎縮而排除RE的診斷，約有10%的RE為青少年和成人且表現(xiàn)出更溫和的過程，需要注意的是早期的診斷和治療能夠延緩大腦萎縮。

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10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.027

國家自然科學基金(面上項目)，編號：81371385

△通信作者：賈延劼，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。研究方向：癡呆及血管病。Email：jiayanjie1971@126.com

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1673-5110(2017)23-0103-03

(收稿2017-04-28)

張喜民

信息：李陶然，何霞，王天舒，等．Rasmussen腦炎1例并文獻復習[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：103-105．