趙富文 程序曲 支文勇

常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 常熟 215500

·論著臨床診治·

顯微手術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤69例報(bào)告

趙富文 程序曲 支文勇

常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 常熟 215500

目的總結(jié)近10 a顯微手術(shù)的腦動(dòng)脈瘤病例，以明確手術(shù)適應(yīng)證，并熟練掌握顯微外科技術(shù)。方法確診并開(kāi)顱顯微手術(shù)治療的69例病例，分析其發(fā)病年齡、性別、臨床表現(xiàn)、影像資料、術(shù)前診斷、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法及術(shù)后處理等臨床資料，總結(jié)其中經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。結(jié)果隨著病例的積累，患者手術(shù)病死率降低，手術(shù)良好率逐年上升。結(jié)論熟練運(yùn)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)及熟悉腦血管的顯微解剖是手術(shù)的基礎(chǔ)，手術(shù)的關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)貖A閉動(dòng)脈瘤頸的同時(shí)控制載瘤動(dòng)脈。腦脊液引流等術(shù)后治療可使手術(shù)取得良好的療效。

腦動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；腦脊液引流；腦血管痙攣；腦積水；病死率

腦動(dòng)脈瘤常以急性破裂出血發(fā)病，是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病。一旦破裂出血臨床病情危重，病死率、致殘率均較高，早期開(kāi)顱手術(shù)夾閉可以防止動(dòng)脈瘤再破裂出血而危及生命。2005-03—2017-02常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科共進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)夾閉69例，分析如下。

1 對(duì)象和方法

1．1一般資料本組患者共69例，男30例，女39例。年齡36～67歲，平均56歲。術(shù)前第1次動(dòng)脈瘤破裂61例，第2次動(dòng)脈瘤破裂 6例，未破裂出血2例。

1．2臨床表現(xiàn)本組病例中急診病例共67例，全部以急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，表現(xiàn)為突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐，體格檢查多有腦膜刺激征。一過(guò)性意識(shí)喪失32例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹11例，肢體偏癱13例，腦疝6例，呼吸困難7例。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，2級(jí)21例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)5例。非急診病例2例，臨床表現(xiàn)輕微，1例偶訴頭痛，另1例有左側(cè)輕微視神經(jīng)壓迫癥狀。

1．3影像學(xué)檢查急診病例均行急診顱腦CT檢查提示有動(dòng)脈瘤破裂可能，影像表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，17例伴有腦內(nèi)血腫，11例伴有硬膜下血腫，16例伴腦室內(nèi)出血。術(shù)前DSA及CTA檢查情況：早期采用全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤24例。后期CTA及DSA同時(shí)證實(shí)19例，單獨(dú)CTA證實(shí)26例。位于前交通動(dòng)脈31個(gè)，后交通動(dòng)脈起始部23個(gè)，大腦中動(dòng)脈分叉處12個(gè)，眼動(dòng)脈起始部2個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起始部1個(gè)，后循環(huán)動(dòng)脈瘤4例。其中4例多發(fā)腦動(dòng)脈瘤，多發(fā)中動(dòng)脈瘤2例，雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤1例，一側(cè)前交通并一側(cè)中動(dòng)脈瘤1例。非急診病例為未破裂動(dòng)脈瘤2例，依靠CTA多可確診，有時(shí)需要DSA或MRA檢查鑒別診斷，可見(jiàn)動(dòng)脈瘤樣改變。

1．4手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方法(1)手術(shù)時(shí)間：首次出血24 h內(nèi)(超早期)手術(shù)22例，24～72 h內(nèi)(早期)手術(shù)41例，4～9 d (中期)手術(shù)6例。 (2)手術(shù)入路：前循環(huán)動(dòng)脈瘤采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路65例，后循環(huán)動(dòng)脈瘤采用后正中入路。根據(jù)病情需要保留骨瓣或去除骨瓣減壓。近年Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的前循環(huán)動(dòng)脈瘤多采用改良翼點(diǎn)小型切口小骨窗入路，術(shù)后骨瓣復(fù)位27例，全麻后全部頭架固定，切口起自顴弓上緣、耳屏前方1 cm處，向上橫過(guò)顳區(qū)，向前至額部發(fā)際，指向眉弓中點(diǎn)。切皮時(shí)取全成型皮肌骨膜筋膜瓣，即逐層切開(kāi)皮膚、皮下、肌筋膜達(dá)骨膜，顯露顱骨，然后自顱骨面電刀分離全成型皮肌骨膜筋膜瓣，既可以減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間又可以有效保護(hù)面神經(jīng)顳支。額骨顴突處鉆關(guān)鍵孔，鋸開(kāi)約4 cm×5 cm骨窗，底部平中顱窩底，磨平蝶骨嵴，其后剪開(kāi)硬膜，顯微解剖分離外側(cè)裂。Ⅲ級(jí)以上病情危重者取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路去骨瓣減壓27例，減壓窗范圍可達(dá)6 cm×8 cm。(3)腦脊液引流情況：術(shù)中8例行側(cè)腦室外引流，術(shù)后39例行持續(xù)腰大池引流；后期合并腦積水12例，行腦室腹腔分流11例。(4)動(dòng)脈瘤處理情況：本組65例，顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤67個(gè)，顯微手術(shù)夾閉65個(gè)破裂動(dòng)脈瘤，多發(fā)動(dòng)脈瘤中1例改變頭位行對(duì)側(cè)翼點(diǎn)開(kāi)顱夾閉對(duì)側(cè)未破裂動(dòng)脈瘤，另1例多發(fā)大腦中動(dòng)脈瘤在處理責(zé)任動(dòng)脈瘤后采用肌肉片包裹小且蒂寬的非責(zé)任動(dòng)脈瘤。后循環(huán)動(dòng)脈瘤4例均為小腦后下近端動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉。

2 結(jié)果

出院后隨訪結(jié)果：出院后隨訪時(shí)間為6個(gè)月～10 a。其中GOS評(píng)分恢復(fù)良好45例，中殘、但生活自理13例，重殘7例，死亡4例。其中，2例術(shù)后再出血家屬放棄再手術(shù)死亡，2例因術(shù)后并發(fā)癥死亡。近4 a來(lái)手術(shù)無(wú)死亡病例，重殘2例，GOS評(píng)分恢復(fù)良好36例。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈血管各個(gè)部位，多發(fā)生于前循環(huán)即頸動(dòng)脈系統(tǒng)，占所有動(dòng)脈瘤的87%～97%[1]。前循環(huán)動(dòng)脈瘤介入治療因其創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效方法，但相較之下，顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤具有復(fù)發(fā)率低、費(fèi)用更低的優(yōu)點(diǎn)，仍然被許多神經(jīng)外科醫(yī)生堅(jiān)持并發(fā)展，基層醫(yī)院往往仍采用顯微手術(shù)開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤頸的方法。后循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤發(fā)生比例較以往有所增加，可能與影像技術(shù)的提高及臨床注重全腦血管造影等有關(guān)。由于其發(fā)病率較低，且開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，多主張介入治療；本組中我們也選擇適當(dāng)病例開(kāi)顱手術(shù)夾閉，4例均為小腦后下動(dòng)脈起始端附近動(dòng)脈瘤，手術(shù)效果良好。以下是關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)圍手術(shù)期管理的幾點(diǎn)體會(huì)。

3．1動(dòng)脈瘤的確診通過(guò)DSA或CTA可以明確動(dòng)脈瘤位置、大小、瘤頸、指向、毗鄰血管的關(guān)系，選擇最佳手術(shù)頭位與入路。本組近4 a的病例術(shù)前均依靠CTA確診，對(duì)CTA陰性者才選擇DSA進(jìn)一步確診。3D-CTA明顯優(yōu)勢(shì)在于顯示瘤頸，瘤體周?chē)切越馄蕵?biāo)志以指導(dǎo)手術(shù)等方面[2]。在需要急診手術(shù)的患者CTA更是一種快速安全的術(shù)前診斷方法。但目前DSA仍為動(dòng)脈瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)，尤其當(dāng)CTA不能確診時(shí)，行DSA立體旋轉(zhuǎn)造影，通過(guò)比對(duì)分析，對(duì)尋找出血原因明確診斷有幫助。

3．2動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤除介入手術(shù)外目前早期顯微手術(shù)已成為主流[3-5]。早期手術(shù)(出血后3 d內(nèi))可避免再破裂出血，早期處理蛛網(wǎng)膜下腔出血以減少腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率；延期手術(shù)(出血10 d后)腦水腫及腦血管痙攣消退易于分離暴露動(dòng)脈瘤，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂機(jī)會(huì)小。周岱等[1]研究45例破裂動(dòng)脈瘤早期手術(shù)報(bào)告，取得較滿意療效。至今Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)動(dòng)脈瘤早期手術(shù)已成主流[6]。Ⅳ～Ⅴ級(jí)原來(lái)推薦保守處理能夠緩解再考慮手術(shù)，現(xiàn)也傾向積極早期手術(shù)[7]。本組選擇早期手術(shù)63例，臨床效果良好。我們的體會(huì)動(dòng)脈瘤早期手術(shù)是可行的，術(shù)中多普勒腦血流等監(jiān)測(cè)手段的應(yīng)用，可使許多患者受益。雖然早期手術(shù)有腦腫脹、術(shù)中易破裂等缺陷，但只要采取有效措施，使術(shù)中有良好的腦脊液釋放，腦組織壓力的有效下降，幾乎所有病例均能夠順利完成動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)[8-9]。未破裂動(dòng)脈瘤無(wú)明顯手術(shù)時(shí)間限制，可以擇期安排手術(shù)，有充足的時(shí)間設(shè)計(jì)手術(shù)方案。部分病例選擇介入手術(shù)，相對(duì)安全。

3．3手術(shù)操作要點(diǎn)(1)手術(shù)切口的選擇及皮瓣設(shè)計(jì)：前循環(huán)動(dòng)脈瘤采用翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路，全成型皮肌骨膜筋膜瓣開(kāi)顱，具有出血少，開(kāi)顱時(shí)間短，有效保護(hù)面神經(jīng)額支等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)情況保留或擴(kuò)大骨窗并去除骨瓣。(2)必要的頭架固定具有手術(shù)頭位穩(wěn)定，視手術(shù)需要可隨時(shí)調(diào)整視線角度，提高手術(shù)顯露照明，方便手術(shù)操作等優(yōu)點(diǎn)。(3)鋸開(kāi)骨瓣時(shí)快速靜滴20%甘露醇250 mL降顱壓，充分磨除蝶骨嵴，提供顯微手術(shù)充足視野。(4)腦脊液的有效釋放關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行，包括腦脊液額角穿刺外引流，抬起額底緩慢耐心釋放腦脊液及充分解剖腦池等方法以擴(kuò)大手術(shù)空間。術(shù)前配合腰大池引流，術(shù)中有效釋放腦脊液，助于顱內(nèi)減壓，分離暴露動(dòng)脈瘤的周?chē)Y(jié)構(gòu)。(5)腦內(nèi)血腫的妥善處理對(duì)擴(kuò)大手術(shù)空間，控制動(dòng)脈瘤出血有幫助。無(wú)論血腫量大少，清除部分血腫創(chuàng)造條件盡早有效控制載瘤動(dòng)脈，妥善處理動(dòng)脈瘤頸是關(guān)鍵。(6)有效控制載瘤動(dòng)脈在夾閉動(dòng)脈瘤有時(shí)是必要的，鏡下先游離載瘤動(dòng)脈近端，再游離遠(yuǎn)端。我們常規(guī)使用臨時(shí)阻斷技術(shù)，仔細(xì)觀察動(dòng)脈瘤頸及周?chē)芙Y(jié)構(gòu)后選擇合適的動(dòng)脈瘤夾及上夾角度。只要控制好每次阻斷時(shí)間<15 min，臨床多不會(huì)造成明顯腦傷害。上夾后需要反復(fù)核實(shí)是否完全夾閉動(dòng)脈瘤頸，是否誤夾穿支血管，是否有載瘤動(dòng)脈近端或遠(yuǎn)端的不通暢，必須多方位仔細(xì)觀察，必要時(shí)恰當(dāng)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。根據(jù)載瘤動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，動(dòng)脈充盈形態(tài)及動(dòng)脈顏色等判斷載瘤動(dòng)脈是否通暢度良好，術(shù)中多普勒超聲探測(cè)動(dòng)脈血流有助于判斷。(7)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂處理：術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂處理：常規(guī)應(yīng)用細(xì)吸引器，開(kāi)顱前另備一粗吸引器，主要在動(dòng)脈瘤破裂時(shí)應(yīng)用。當(dāng)突發(fā)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)粗吸引器吸出術(shù)野血液?？辞迤屏芽诤髩盒K明膠海綿，外覆小棉片，細(xì)吸引器輕壓1～2 min。阻斷夾臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，快速分離動(dòng)脈瘤夾閉止血。不得直接長(zhǎng)時(shí)間大力量在破口處吸引，否則導(dǎo)致破口擴(kuò)大，出血更猛，對(duì)手術(shù)造成更大的困難[10-11]。要禁止盲目填塞，否則腦組織急性膨出，帶來(lái)災(zāi)難后果。本組術(shù)中破裂11例，采用上述方法順利控制，1例為血泡樣頸內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中再破裂出血，出血兇猛，大力吸引破口導(dǎo)致出血更猛，大量失血，最終只得人工腦膜包裹夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈破口止血，雖控制了出血，但導(dǎo)致病人重度殘疾。

3．4腦血管痙攣及腦積水的防治(1)術(shù)后腰蛛網(wǎng)膜下持續(xù)引流1～2周可以有效減低其發(fā)生率。本組術(shù)前、術(shù)后行腰大池持續(xù)引流共39次，均待引流的血性腦脊液明顯好轉(zhuǎn)后拔除，無(wú)1例引起感染等并發(fā)癥。(2)術(shù)中廣泛打開(kāi)同側(cè)腦池，完成動(dòng)脈瘤夾閉后，生理鹽水反復(fù)沖洗相關(guān)腦池至清亮，罌粟堿棉片覆蓋載瘤血管3～5 min。同時(shí)根據(jù)情況行終板造漏，開(kāi)放三腦室底充分引流血性腦脊液。本組共采用終板造漏22例，術(shù)后可以有效引流血性腦脊液，有效減低術(shù)后腦積水發(fā)生。(3) 鈣離子拮抗劑尼莫地平作為常規(guī)使用。早期足量持續(xù)靜注，穩(wěn)定后改口服。

2例典型病例手術(shù)相關(guān)的影像資料，圖1為右側(cè)破裂多發(fā)大腦中動(dòng)脈瘤；圖2為左側(cè)破裂后交通動(dòng)脈瘤。通過(guò)總結(jié)本組病例，我們認(rèn)為早期開(kāi)顱顯微手術(shù)夾閉破裂腦動(dòng)脈瘤，可以避免動(dòng)脈瘤再破裂出血；顯微外科技術(shù)的訓(xùn)練與提高是手術(shù)成功的關(guān)鍵，需要不斷的臨床積累；術(shù)后積極地防治腦血管痙攣、腦積水，可以得到良好的臨床效果[12-13]。

圖1 A、B：術(shù)前CT /MRA示右側(cè)中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤；C：術(shù)中見(jiàn)M2分叉處動(dòng)脈瘤；D：示術(shù)后CTA示M2分叉處動(dòng)脈瘤夾位置

圖2 A、B：術(shù)前CT/ MRA示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤；C：術(shù)中后交通動(dòng)脈瘤呈血泡分葉狀；D：術(shù)后CTA瘤夾位置正常

[1] 周岱，陳宗孚，張世明，等．破裂腦動(dòng)脈瘤的早期手術(shù)治療[J]．中華神經(jīng)外科雜志，1994，10(1)：10-12．

[2] 陸挺，崔崗，彭思民，等．三維CT血管成像在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷及治療中的價(jià)值[J]．蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，29(1)：161-162．

[3] 徐中，劉惠祥，錢(qián)曉波，等．早期顯微手術(shù)夾閉破裂動(dòng)脈瘤療效觀察[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志 2014，17(10)：108．

[4] 王森崗，張可，敬謝攀，等．早期顯微手術(shù)夾閉破裂動(dòng)脈瘤破裂出血的療效[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(2)：19-20．

[5] 張功義，張龍，侯玉武，等．高分級(jí)前循環(huán)動(dòng)脈瘤早期手術(shù)療效分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(3)：66-68．

[6] 游潮，郭付有，蔡博文，等．破裂腦動(dòng)脈瘤的早期手術(shù)治療[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(3)：250-251．

[7] 劉翼，游潮，賀民，等．顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)的探討(附237例分析)[J]．中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12(5)：199-201．

[8] 高榮，徐平，趙旦，等．早期腦脊液引流對(duì)腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者愈合的影響[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014，1 581-1 582．

[9] 秦尚振，馬廉亭，徐國(guó)政，等．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療十年回顧(附1372例治療及隨訪)[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(1)：1-4．

[10] 陸永健，李明昌，何偉文，等．早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血[J]．中國(guó)顯微外科雜志，2006，29(2)：152-154．

[11] 王振宇，黃光富，李志立，等．伴有顱內(nèi)血腫的前循環(huán)出血?jiǎng)用}瘤的超早期治療[J]．中國(guó)神經(jīng)外科雜志，2011，27(7)：664-667．

[12] 蔣震偉，許文輝，張翔，等．經(jīng)眶上外側(cè)入路治療前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11(3)：175-177．

[13] Mayer SA，Thomas CE，Diamond BE．Asymmetry of intracranial hemodynamics as an indicator of mass effect in actue intracerebral hemorrhage．A transcranial Doppler study[J]．Stroke，1996，27(10)：1 788．

Reportof69casescerebralaneurysmmicrosurgery

ZHAOFuwen，CHENGXuqu，ZHIWenyong

DepartmentofNeurosurgery，SecondPeople'sHospitalofChangshu，Changshu215500，China

ObjectiveAnalyze and summarize 69 cases of cerebral aneurysm microsurgery in recent 10 years，to provide reasonable surgical indications，to master microsurgical technique and be familiar with cerebral local microdissection structure，and to realize the proper postoperative treatment．MethodsCollected 69 cases of cerebral aneurysm microsurgery in our hospital in recent 10 years，then analyzed the onset age，gender，clinical manifestations，imaging data，preoperative diagnosis，operation time，surgical methods and postoperative treatment．ResultsThe mortality rate of patients was decreased and the operation rate increased year by year with the accumulation of cases．ConclusionSkilled use of microsurgery and familiar microanatomy of brain vessels are the basis of surgery．The key to the operation is to properly clamp the neck of the aneurysm while controlling the tumor artery．Postoperative treatment such as cerebrospinal fluid drainage can help to achieve good results．

Cerebral aneurysm；Microsurgery；Cerebrospinal fluid drainage；Cerebral vasospasm；Hydrocephalus；Mortality

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.013

江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目，編號(hào)：YG2101504

趙富文(1964-)，本科，主任醫(yī)師。研究方向：腦血管外科治療。Email：302759863@qq．com

R739.41

A

1673-5110(2017)23-0051-04

(收稿2017-05-18)

王喜梅

信息：趙富文，程序曲，支文勇．顯微手術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤69例報(bào)告[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：50-53．