李先鋒 陳子龍 蘇 宇

南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022

·論著臨床診治·

Rtpa溶栓聯(lián)合介入術(shù)治療急性腦梗死效果觀察

李先鋒 陳子龍 蘇 宇

南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022

目的探討重組組織型纖溶酶原激活劑(Rtpa)溶栓聯(lián)合介入術(shù)治療急性腦梗死臨床效果。方法選取南寧市第一人民醫(yī)院155例急性腦梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組77例給予Rtpa溶栓治療，觀察組78例給予Rtpa溶栓+介入術(shù)治療，觀察比較2組神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分及臨床療效，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量(SS-QOL)評(píng)分。結(jié)果治療1周后觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療總有效率為88.46%(69/78)，高于對(duì)照組75.32%(58/77)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.41%(5/78)，對(duì)照組為3.90%(3/77)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1周后觀察組SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論Rtpa溶栓與介入術(shù)聯(lián)合治療急性腦梗死效果較佳，有助于受損神經(jīng)功能的修復(fù)，且可提高患者生活質(zhì)量，安全性高。

急性腦梗死；Rtpa溶栓；介入術(shù)；安全性；生活質(zhì)量

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是一種致殘率及病死率均較高的腦血管病癥，占腦血管疾病的70%[1-2]。該病起病急驟，病情進(jìn)展迅速，若未及時(shí)干預(yù)易導(dǎo)者肢體癱瘓、智力下降、失語等，危及患者生命安全[3]。鏈激酶、尿激酶為目前臨床常用非選擇性纖維蛋白溶解溶栓藥物，雖取得一定效果，但會(huì)同時(shí)激活血漿中的纖溶酶原，出現(xiàn)全身抗凝溶栓效果，引發(fā)出血等并發(fā)癥，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)[4-5]。Rtpa溶栓可通過結(jié)合血栓表面，溶解血栓，開通阻塞血管，緩解臨床癥狀。但Rtpa溶栓穿透血栓的效應(yīng)存在一定局限性，且半衰期短，停藥后患者易出現(xiàn)再次栓塞現(xiàn)象，血管再通率低。有學(xué)者指出，介入術(shù)治療ACI血管再通率較高，且可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[6-10]。本研究選取南寧市第一人民醫(yī)院155例ACI患者為研究對(duì)象，探討Rtpa溶栓聯(lián)合介入術(shù)治療ACI的效果。

1 資料和方法

1．1一般資料選取南寧市第一人民醫(yī)院2015-03—2017-03收治的155例ACI患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組77例，男40例，女37例，年齡47～75(65.42±5.40)歲，病程1.0～6.0(3.22±1.20)h，未發(fā)現(xiàn)梗死灶。觀察組78例，男42例，女36例，年齡48～74(64.30±5.52)歲，病程1.0～6.0(3.26±1.5)h，未發(fā)現(xiàn)梗死灶。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

1．2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合賈建平等主編的《神經(jīng)病學(xué)》中ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，均為初次發(fā)病，知情同意本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)出血者，有腦出血傾向者，泌尿系統(tǒng)出血者，存在嚴(yán)重糖尿病史者，心、腎等重要臟器功能衰竭者，合并其他非血管性異常者，惡性腫瘤患者，哺乳期或妊娠期女性，伴視聽或言語障礙無法完成本研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1．3方法對(duì)照組(Rtpa溶栓)：于90 min內(nèi)靜滴0.7～0.8 mg/kg Rtpa(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)S20110051)+250 mL生理鹽水治療，劑量不可超過50 mg，于次日行CT頭顱檢查，若未發(fā)現(xiàn)腦出血?jiǎng)t給予5000 U低分子肝素(每12 h于腹部皮下注射1次)，持續(xù)治療1周。觀察組于以上基礎(chǔ)上加用介入術(shù)治療：行全腦血管造影，確認(rèn)血管閉塞后即刻行介入溶栓術(shù)治療，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入目標(biāo)血管，于微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置入血栓栓塞處(采用同軸導(dǎo)管技術(shù))，遠(yuǎn)端推注Rtpa(1 mg)，送微導(dǎo)管至血栓內(nèi)后推注14～16 mg Rtpa；將微導(dǎo)管拉至血栓近心端，并推注1 mg Rtpa，必要時(shí)可借助導(dǎo)絲或球囊將栓子擠壓、搗碎，采用 Solitaire AB 支架將血栓取出；若血管再通后仍有超過70%的狹窄則置入血管成形支架，避免血管再閉塞。所有患者均于溶栓后1 d口服100 mg阿司匹林腸溶片(江西新贛江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H36021440)治療。

1．4觀察指標(biāo)(1)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)2組治療前及治療1周后神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估比較，評(píng)分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[12]。(2)治療1周后統(tǒng)計(jì)比較2組臨床治療效果。依據(jù)NIHSSS減分率評(píng)估臨床療效：NIHSS減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。治療1周后患者NIHSS減分率為17%及以下為無效；NIHSS減分率為18%～44%為改善；NIHSS減分率為45%～89%為顯著改善；NIHSS減分率≥90%為臨床治愈[13]?？傆行?(改善+顯著改善+臨床治愈)/總例數(shù)×100%。(3)觀察比較2組皮膚黏膜出血、穿刺部位血腫、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)以腦卒中生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評(píng)估比較2組治療前及治療1周后生活質(zhì)量，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越優(yōu)[14]。

2 結(jié)果

2．1 2組NIHSS評(píng)分比較治療前觀察組NIHSS評(píng)分為(22.11±5.67)分，對(duì)照組為(22.49±5.90)分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=0.409，P1=0.683)；治療1周后觀察組NIHSS評(píng)分為(11.30±3.61)分，低于對(duì)照組的(18.70±4.81)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t2=10.842，P2=0.000)。

2．2 2組臨床療效比較觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2．3 2組并發(fā)癥比較2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP>0.05

2．4 2組SS-QOL評(píng)分比較治療前觀察組SS-QOL評(píng)分為(92.58±10.15)分，對(duì)照組為(92.14±10.12)分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=0.270，P1=0.787)；治療1周后觀察組SS-QOL評(píng)分為(181.11±10.79)分，高于對(duì)照組(110.93±11.65)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t2=38.917，P2=0.000)。

2．5典型病例麥某，女，65歲，因“突發(fā)不能言語、右側(cè)肢體無力2 h余”收入院。符合靜脈溶栓使用注射用阿替普酶50 mg靜脈溶栓，同時(shí)行橋接治療。見圖1。

圖1 A：靜脈溶栓仍無法開通血管；B：通過造影顯示血栓仍存在，予以介入治療；C：介入治療后血管開通

3 討論

ACI病情進(jìn)展是一個(gè)自可逆至不可逆的動(dòng)態(tài)損傷過程，ACI患者局部缺血中心區(qū)腦細(xì)胞壞死、水腫等為不可逆性損害，而在其中心壞死區(qū)周圍區(qū)域，仍有神經(jīng)細(xì)胞存活，及早恢復(fù)此區(qū)域血液供給可修復(fù)缺血半暗帶受損腦細(xì)胞，恢復(fù)腦功能[15-18]。亦有學(xué)者指出，發(fā)病6 h內(nèi)屬于可接受恢復(fù)灌注時(shí)間，發(fā)病3 h內(nèi)注射溶栓藥物，治療效果較佳，可控制病情進(jìn)展，改善患者臨床癥狀，有助其受損神經(jīng)功能的恢復(fù)[19]。而在ACI患者中高達(dá)80%～90%由血栓堵塞引起，故采取科學(xué)、合理措施，疏通閉塞血管，恢復(fù)腦血供，避免缺血腦組織壞死，對(duì)控制病情進(jìn)展、促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要意義[20]。

Rtpa超早期溶栓治療為目前臨床治療ACI的主要方案，Rtpa具有較強(qiáng)生物活性，于血管造影引導(dǎo)下注射入血栓部位后，可特異性作用于纖溶酶原，將血塊上的纖溶酶原激活，降低纖維蛋白原水平，進(jìn)而降低血液黏稠度，加速腦血流，從而緩解腦水腫；相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，單純靜脈溶栓治療，血管再通率僅為52%，而與介入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，其再通率可達(dá)87%[21-25]。介入術(shù)是一種基于“再通理論”的治療方法，其可將溶栓時(shí)間窗擴(kuò)大至發(fā)病6 h以后，為患者爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間，通過利用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲在血栓內(nèi)穿行，將血栓破碎、疏松，并注入溶栓藥物，使血栓局部形成較高的血藥濃度，發(fā)揮最佳溶栓效果，從而疏通阻塞血管，恢復(fù)腦血流，修復(fù)受損神經(jīng)功能；且于溶栓前進(jìn)行血管造影，有助于充分了解阻塞動(dòng)脈及血栓溶解、再灌注情況，減少或避免因盲目操作對(duì)機(jī)體造成的不必要損傷；同時(shí)該方法可采用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)將藥物難以溶解的血栓機(jī)械性破壞，進(jìn)而提高血管再通率；此外該技術(shù)恢復(fù)血流灌注時(shí)間短、適用范圍廣，用于心源性栓子所引起的腦梗塞效果亦較佳。與Rtpa溶栓聯(lián)合使用可將藥物直接注入血栓，減少藥物不必要的浪費(fèi)，提高局部藥物濃度及生物利用度，迅速恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)，再通血管，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能；此外術(shù)后給予阿司匹林腸溶片等抗血小板凝聚，可有效預(yù)防血栓形成、血管再閉塞的發(fā)生。本研究顯示，治療1周后觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，提示對(duì)ACI患者給予Rtpa溶栓聯(lián)合介入術(shù)治療，效果顯著，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療1周后2組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且觀察組SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，說明介入術(shù)與Rtpa溶栓聯(lián)合應(yīng)用于ACI，可改善患者生活質(zhì)量，且安全性高。

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ObservationoftherapeuticeffectofRtpathrombolysiscombinedwithinterventionaltherapyin78patientswithacutecerebralinfarction

LIXianfeng，CHENZilong，SUYu

TheFirstPeople'sHospitalofNanning，Nanning530022，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of recombinant tissue plasminogen activator (Rtpa) thrombolysis combined with interventional therapy in the treatment of acute cerebral infarction．MethodsTotally 155 patients with acute cerebral infarction in our hospital were selected．They were randomly divided into two groups．The control group (77 cases)

Rtpa thrombolysis，and the observation group (78 cases) received Rtpa thrombolysis combined with interventional therapy．The neurological deficits (NIHSS) score and clinical efficacy were observed and compared between the two groups．And the complication rate and the quality of life (SS-QOL) score were calculated between the two groups．ResultsThe score of NIHSS in the observation group was lower than that of the control group after 1 week’s treatment，and the difference was statistically significant (P<0.05)．The total effective rate of the observation group was 88.46% (69/78)，which was significantly higher than that of the control group 75.32% (58/77) (P<0.05)．The complication rate was 6.41% (5/78) in the observation group and 3.90% (3/77) in the control group．There was no significant difference between the two groups (P>0.05)．After one-week treatment，the SS-QOL score of the observation group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)．ConclusionRtpa thrombolysis combined with interventional therapy is effective in the treatment of acute cerebral infarction，which is helpful for the repair of damaged neurologic function and can improve the quality of life with high safety．

Acute cerebral infarction；Rtpa thrombolysis；Interventional therapy；Safety；Quality of life

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.018

南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃(20163142)

李先鋒(1969-)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)疾病。Email：792493325@qq．com

R743.33

A

1673-5110(2017)23-0071-04

(收稿2017-07-14)

張喜民

信息：李先鋒，陳子龍，蘇宇．Rtpa溶栓聯(lián)合介入術(shù)治療急性腦梗死效果觀察[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：71-74．