曾 慶 周國平 曾憲強(qiáng) 趙曉陽 李 楊

1)鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院介入科，河南 南陽 473000 2)鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽 473000 3)河南省人民醫(yī)院介入科，河南 鄭州 450003 4)南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)系，河南 南陽 473000

·論著臨床診治·

Onyx膠介入栓塞法與伽瑪力治療顱內(nèi)動靜脈畸形對照研究

曾 慶1)周國平2)曾憲強(qiáng)1)趙曉陽3)李 楊4)

1)鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院介入科，河南 南陽 473000 2)鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽 473000 3)河南省人民醫(yī)院介入科，河南 鄭州 450003 4)南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)系，河南 南陽 473000

目的探討Onyx膠介入栓塞法治療顱內(nèi)動靜脈畸形(AVM)患者臨床效果及術(shù)后近、中期預(yù)后。方法選取鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院2014-04—2016-06收治的69例AVM患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組34例給予伽瑪?shù)吨委煟^察組35例予以O(shè)nyx膠介入栓塞法治療，觀察2組病灶治療效果、病灶體積縮小情況、住院時(shí)間及改良Rankin評分，并統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量(QOL)評分。結(jié)果觀察組完全栓塞率為65.71%(23/35)，高于對照組的26.47%(9/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病灶體積縮小程度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月及1 a觀察組改良Rankin評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2/35)，低于對照組的26.47%(9/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月觀察組QOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論Onyx膠介入栓塞法可改善AVM患者神經(jīng)功能，縮小病灶體積，提高生活質(zhì)量，完全栓塞率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。

顱內(nèi)動靜脈畸形；Onyx膠介入栓塞法；伽瑪?shù)叮活A(yù)后；神經(jīng)介入；中青年

顱內(nèi)動靜脈畸形(arterovenous malformations，AVM)為多發(fā)于中青年的腦血管疾病，有報(bào)道顯示，高達(dá)40%的AVM患者伴反復(fù)頭痛癥狀，10%左右的患者以感覺或運(yùn)動障礙為首發(fā)癥狀，部分患者可出現(xiàn)急性腦出血。若未及時(shí)干預(yù)則會提高致殘、致死率[1-2]。顯微外科手術(shù)可徹底清除病灶，消除病灶破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，從根本上治愈AVM，但處理丘腦、腦干及基底節(jié)等部位的病灶時(shí)易損傷患者周圍組織、神經(jīng)，甚至引發(fā)大出血，預(yù)后效果不理想[3]。伽瑪?shù)吨委烝VM療效確切、針對性強(qiáng)，具有無創(chuàng)、費(fèi)用低廉、適用范圍廣等優(yōu)勢，但AVM形態(tài)不規(guī)則，畸形血管巢、供血?jiǎng)用}與引流靜脈長混雜一起，導(dǎo)致靶區(qū)范圍確定較為困難，易引發(fā)出血、腦水腫等，不利于預(yù)后康復(fù)[4-5]。隨著神經(jīng)介入技術(shù)快速發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞治療被逐漸應(yīng)用于AVM中，可減少畸形血管血供來源，縮小病灶體積，促進(jìn)動靜脈畸形血管快速消失，且對于體積微小者甚至可達(dá)治愈效果，預(yù)后效果較佳[6]。本研究選取鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院69例AVM患者，探討Onyx膠介入栓塞法治療AVM患者臨床效果及術(shù)后近、中期隨訪效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料選取鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院2014-04—2016-06收治的69例AVM患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組34例，男19例，女15例，年齡20～55(39.40±5.20)歲，畸形血管團(tuán)直徑4～11(6.08±2.07)cm，病程3個(gè)月～5(2.99±1.01)a；發(fā)病部位：非功能區(qū)30例，功能區(qū)4例。觀察組35例，男22例，女13例，年齡21～57(40.51±5.19)歲，畸形血管團(tuán)直徑3～10(6.30±2.10)cm，病程5個(gè)月～6(3.07±0.93)a；發(fā)病部位：非功能區(qū)29例，功能區(qū)6例。2組性別、畸形血管團(tuán)直徑、病程、年齡及發(fā)病部位等對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會審批同意。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)均經(jīng)顱內(nèi)血管造影確診；(2)患者或家屬知曉本研究并簽署知情同意書。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)存在既往顱內(nèi)手術(shù)史者；(2)伴凝血功能障礙者；(3)合并嚴(yán)重傳染性疾病者；(4)并發(fā)嚴(yán)重心血管疾患者；(5)對本研究所用麻醉藥物存在禁忌者；(6)存在精神系統(tǒng)疾病或視聽障礙難以配合完成本研究者。

1．4方法

1．4．1 對照組采用伽瑪?shù)吨委煟喝艋颊呋杳詿o法配合則實(shí)施全麻，若清醒可配合則實(shí)施局麻，常規(guī)消毒鋪巾，安裝立體定位頭架，對頭部進(jìn)行薄層軸位連續(xù)磁共振掃描，確認(rèn)病灶位置，明確畸形血管邊界、位置及大小，將獲取圖像數(shù)據(jù)輸送至治療系統(tǒng)，進(jìn)行治療靶區(qū)勾勒，剔除引流靜脈及畸形血管團(tuán)供血?jiǎng)用}，規(guī)劃血管流空信號，明確治療靶點(diǎn)及靶區(qū)，控制病灶中心劑量26～ 36 Gy，控制邊緣劑量14～20 Gy。術(shù)后給予糖皮質(zhì)激素及甘露醇(20%)預(yù)防水腫。

1．4．2 觀察組采取Onyx膠介入栓塞法：昏迷者實(shí)施全麻，清醒者實(shí)施局麻，于右側(cè)橈動脈穿刺置管并予以肝素抗凝處理，進(jìn)行全腦數(shù)字化減影血管造影，對整體血管構(gòu)形進(jìn)行仔細(xì)觀察，明確畸形血管團(tuán)邊界、部位及大小，確認(rèn)是否存在血流相關(guān)性動脈瘤，充分了解畸形血管團(tuán)引流方式及主要供血?jiǎng)用}來源，微導(dǎo)管頭端在微導(dǎo)絲線導(dǎo)引及路線圖指導(dǎo)下置入畸形血管團(tuán)內(nèi)，導(dǎo)管頭端進(jìn)入畸形血管團(tuán)后實(shí)施多角度血管造影。以肝素生理鹽水多次沖管，并將二甲亞礬緩慢推注于微導(dǎo)管內(nèi)腔，緩慢間斷推注Onyx膠(美國MTI公司，濃度6%)Onyx膠于微導(dǎo)管頭端凝固形成良好封堵效應(yīng)后將Onyx注射器固定于壓力傳導(dǎo)裝置上，于空白路線圖監(jiān)控下以0.16 mL/min推注速度緩慢推注Onyx膠，栓塞畸形血管團(tuán)，推注過程中嚴(yán)密觀察Onyx膠反流及彌散狀況，若出現(xiàn)反流則即刻停止注膠，停留30 s～2 min后再次注膠栓塞畸形血管團(tuán)，反流明顯或栓塞效果滿意后將微導(dǎo)管撤出，再次實(shí)施血管造影，評估栓塞效果。栓塞后常規(guī)給予地塞米松及尼莫通。

1．5觀察指標(biāo)術(shù)后均隨訪1 a，無脫落病例。(1)對比術(shù)后1 a病灶治療效果。(2)對比2組病灶平均體積縮小情況及住院時(shí)間。(3)采用改良Rankin量表評估比較2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1 a神經(jīng)功能恢復(fù)情況。(4)對2組血管痙攣、腦水腫、血管破裂等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察。(5)以生活質(zhì)量評價(jià)量表(QOL)對2組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評定，評分越高，生活質(zhì)量越優(yōu)[7]。

1．6評定標(biāo)準(zhǔn)(1)病灶療效評估標(biāo)準(zhǔn)：AVM面積消失>90%為完全栓塞；AVM面積消失60%～90%為大部分消失；AVM面積消失50%～59%為一半消失；AVM面積消失不足50%或增大為無變化或增大[8]。(2)改良Rankin量表：5分：存在重度殘疾；4分：存在中重度以上殘疾；3分：存在中度殘疾；2分：存在輕度殘疾；1分：伴輕微臨床癥狀但無殘疾；0分：無殘疾，臨床癥狀消失[9]。

2 結(jié)果

2．1 2組病灶療效比較經(jīng)秩和檢驗(yàn)，觀察組術(shù)后1 a病灶療效優(yōu)于對照組，且觀察組完全栓塞率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病灶療效對比 [n(%)]

2．2 2組病灶體積縮小情況及住院時(shí)間比較2組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；相對于對照組，觀察組病灶體積縮小程度較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病灶體積縮小情況及住院時(shí)間對比

2．3 2組改良Rankin評分與QOL評分比較術(shù)后3個(gè)月及1 a與對照組比較，觀察組改良Rankin評分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后3個(gè)月QOL評分較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組改良Rankin評分對比分)

2．4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [n(%)]

2．5典型病例圖像可見粗大迂曲引流靜脈，且左額葉動靜脈畸形血管團(tuán)顯影，栓塞后可見畸形血管團(tuán)變小(圖1)。

3 討論

AVM為胚胎發(fā)育過程中形成的一種腦血管變異性疾病，發(fā)病率較高，相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在腦腫瘤中高達(dá)3.5%為AVM，約占幕上血管畸形62.7%，易引起突發(fā)性顱內(nèi)出血，進(jìn)行性加重神經(jīng)功能障礙[10-11]。其主要發(fā)病機(jī)制為發(fā)育異常的毛細(xì)血管導(dǎo)致動靜脈處于原始直接交通狀態(tài)，致使腦靜、動脈短路，腦血流動力學(xué)異常，血液因毛細(xì)血管阻力異常直接流入，動脈因血供多而增粗，靜脈因壓力作用而不斷擴(kuò)大，進(jìn)而形成復(fù)雜多樣的畸形血管團(tuán)。清除病灶、減少自發(fā)性出血、降低再出血風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后為臨床治療AVM主要目標(biāo)[12]。伽瑪?shù)吨委熓且环N血管重塑過程，以AVM患者畸形血管巢為照射靶區(qū)，可有效減少水腫等，避免了開顱手術(shù)開刀的痛苦及風(fēng)險(xiǎn)，但該方法自治療起需1～3 a動靜脈畸形方可完全消失，且其術(shù)后仍有再次出血可能。有資料顯示其術(shù)后出血率高達(dá)2%～4%，因此，臨床亟需尋求一種新的治療手段，以減少術(shù)后出血率，改善預(yù)后[13]。

學(xué)者杭軍[14]研究指出，Onyx膠介入栓塞治療AVM，療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.0%。介入栓塞法為介入療法的一種，主要通過閉塞供血?jiǎng)用}，縮小AVM體積，扭轉(zhuǎn)盜血引起的神經(jīng)功能缺損癥狀，應(yīng)用于AVM具有以下優(yōu)勢：(1)介入栓塞前進(jìn)行血管造影有助于醫(yī)師準(zhǔn)確判斷病灶位置，確定栓塞范圍，路線圖的使用利于栓塞劑更準(zhǔn)確注入病灶處，有助于掌控注膠范圍，調(diào)整導(dǎo)管位置。(2)重新調(diào)控發(fā)生病變血管的血流，調(diào)節(jié)血管功能，促使畸形病灶體積縮小，有助于術(shù)中進(jìn)行分離等操作，減少對腦功能造成的損傷，進(jìn)而改善患者臨床癥狀，促進(jìn)預(yù)后康復(fù)。(3)介入栓塞可將高級別病變轉(zhuǎn)化為低級別病變，將潛在無法實(shí)施顯微外科手術(shù)的病變轉(zhuǎn)變?yōu)榭蓪?shí)施外科手術(shù)病變，拓寬手術(shù)范圍，微導(dǎo)管到位快速準(zhǔn)確，有效避開了正常腦組織的穿支血管，不會引起誤栓；所用材料Onyx膠是一種由二甲基亞砜、鉭粉微粒及次乙烯醇異分子聚合物組成的新型液體栓塞劑，當(dāng)Onyx膠進(jìn)入機(jī)體接觸血液時(shí)可迅速析出次乙烯醇異分子聚合物，而二甲基亞砜則迅速自混合物中逸出，進(jìn)入血液，并于血管內(nèi)凝固形成海綿狀固體，發(fā)揮栓塞作用，彌散能力強(qiáng)、不黏管；同時(shí)，二甲基亞砜在徹底凝固前仍可繼續(xù)流動，并隨病灶部位壓力梯度及血流動力向阻力較小處移動，具有較強(qiáng)可控性，無致癌致畸作用，預(yù)后效果好。

本研究顯示，觀察組術(shù)后1 a完全栓塞率高于對照組，病灶體積縮小程度大于對照組；術(shù)后3個(gè)月及1 a改良Rankin評分均低于對照組，提示對AVM患者給予Onyx膠介入栓塞法治療，效果顯著，可促進(jìn)病灶體積縮小，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，提高術(shù)后完全栓塞率。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后3個(gè)月QOL評分高于對照組，說明Onyx膠介入栓塞法可改善AVM患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥。此外，注射栓塞劑過程中應(yīng)注意把握注藥劑量及注藥速度，將靜脈反流長度控制在1.5 cm以內(nèi)，避免正常血管被栓塞或黏管發(fā)生，出現(xiàn)反流距離>1.5 cm時(shí)重新插管再注膠；推注過程中避免暴力推注，防止導(dǎo)管體部斷裂變形或?qū)Ч茴^爆裂[15]。

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ComparativestudyofOnyxglueembolizationmethodandGammaknifeforarterovenousmalformations

ZENGQing*，ZHOUGuoping，ZENGXianqiang，ZHAOXiaoyang，LIYang

*AffiliatedNanyangHospitaltoZhengzhouUniversity，Nanyang473000，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of Onyx glue embolization in the treatment of arterovenous malformations (AVM) and its postoperative follow-up study in near and medium term．MethodsFrom April 2014 to June 2016，selected 69 patients with AVM in our hospital were randomly divided into control group (n=34) and observation group (n=35)，the control group was treated with Gamma knife，and the observation group was treated with Onyx adhesion embolization．Lesion treatment，lesion size reduction，hospital stay，and improved Rankin score were observed and compared between the two groups．The incidence of complications and the quality of life (QOL) score were statistically analyzed．ResultsThe total embolization rate was 65.71% (23/35) in the observation group，which was higher than that in the control group (26.47%，9/34)，the difference was statistically significant (P<0.05)．The size of the lesion in the observation group was larger than that in the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)．The corrected Rankin score of the observation group was lower than that of the control group at 3 months and 1 year after operation，the difference was statistically significant (P<0.05)．The incidence of complications in the observation group was 5.71% (2/35)，which was lower than that in the control group (26.47%，9/34)，the difference was statistically significant (P<0.05)．The QOL score of the observation group was higher than that of the control group at 3 months after operation，the difference was statistically significant (P<0.05)．ConclusionOnyx adiplectic embolization can improve the neurological function，reduce the lesion volume，improve the quality of life in AVM patients with higher embolization rate and the lower incidence of complication．

Arterovenous malformations；Onyx glue interventional embolization；Gamma knife；Prognosis；Neurological intervention；Young and middle-aged

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.019

中國腦卒中高危人群干預(yù)適宜技術(shù)研究及推廣項(xiàng)目(編號：GN-2016R0004)

曾慶(1981-)，男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：介入放射治療學(xué)。Email：vandy007@163．com

R743

A

1673-5110(2017)23-0075-05

(收稿 2017-09-01)

夏保軍

信息：曾慶，周國平，曾憲強(qiáng)，等．Onyx膠介入栓塞法與伽瑪力治療顱內(nèi)動靜脈畸形對照研究[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：75-79．