葉方斌 張 榮 丁 軼 胡殿波 姚 祎

湖北航天醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 孝感 432000

·論著臨床診治·

二級(jí)綜合醫(yī)院腦卒中患者早期康復(fù)介入管理模式及影響因素分析

葉方斌 張 榮 丁 軼 胡殿波 姚 祎

湖北航天醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 孝感 432000

目的分析二級(jí)綜合醫(yī)院腦卒中患者接受早期康復(fù)介入管理模式，并探索人口教育水平、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、康復(fù)認(rèn)知態(tài)度對(duì)患者接受早期康復(fù)介入管理治療的影響。方法選取2014-03—2017-03在湖北航天醫(yī)院住院的129例腦卒中患者，采取單雙隨機(jī)分組，觀察組于發(fā)病病情穩(wěn)定48 h行康復(fù)治療，對(duì)照組于病情穩(wěn)定2周后行康復(fù)治療，所有患者進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果觀察組較對(duì)照組神經(jīng)功能缺損及日常生活指數(shù)改善明顯；不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型、費(fèi)用支付方式、收入來源，以及對(duì)制定康復(fù)治療方案的方式有不同認(rèn)識(shí)的患者，在腦卒中發(fā)作住院期是否接受早期康復(fù)治療有明顯差異。結(jié)論二級(jí)綜合醫(yī)院腦卒中患者早期康復(fù)介入管理模式可降低腦卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分；年齡、文化程度、婚姻狀況對(duì)接受早期康復(fù)介入管理無影響，而經(jīng)濟(jì)收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型和康復(fù)認(rèn)知態(tài)度等因素是影響腦卒中患者接受早期康復(fù)介入管理治療的重要因素。

腦卒中；早期康復(fù)介入；影響因素；管理模式；二級(jí)綜合醫(yī)院

腦卒中是臨床常見的急性病，發(fā)病率、病死率、致殘率均高，由于飲食習(xí)慣、作息方式及社會(huì)環(huán)境因素的影響，腦卒中的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，且年齡日趨年輕化，隨著醫(yī)療水平的提高，病死率下降，但患者會(huì)遺留神經(jīng)功能缺損進(jìn)而影響生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成很大負(fù)擔(dān)。目前，國內(nèi)腦卒中治療可指南指出，早期康復(fù)治療可改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀[1-2]。腦卒中早期康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭，回歸社會(huì)[3]。然而，腦卒中患者能否接受早期康復(fù)治療，受諸多因素影響，本研究主要通過對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院中腦卒中患者能否接受早期康復(fù)介入管理治療的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析腦卒中患者是否接受早期康復(fù)介入管理服務(wù)的現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，為腦卒中患者更好接受早期康復(fù)治療、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、避免致殘?zhí)峁└陀^的依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2014-03—2017-03在湖北航天醫(yī)院住院129例腦卒中患者(NIHSS評(píng)分5～19分)，隨機(jī)分為2組，觀察組于病情穩(wěn)定48 h行床邊康復(fù)治療，其中男41例，女27例，年齡45～74(62.2±5.8)歲；腦出血7例，腦梗死61例。對(duì)照組于病情穩(wěn)定2周后至康復(fù)科接受康復(fù)治療，男38例，女23例，年齡44～77(63.1±5．7)歲；腦出血5例，腦梗死56例。2組均為首次發(fā)病，診斷均符合全國第4屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查明確診斷，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血生化、心電圖等輔助檢查，排除病情嚴(yán)重，有嚴(yán)重意識(shí)障礙者及伴有嚴(yán)重的消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病的患者。2組基礎(chǔ)資料、輔助檢查結(jié)果及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分無顯著性差異(P>0．05)，具有可比性。

1．2方法本研究的問卷設(shè)計(jì)參考《國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》部分問題及國內(nèi)外相關(guān)研究的調(diào)查問卷形式[5-6]，評(píng)定臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)，運(yùn)動(dòng)功能按照Fulg-Meyer運(yùn)動(dòng)量表進(jìn)行評(píng)定，按照Barthel指數(shù)對(duì)日常生活能力進(jìn)行評(píng)定。評(píng)分問卷主要為患者基本特征調(diào)查表，主要包含居住地、婚姻狀況、教育水平、經(jīng)濟(jì)收入來源、醫(yī)療保險(xiǎn)類型及患者與家屬對(duì)康復(fù)治療的認(rèn)知、態(tài)度特征。成立調(diào)查小組，統(tǒng)一培訓(xùn)后，由調(diào)查員詢問并填寫。觀察組于患者生命體征平穩(wěn)48 h即在神經(jīng)內(nèi)科病房開始執(zhí)行康復(fù)干預(yù)行床邊康復(fù)治療，14 d后轉(zhuǎn)至康復(fù)科行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練30 d。對(duì)照組在神經(jīng)內(nèi)科接受常規(guī)治療及護(hù)理，14 d后轉(zhuǎn)至康復(fù)科行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練30 d。所有患者均在生命體征平穩(wěn)48 h、康復(fù)系統(tǒng)訓(xùn)練14 d(轉(zhuǎn)到康復(fù)科時(shí))及30 d評(píng)測神經(jīng)功能。采用綜合康復(fù)療法，如運(yùn)動(dòng)療法、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、心理康復(fù)治療、言語矯治及針灸和按摩等。

2 結(jié)果

2．1 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、Fug1-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Barthel指數(shù)比較入院時(shí)2組3項(xiàng)比較均無顯著性差異(P>0．05)，治療14 d后觀察組治療前后比較均有顯著性差異(P<0．01)，對(duì)照組治療前后3項(xiàng)比較均無顯著性差異(P>0．05)。2組治療30 d后的組間、組內(nèi)比較，3項(xiàng)均有顯著性差異(P<0．05)。見表1～3。

表1 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較分)

注：t=4.47，P>0．05；t=4.34，△*P>0．05；t=3.27，△△1P<0．01；t=3.45，**1P>0．05；t=3.72，*1△1P<0．01；t=2.56，△2*2P<0．05

表2 2組FuIg-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

注：t=8.98，P>0．05；t=9.21，△*P>0．05，t=8.36，△ △1P<0．05；t=7.89，*P>0．05；t=12.32，*1△1P<0．05；t=14.56，△2*2P<0．05

表3 2組在治療前后的Barthel指數(shù)情況比較

注：t=6.75，P>0．05；t=6.56，△*P>0．05；t=6.36，△ △1P<0．05；t=7.21，*P>0．05；t=4.23，*1△1P<0．05；t=3.76，△2*2P<0.05

2．2急性期住院是否接受早期康復(fù)治療的影響因素分析農(nóng)合和居民醫(yī)保的腦卒中患者接受早期康復(fù)治療的比例低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者，離退休腦卒中患者低于依靠家庭成員供養(yǎng)或在職患者；認(rèn)為醫(yī)生制定一切治療方案的患者低于認(rèn)為醫(yī)患一起制定康復(fù)治療方案的患者(P<0．05)，而年齡、性別、學(xué)歷、婚姻等其他因素對(duì)患者是否接受早期康復(fù)介入管理治療無明顯影響[7]。見表4。

表4 急性期住院是否接受早期康復(fù)治療的影響因素分析 (n)

注：未婚包含離異、喪偶及未婚

3 討論

早期功能康復(fù)鍛煉可明顯改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力，并減少致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量[8-10]，減輕家庭負(fù)擔(dān)。然而臨床醫(yī)生過多注意藥物治療，忽略康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足，未與患者及家屬進(jìn)行溝通，說明康復(fù)訓(xùn)練帶來的益處，使患者錯(cuò)過了最佳康復(fù)治療時(shí)機(jī)[11]。目前，康復(fù)醫(yī)學(xué)專家普遍認(rèn)為，只要急性腦卒中病人生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展，48 h后即可開始康復(fù)治療，也有學(xué)者認(rèn)為早期康復(fù)在生命體征穩(wěn)定后12 h開始[12-13]。早期康復(fù)治療對(duì)于患者的神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能都發(fā)揮著重要作用，效果顯著[14-15]。本研究表明，對(duì)于急性腦卒中患者早期介入康復(fù)(病情穩(wěn)定48 h)的治療能夠顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高患者ADL評(píng)分，減少神經(jīng)功能缺損。

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)類型、經(jīng)濟(jì)收入來源和康復(fù)認(rèn)知與態(tài)度因素是影響腦卒中患者接受早期康復(fù)介入治療諸多影響因素中的重要因素。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)類型因素：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相較農(nóng)合及居民醫(yī)療保險(xiǎn)類型，不僅有較高的保障水平，便捷的支付費(fèi)用流程，而且覆蓋更多康復(fù)治療項(xiàng)目，導(dǎo)致農(nóng)合與居民醫(yī)?；颊弑瘸擎?zhèn)職工醫(yī)保患者接受早期康復(fù)治療的比例低，并院外不能繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。且農(nóng)村醫(yī)療水平不足，導(dǎo)致部分農(nóng)村患者院外不能繼續(xù)康復(fù)治療。(2)經(jīng)濟(jì)收入來源因素：雖然各類醫(yī)療保險(xiǎn)單項(xiàng)康復(fù)治療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格不高，但腦卒中患者需要接受多項(xiàng)康復(fù)服務(wù)治療，導(dǎo)致總費(fèi)用增多，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，進(jìn)而放棄康復(fù)治療，影響最佳的康復(fù)治療時(shí)機(jī)。本研究中，依靠家庭成員供養(yǎng)或者在職工資收入的腦卒中患者相對(duì)僅依靠離退休金為收入的腦卒中患者，接受早期康復(fù)治療的可能性更大，與以往研究一致[6，16]。(3)認(rèn)知與態(tài)度因素：在康復(fù)治療過程中，家庭及家屬起著重要的作用，有研究發(fā)現(xiàn)，家屬的照顧能力差，對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生了阻礙作用[17]。提高照顧者對(duì)早期康復(fù)的認(rèn)知，減少照顧者康復(fù)訓(xùn)練的誤區(qū)，有利于促進(jìn)腦卒中患者功能的恢復(fù)[18]。

康復(fù)治療需要醫(yī)生與患者進(jìn)行良性互動(dòng)，醫(yī)生及家屬給予患者鼓勵(lì)，共同努力才可能達(dá)到最好的康復(fù)效果，這就需要醫(yī)生、家屬與患者進(jìn)行充分的溝通，鼓勵(lì)患者與家屬一起參與康復(fù)方案的制定過程，才能更好的發(fā)揮早期康復(fù)治療的作用，為開始系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練做好準(zhǔn)備，以最終達(dá)到功能恢復(fù)、避免致殘的目的。

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Earlyrehabilitationinterventionmanagementmodelandinfluencingfactoranalysisofstrokepatientsinsecondarygeneralhospital

YEFangbin，ZHANGRong，DINGYi，HUDianbo，YAOYi

DepartmentofNeurology，AerospaceHospitalofHubei，Xiaogan432000，China

ObjectiveTo analyze the management mode of early rehabilitation intervention in patients with cerebral apoplexy in secondary general hospital，and to explore the effects of education level，economic level，medical insurance type and rehabilitation cognition on the therapeutic effects of this model．MethodsTotally 129 cases of stroke patients in our hospital from March 2014 to March 2017 were divided into 2 groups，the observation group

rehabilitation treatment 48 hours after the onset，and the control group received rehabilitation treatment 2 weeks after the onset．All patients were surveyed by questionnaires．ResultsThe patients in the observation group showed better neurologic function and daily life index than those of control group．The types of medical insurance，payment methods and income sources，the views on the way to formulate rehabilitation treatment plan could significant affect the acceptance of early rehabilitation treatment during the period of stroke．ConclusionThe management mode of early rehabilitation interventional management in secondary comprehensive hospital can improve the neurologic function stroke patients．Age，cultural degree and marital status are not affected by early rehabilitation intervention management，while economic income level，medical insurance type and rehabilitation cognition attitude are important factors influencing the early rehabilitation intervention management in stroke patients．

Stroke；Early rehabilitation intervention；Influencing factor；Management model；Secondary general hospital

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.23.020

湖北省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(2014CFC1062)

葉方斌(1985-)，男，碩士。研究方向：腦卒中治療及卒中早期康復(fù)。Email：landyefangbin@163.com

R743.3

A

1673-5110(2017)23-0080-04

(收稿2017-10-11)

張喜民

信息：葉方斌，張榮，丁軼，等．二級(jí)綜合醫(yī)院腦卒中患者早期康復(fù)介入管理模式及影響因素分析[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(23)：80-83．