孫洋洋，葛曉利，戴李華，王海嶸，蘇 迎，張凌娟，陳 淼

優(yōu)化院前院內(nèi)卒中一體化管理模式對急性腦梗死靜脈溶栓患者預(yù)后的影響

孫洋洋，葛曉利，戴李華，王海嶸，蘇 迎，張凌娟，陳 淼

目的探討優(yōu)化院前院內(nèi)卒中一體化管理模式對急性腦梗死靜脈溶栓患者預(yù)后的影響。方法采用前后匹配病例對照研究，將2013年1月—2014年8月入院且接受靜脈溶栓的急性腦梗死60例納入干預(yù)前組，將制定并實施院前院內(nèi)卒中一體化管理優(yōu)化模式后的2014年8月—2015年12月入院且接受靜脈溶栓的急性腦梗死31例納入干預(yù)后組。觀察癥狀起始至來院就診時間(OTD)、到達醫(yī)院至溶栓治療開始時間(DTN)、DTN≤60 min所占比例及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，評估溶栓治療后24 h美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況及病死率。結(jié)果與干預(yù)前組比較，干預(yù)后組DTN、入院到CT檢查時間、入院到完成實驗室檢查時間縮短，DTN≤60 min所占比例升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但OTD、溶栓治療24 h后NIHSS評分、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、病死率及神經(jīng)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論院前院內(nèi)卒中一體化管理模式可有效縮短急性腦梗死患者溶栓時間窗，改善預(yù)后。

腦梗死；靜脈溶栓；人員管理，醫(yī)院；急救

缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke， CIS)是臨床常見疾病，發(fā)病年齡逐漸年輕化，65%的患者遺留不同程度的殘疾[1]。目前重組組織型纖溶酶原激活劑(recombined tissue fibrinogen activator, rt-PA)溶栓治療是挽救尚未梗死缺血腦組織最有效的方法。缺血時間越長，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率越高,且缺血時間每增加15 min，院內(nèi)病死率升高5%[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國溶栓前院內(nèi)平均等待時間116 min，發(fā)病3 h內(nèi)到達醫(yī)院且實施溶栓治療僅占11.3%[3]。因此，探索新的卒中管理模式，縮短救治時間，提高溶栓率，對改善CIS患者預(yù)后具有重要意義。本研究探討優(yōu)化院前院內(nèi)卒中一體化管理模式對急性腦梗死靜脈溶栓患者預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月—2015年12月我院收治的經(jīng)120急救車送入且符合靜脈溶栓指征并同意溶栓治療的急性腦梗死105例。采用前后匹配病例對照研究，將2013年1月—2014年8月入院的71例納入干預(yù)前組，其中11例數(shù)據(jù)缺失，最終隨訪并入組60例。將制定并實施院前院內(nèi)卒中一體化管理優(yōu)化模式后的2014年8月—2015年12月經(jīng)120急救車送入且接受靜脈溶栓的急性腦梗死34例納入干預(yù)后組，其中3例數(shù)據(jù)缺失，最終隨訪并入組31例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 缺血性腦卒中91例院前院內(nèi)卒中一體化管理模式干預(yù)前后兩組一般資料比較

注：GCS評分指格拉斯哥昏迷指數(shù)評分，NIHSS評分指美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組2010年制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南和2013年美國急性缺血性腦卒中患者早期管理指南規(guī)定的CIS溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；②患者或家屬簽署知情同意書；③由120急救車送入急診綠色通道且首診的患者。排除有rt-PA靜脈溶栓治療禁忌證且未經(jīng)120急救車送入院的患者。

1.3方法

1.3.1干預(yù)前救治流程：①院前流程：急救中心接聽呼叫電話后出診，詢問病情，初步判斷為CIS，直接將患者轉(zhuǎn)至就近二級或三級醫(yī)院急診科；②院內(nèi)流程：患者就診急診科后由急診科醫(yī)師評估病情，急查頭顱CT，請神經(jīng)內(nèi)科會診并評估是否具備溶栓指征，同時行溶栓前必要的實驗室檢查，待神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師再次確認生化指標(biāo)符合溶栓要求時，與家屬溝通并簽署知情同意書后行rt-PA靜脈溶栓治療，密切觀察患者病情變化。

1.3.2干預(yù)后救治流程：采取院前院內(nèi)卒中一體化管理優(yōu)化模式，設(shè)立急性腦卒中急診綠色通道，建立由急診科、神經(jīng)內(nèi)外科、檢驗科、藥劑科、CT影像科等相關(guān)科室組成的CIS溶栓管理團隊，同時建立網(wǎng)絡(luò)急救系統(tǒng)，對疑似急性腦卒中患者進行院前院內(nèi)無縫銜接救治管理，精準(zhǔn)對接具有溶栓資質(zhì)的卒中中心。具體流程如下：①院前流程：120急救中心接診患者后，快速運用辛辛那提院前卒中量表(CPSS)進行病情評估，并于5 min內(nèi)將評分報告送至我院CIS溶栓管理團隊，同時快速轉(zhuǎn)至我院卒中急診綠色通道；②院內(nèi)流程：急診溶栓團隊實施7×24 h工作制，為CIS患者實施全天候治療，在接到院前CPSS評分后，溶栓團隊隨即派一名醫(yī)師及護士在搶救室綠色通道等待患者到達，同時急診科醫(yī)師立即進行問診和查體，行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，專人陪同患者經(jīng)綠色通道進行CT及實驗室檢查，與影像科醫(yī)師共同閱讀CT影像并確診為CIS，即時與患者家屬進行溝通，同時財務(wù)科、藥劑科均啟動急性腦梗死溶栓綠色通道，使患者家屬優(yōu)先付費、取藥，爭取早期實施rt-PA靜脈溶栓治療。

1.4評估指標(biāo) 觀察癥狀起始至來院就診時間(OTD)、到達醫(yī)院至溶栓治療開始時間(DTN)、DTN≤60 min所占比例及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，記錄溶栓治療后24 h NIHSS評分。隨訪3個月，采用改良Rankin量表[6](mRS)評分對患者神經(jīng)功能進行評估,將mRS評分≥2分定義為預(yù)后不良[7]，記錄病死率。

2 結(jié)果

2.1相關(guān)指標(biāo)比較 與干預(yù)前組比較，干預(yù)后組DTN、入院到CT檢查時間、入院到完成實驗室檢查時間縮短，且DTN≤60 min所占比例升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但OTD、溶栓治療24 h后NIHSS評分、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、患者家屬溝通時間及付費取藥時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2神經(jīng)功能病死率比較 兩組病死率及mRS評分≥2分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 缺血性腦卒中91例院前院內(nèi)卒中一體化管理模式干預(yù)前后兩組相關(guān)指標(biāo)比較

注：NIHSS評分指美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分

表3 缺血性腦卒中91例院前院內(nèi)卒中一體化管理模式干預(yù)前后兩組神經(jīng)功能及病死率比較

注：mRS評分指改良Rankin量表評分

3 討論

我國1993年至2003年間，CIS直接醫(yī)療費用以年均18.04%的速度快速增長，其中2003年高達374.5億元，分別占醫(yī)療與衛(wèi)生總費用的6.52%和5.68%[1]。文獻報道CIS溶栓治療的臨床效果與血管開通時間有關(guān)，即缺血每增加1 min，兩百萬個神經(jīng)細胞瀕于壞死。因此，避免或減少延誤，盡可能早期開通血管是減少致死致殘率的重要措施。

盡管醫(yī)學(xué)界普遍認為溶栓治療對患者有益，但受治療時間窗限制(起病后4.5 h內(nèi))，歐美非專業(yè)綜合醫(yī)療中心的溶栓治療率僅為11.6%～21.7%，卒中治療中心的溶栓治療率為41.1%～61.3%[8]。有學(xué)者分析公眾對卒中識別意識欠缺[9]、自駕就診至無溶栓資質(zhì)的醫(yī)院、院內(nèi)檢查時間拖延等均可使患者失去溶栓治療時機[10-11],故眾多學(xué)者致力于研究提高溶栓治療率及溶栓后療效系統(tǒng)管理。

2013年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會發(fā)布的早期急性腦卒中管理指南[5]提倡建立院前急救人員、急診科、卒中治療團隊、病房、醫(yī)院管理人員等腦卒中防控體系，建議從急癥識別、評估、轉(zhuǎn)運和處理等多個細節(jié)入手，優(yōu)化急性腦卒中管理流程以提高溶栓治療率及臨床療效。有學(xué)者建議每年進行卒中宣傳教育，嚴(yán)格控制從接診到轉(zhuǎn)運、送檢等時間，縮短從發(fā)病到接受溶栓治療的時間[12]。歐美國家通過多學(xué)科及院前院內(nèi)協(xié)作管理模式干預(yù)后，其DTN明顯縮短，且DTN時間≤60 min所占比例增加[13]。

中國是發(fā)展中國家，受醫(yī)療資源及公眾認知等條件限制，CIS溶栓率非常低。有研究對4783例CIS進行調(diào)查，僅21.3%的患者于發(fā)病3 h內(nèi)到達醫(yī)院，1.9%的患者接受了溶栓治療[14]。國家卒中登記數(shù)據(jù)庫分析CIS患者未接受溶栓治療的原因，一是溶栓前癥狀顯著好轉(zhuǎn)者高達41.8%，二是院內(nèi)各種因素延誤占68.13%[3]。針對上述問題，我國推出了多學(xué)科規(guī)范化卒中溶栓項目(MOST項目)，計劃在“十二五”期間將DNT≤60 min的患者比例從7%提高到20%，符合時間窗的急性CIS溶栓率從9%提高到20%[14]，完成這一目標(biāo)需關(guān)注患者就診的每個細節(jié)，同時需要院內(nèi)多學(xué)科、院前系統(tǒng)、社會媒體等多方合作完成。

優(yōu)化急性腦梗死靜脈溶栓治療管理流程、縮短神經(jīng)細胞損傷時間是急性腦梗死治療的關(guān)鍵之一。本研究建立腦卒中綠色通道和多學(xué)科工作團隊，對負責(zé)本院所在區(qū)域的急救中心30余名隨車醫(yī)師進行CIS病情評估和溶栓培訓(xùn)；隨車醫(yī)師接診疑似患者后，采用CPSS快速院外卒中評估工具進行病情評估，精準(zhǔn)運送至具有卒中溶栓資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，并告知相關(guān)醫(yī)院的卒中團隊以做好溶栓準(zhǔn)備。雖然本研究樣本量有限，且干預(yù)后OTD無明顯變化，但這種院前院內(nèi)有效銜接減少了患者誤送情況，為溶栓團隊做好溶栓前準(zhǔn)備爭取了時間，從而縮短了DTN，同時DTN≤60 min的達標(biāo)率顯著升高，說明優(yōu)化院前院內(nèi)卒中一體化管理模式可明顯縮短CIS溶栓時間窗，提高溶栓治療率。

本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化管理模式干預(yù)后DTN為(64.6±26.2)min,距離2013年歐美指南提出的卒中早期管理策略仍存在差距[2]，說明管理流程需進一步優(yōu)化。分析DTN延誤的原因如下：①醫(yī)師與家屬談話到家屬商議簽字決定進行溶栓治療平均需要18.6 min，是影響CIS溶栓時間窗的主要限速點。因此，要加強卒中衛(wèi)生宣教，讓大眾了解CIS溶栓治療的意義及時間窗的重要性，減少家屬商議時間，從而縮短DNT。②盡管有急診藥房卒中綠色通道，但rt-PA價格昂貴且保存于藥房，患者家屬付費、取藥平均占用9.5min，在一定程度上影響了DNT。提示醫(yī)院可建立由卒中單元保存部分rt-PA藥品，做到隨用隨取，從而進一步縮短溶栓時間。

目前國內(nèi)外尚無關(guān)于改善卒中管理流程對患者預(yù)后影響的相關(guān)報道[15-16]。本研究率先報道卒中管理干預(yù)模式對患者預(yù)后的影響，雖然兩組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及mRS評分≥2分的患者比例無顯著性差異，推測可能與樣本量小有關(guān)。

綜上，本研究以盡可能縮短溶栓時間窗為目的，從急性腦梗死患者就診前后的各個細節(jié)入手，對每個環(huán)節(jié)進行精細化管理，制定切實可行的措施，優(yōu)化溶栓治療流程，從而為臨床提高急性腦梗死患者的溶栓療效、降低致死及致殘率提供理論依據(jù)。

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EffectsofImprovementofPre-hospitalandIntra-hospitalManagementonPrognosisofPatientswithAcuteVenousCerebralInfarction

SUN Yang-yang, GE Xiao-li, DAI Li-hua, WANG Hai-rong, SU Ying, ZHANG Ling-juan, CHEN Miao
(Emergency Department, Xinhua Hospital Affiliated to School of Medicine of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200092, China)

ObjectiveTo observe effects of improvement of pre-hospital and intra-hospital management on prognosis of patients with acute venous cereral infarction.MethodsAnterior-posterior matching case-control study was used in this study. A total of 60 acute venous cerebral infarction inpatients admitted during January 2013 and August 2014 were selected as before intervention group, and 31 inpatients admitted during August 2014 and December 2015 after making improvement of pre-hospital and intra-hospital management were selected as after intervention group. Time of onset to door (OTD), time of door to needle (DTN)，rate of patients with DTN equal or less than 60 min and incidence rate of intra-cerebral hemorrhage were observed, and national institute of health stroke scale (NIHSS) scores in 24 h after thrombolysis therapy were evaluated, and conditions of nerval functional rehabilitation and fatality rates were also observed.ResultsCompared with those in before intervention group, time of DTN, in after intervention group, time of door to CT scan and time of door to finishing laboratory examination were significantly decreased, while the rate of patients with DTN equal or less than 60 min was significantly increased (P<0.05), but there were no significant differences in OTD , NIHSS score in 24 h after thrombolysis therapy, incidence rate of symptomatic intra-cerebral hemorrhage, fatality rate and nerval function score (P>0.05).ConclusionImprovement of pre-hospital and intra-hospital management may decrease time from onset of thrombolysis and improve the prognosis of patients with acute venous cereral infarction.

Brain infarction; Intravenous thrombolysis; Personnel administration, hospital; First aid

上海市衛(wèi)生及計劃生育委員會研究課題(201440496)；2013-2014年度國家臨床重點專科建設(shè)項目；2015年度上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院境外人才培養(yǎng)計劃

200092 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

陳淼，E-mail：chenmiao@xinhuamed.com.cn

R743.33

A

1002-3429(2017)12-0094-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.035

2017-07-24 修回時間：2017-09-05)