周金寶，王黎明，張 揚，朱 峰

IgG4相關性膽管炎誤診為肝門部膽管癌分析

周金寶，王黎明，張 揚，朱 峰

目的探討IgG4相關性膽管炎的臨床特點及誤診原因。方法回顧性分析誤診為肝門部膽管癌的IgG4相關性膽管炎1例的臨床資料。結果本例因皮膚、鞏膜黃染3 d入院。行腹部增強CT及MRI等檢查，疑診為肝門部膽管癌?？紤]患者病程短，年齡不大，不排除IgG4相關性膽管炎的可能，進一步行IgG4亞型定量檢測，并予試驗性甲強龍沖擊治療，皮膚、鞏膜黃染明顯好轉，肝功能改善，肝門部膽管占位性病變縮小，狹窄消失，確診為IgG4相關性膽管炎，繼續(xù)予潑尼松治療，病情好轉帶藥出院。隨訪3年，患者預后良好，黃疸無復發(fā)。結論IgG4相關性膽管炎臨床表現不典型，及時行IgG4亞型定量檢測可避免或減少誤診誤治。

IgG4相關性膽管炎；誤診；膽管腫瘤

IgG4相關性膽管炎(immunnoglobulin G4 associated cholangitis， IAC)臨床少見，國內外相關報道較少[1]，特征性表現為血清IgG4水平升高，伴漿細胞浸潤或組織浸潤[2]，病理改變?yōu)槟懝塥M窄及非狹窄段管壁增厚,可伴膽囊壁增厚，易誤診為肝門部膽管癌[3]。我院近期收治1例IAC，曾誤診為肝門部膽管癌，現分析報告如下。

1 病例資料

男，31歲。因皮膚、鞏膜黃染3 d入院。3 d前無明顯誘因出現皮膚、鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢，無發(fā)熱、疼痛、食欲不振等癥狀，且黃疸不斷加重，為進一步診治到我院就診。既往體健，否認肝炎、傷寒、結核等傳染性疾病史，否認糖尿病、高血壓病等慢性疾病史，否認手術及輸血史。查體：生命體征正常，皮膚、鞏膜黃染，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及增大；心肺檢查未見異常；腹平軟，無胃腸型及腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，全腹未觸及包塊，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4/min。查血丙氨酸轉氨酶316 U/L，天冬氨酸轉氨酶181 U/L，谷氨酰轉肽酶589 U/L，堿性磷酸酶1142 U/L，乳酸脫氫酶262 U/L，總蛋白96.3 g/L，白蛋白29.2 g/L，球蛋白67.1 g/L，總膽紅素89 μmol/L，直接膽紅素74.7μmol/L，間接膽紅素14.3 μmol/L；尿膽紅素(++)，尿膽原(+)，尿白細胞396/ul；糖類抗原19-9 38.63 U/ml,癌胚抗原5.19 ng/ml,甲胎蛋白0.61 ng/ml；紅細胞沉降率67 mm/h；血白細胞、紅細胞、血紅蛋白、凝血酶原時間及乙肝標志物均未見明顯異常。心電圖示竇性心律。腹部B超檢查示：膽囊萎縮，膽管擴張伴阻塞，遠端顯示不清；脾大。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，Barrett食管。胸部高分辨率CT示：雙肺紋理增粗，右下肺可見纖維灶，縱隔多發(fā)增大淋巴結；肝左葉肝內膽管擴張。腹部增強CT示：肝門處膽管占位性病變累及周圍肝實質，伴肝內膽管擴張，腹腔及腹膜后多發(fā)增大淋巴結轉移；脾大(圖1)。腹部MRI示：肝門膽管占位性病變伴膽道高位梗阻，腹膜后多發(fā)淋巴結增大；脾大(圖2)。

結合病史及醫(yī)技檢查結果，疑診為肝門部膽管癌，因患者年齡不大，紅細胞沉降率增加，考慮存在IAC可能，遂進一步行血清IgG4亞型定量檢測為4.6 g/L，不排除IAC。與患者及家屬充分溝通后，靜脈滴注甲強龍500 mg/d，連續(xù)3 d試驗性沖擊治療，皮膚、鞏膜黃染明顯好轉，肝功能有所改善，復查血丙氨酸轉氨酶182 U/L，天冬氨酸轉氨酶53 U/L，谷氨酰轉肽酶470 U/L，堿性磷酸酶315 U/L，乳酸脫氫酶149 U/L，白蛋白34.6 g/L，總膽紅素17.1 μmol/L，直接膽紅素15.7 μmol/L，間接膽紅素1.4 μmol/L，且肝門部膽管占位性病變縮小，狹窄消失，確診為IAC。遂繼續(xù)口服潑尼松10 mg、2/d，病情好轉出院。囑其出院后繼續(xù)口服潑尼松，1年后逐步減量，并以5 mg/d長期維持治療。出院1個月后復查腹部CT示：肝門膽管占位性病變縮小，狹窄消失，肝內膽管擴張消失(圖3)。隨訪3年，患者預后良好，黃疸無復發(fā)，復查腹部CT示：肝左葉肝內膽管輕度擴張，縱隔多發(fā)稍增大淋巴結(圖4)，復查血丙氨酸轉氨酶46 U/L，天冬氨酸轉氨酶29 U/L，谷氨酰轉肽酶107 U/L，堿性磷酸酶106 U/L，乳酸脫氫酶217 U/L，白蛋白35.4 g/L，總膽紅素10.8 μmol/L，直接膽紅素4.7 μmol/L，間接膽紅素6.1 μmol/L，肝功能基本恢復正常。

2 討論

2.1疾病概況及臨床表現 IAC是一類以膽管硬化性炎癥為特點的疾病，率先由Bjornsson等[4]提出，其特征性改變?yōu)檠錓gG4水平升高，組織學表現為膽管周圍纖維化，伴淋巴細胞、漿細胞浸潤。目前IAC的具體發(fā)病機制尚不清楚，可能與輔助性T淋巴細胞2型免疫反應或調節(jié)性T淋巴細胞激活有關[5]。有研究表明，90%以上的IAC患者易并發(fā)自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP),且多見于膽總管下段受累者,故部分學者認為膽總管下段受累的IAC可能不是原發(fā)性疾病,而是由胰腺病變延伸而來[6]。

圖1IgG4相關性膽管炎腹部增強CT示：肝門處膽管占位性病變累及周圍肝實質，伴肝內膽管擴張，腹腔及腹膜后多發(fā)增大淋巴結轉移

圖2IgG4相關性膽管炎腹部MRI示：肝門膽管占位性病變伴膽道高位梗阻，腹膜后多發(fā)淋巴結增大

IAC多見于中老年男性，臨床表現為梗阻性黃疸，皮膚、鞏膜黃染，伴瘙癢、體重減輕,可有胰腺炎、膽汁淤積和胃腸道癥狀，劇烈腹痛較少見[7-8]，常伴硬化性唾液腺炎和腹膜后纖維化等病變[9]，血IgG4水平明顯升高。Ghazale等[7]研究指出，約26%的IAC患者起病時血清IgG4水平正常。部分胰腺癌、原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosis cholangitis， PSC)或過敏性皮炎患者的血清IgG4水平也可升高[10]。IAC典型影像學表現為局限或彌漫性膽管狹窄、膽管壁增厚及近側膽管擴張,特征性表現為狹窄及非狹窄段管壁增厚,可伴膽囊壁增厚[11-12]。根據膽管狹窄情況，Kamisawa等[13]將IAC分為4型：Ⅰ型僅膽管下段狹窄；Ⅱ型為肝內膽管及膽管下段同時狹窄，其中Ⅱa型為肝內膽管狹窄伴遠端擴張,Ⅱb型為肝內膽管全程狹窄，無遠端擴張；Ⅲ型為肝門部膽管和膽管下段同時狹窄；Ⅳ型僅肝門部膽管狹窄。本例為肝門部膽管狹窄增厚，屬于Ⅳ型，臨床罕見。

2.2診斷及鑒別診斷 目前國內外對于IAC的診斷尚無統(tǒng)一認識，最新診斷標準如下：①存在特征性膽管影像學表現，即肝內和(或)肝外膽管壁增厚、彌漫性或節(jié)段性狹窄；②血清IgG4水平升高(≥1.35 g/L)；③合并AIP、IgG4相關的淚腺炎、涎腺炎或IgG4相關的腹膜后纖維化；④有組織病理學特征性表現，即標志性淋巴細胞、漿細胞浸潤及纖維化、IgG4陽性漿細胞浸潤(>10/HP)、輪輻狀纖維化或閉塞性靜脈炎[14]。類固醇類激素治療有效也可作為IAC的輔助診斷標準。符合第1、3條或第1、2條并第4條即可明確診斷，符合第1、2條及輔助診斷標準為可能診斷，符合第1、2條為疑似診斷。本例符合第1、2、4條及輔助診斷標準。

IAC易與肝門部膽管癌及PSC相混淆，多誤診為膽管癌而行膽管癌根治術[3,15]或胰十二指腸切除術[16]，造成不良后果，因此，臨床要認真鑒別診斷。膽管癌血清IgG4水平升高少見，常伴血清腫瘤標志物異常升高，如癌抗原199等，且IAC患者膽管狹窄區(qū)膽管壁呈環(huán)形對稱增厚，內外壁光滑，內部回聲均勻，從胰內膽管延伸至膽管上端，非狹窄區(qū)管壁厚度>0.8 mm，而膽管癌患者膽管狹窄區(qū)膽管壁呈非環(huán)形增厚，外緣向外凹，內緣呈乳頭狀，非狹窄區(qū)管壁厚度<0.8 mm。如結合影像學檢查不能鑒別IAC與膽管癌，則需行組織病理檢查以明確診斷。本例臨床表現為梗阻性黃疸，影像學檢查提示肝門部膽管占位性病變伴阻塞，且腫瘤標志物示癌抗原199、癌胚抗原異常，進而誤診為肝門部膽管癌。

IAC與PSC鑒別診斷如下：①兩者均可出現黃疸，但60%的PSC以乏力、瘙癢為主，還可表現為右上腹痛、消瘦等，而IAC主要因梗阻性黃疸就診，多數患者無嚴重腹痛，可出現唾液腺增大等；②兩者堿性磷酸酶、膽紅素水平均異常，但多數IAC患者血清IgG4呈高表達，而PSC患者多出現抗中性粒細胞胞漿抗體陽性；③IAC患者常見節(jié)段性狹窄及低位狹窄，而PSC患者多表現為條帶狀狹窄、串珠樣改變；④IAC主要為膽管壁IgG4陽性漿細胞大量浸潤和輪輻狀纖維化，而PSC典型的病理學表現為洋蔥皮樣膽管纖維化；⑤IAC對糖皮質激素治療敏感，預后相對較好，而PSC對糖皮質激素和其他免疫抑制劑均療效欠佳。IAC是一種內科可治愈的疾病，對糖皮質激素敏感，臨床首選潑尼松龍，第l周治療劑量為30～40 mg/d，每隔2個月減10 mg，以5 mg/d維持治療。多數IAC患者糖皮質激素治療效果良好，臨床癥狀及實驗室指標明顯緩解。對于糖皮質激素治療無效或效果不明顯的患者，可同時使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、霉酚酸酯及環(huán)磷酰胺，可明顯改善IAC的炎性活動度。對于免疫抑制劑治療不理想者可考慮行胰膽管逆行造影放置膽管支架，以解除膽道梗阻。

2.3誤診原因分析及防范措施 分析本例誤診原因如下:①IAC發(fā)病率較低，早期臨床癥狀無特異性，多表現為梗阻性黃疸、腹部不適等癥狀,易與PSC、膽管癌等相混淆，致誤診；②組織病理學檢查取材不易且滲血較多,加之陽性率不高，進而導致誤診。提示臨床醫(yī)師要及時更新專業(yè)知識,了解最新醫(yī)學進展,提高對少見病認識，對合并自身免疫性疾病、紅細胞沉降率升高的年輕梗阻性黃疸患者，要考慮到IAC的可能,及時行IgG4亞型定量檢測是減少誤診誤治的關鍵。隨著臨床對IgG4相關疾病認識的提高，血清IgG4定量檢測已成為一種行之有效的診斷方法，尤其適用于不能明確病變性質的肝門部占位性病變的鑒別診斷。若臨床特點符合IAC,而組織病理學檢查未見特異性改變時,可行糖皮質激素試驗性沖擊治療,但與膽管癌或胰腺癌等惡性疾病難以鑒別診斷時,則需慎用糖皮質激素試驗性沖擊治療。

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213000 江蘇 常州，蘇州大學附屬常州市第一人民醫(yī)院肝膽外科

朱峰，E-mail：zhufeng_cz@163.com

R575.7

B

1002-3429(2017)12-0015-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.007

2017-08-23 修回時間：2017-10-09)