( 110034)

遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

針刺聯(lián)合神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙吞咽功能及表面肌電圖的影響*

李英南周鴻飛劉峻張曉帆(沈陽110034)

遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

目的：觀察針刺聯(lián)合神經肌肉電刺激(NMES)對腦卒中后吞咽障礙吞咽功能及表面肌電圖的影響。方法：將我院神經內科治療的96例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為2組各48例，對照組采用常規(guī)藥物治療配合吞咽功能訓練，在此基礎上觀察組采用針刺聯(lián)合NMES，比較2組患者的臨床療效、吞咽功能情況、表面肌電圖(sEMG)變化情況。結果：觀察組治療有效率高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后進食量、食物殘留、喉上升、誤吸等才藤吞咽障礙評分較對照組明顯降低(P<0.05)；觀察組治療后sEMG最大波幅值和吞咽時程與對照組相比差異有顯著性(P<0.05)。結論：NMES對腦卒中后吞咽障礙有良好的治療作用，能夠顯著改善吞咽功能，促進sEMG波幅的升高，具有積極的臨床意義。

腦卒中；吞咽障礙；風痱；舌喑；針刺；神經肌肉電刺激；吞咽功能；表面肌電圖

腦卒中后吞咽障礙(DSA)是腦卒中的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者恢復期質量，可增加肺部感染、營養(yǎng)不良及再次腦卒中的幾率，對患者危害極大。[1]臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，急性期DSA發(fā)病率達30%～65%，恢復期DSA發(fā)病率達16%。[2]因此，本病的治療形勢十分嚴峻。常規(guī)采用藥物及吞咽功能訓練治療效果有限，而神經肌肉電刺激(NMES)近年來在臨床的應用越來越廣泛，對于強化無力肌肉、增強運動控制有良好效果。[3]本研究進一步分析NMES對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響，并采用sEMG評估針刺聯(lián)合NMES效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年5月至2017年5月在我院神經內科治療的96例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為2組。觀察組48例，男28例，女20例，年齡47～78歲，平均年齡(64.3±5.6)歲，病程1～3個月；對照組48例，男27例，女21例，年齡44～79歲，平均年齡(65.1±5.9)歲，病程1～5個月；所有患者均符合腦卒中診斷標準，[4]經頭部CT或MRI檢查確診，并經視頻透視吞咽檢查(VFSS)確診存在吞咽障礙；所有患者認知功能正常，且簽署知情同意書自愿加入本研究；排除存在明顯認知功能障礙或精神疾病、病情危重、完全不能吞咽。比較2組患者的年齡、性別、DSA病情嚴重程度、病程等差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 ⑴對照組：采用常規(guī)藥物治療配合吞咽功能訓練，吞咽訓練包括基礎訓練和攝食訓練兩部分，[5]前者包括食環(huán)境、體位、食物選擇、進食量及進食速度的訓練，指導患者進食過程中的代償技巧；后者包括呼吸訓練、吞咽相關肌群的肌力增強訓練、誘發(fā)吞咽反射訓練、氣道保護訓練及代償性吞咽策略的學習等；同時做好4項練習，包括頸部牽張訓練、口腔訓練、咽部功能訓練、食道上括約肌開放訓練。[6]⑵觀察組：在對照組治療基礎上，①針刺，取風池(雙)、翳風(雙)、完骨(雙)、人迎、吞咽(舌骨與喉結之間，正中線旁開0.5寸凹陷處)、治嗆(舌骨與喉結之間凹陷處)及舌三針(上廉泉和左、右廉泉穴)，1次/d，30 min/次。[7]②NMES治療，采用電刺激儀，設置輸出頻率80 Hz，刺激強度5～20 mA，雙相方形波，波寬700 ms，雙通道，4電極，其中2電極沿頸前正中線垂直排列放置，使吞咽的大多數(shù)肌群受到電流刺激，1電極置于頦下，另1電極置于面神經頰支，此期促進口腔吞咽障礙的改善。治療過程中，根據(jù)患者感受調節(jié)刺激強度，逐漸增加刺激量，直至患者出現(xiàn)肌肉緊張收縮，這時要求患者自行做吞咽動作。[8]30 min/次，1次/d，每周治療5限d后休息2 d，共治療4周后評價療效。

1.3 觀察指標 (1)采用才藤分級評價吞咽功能改善情況，包括進食量、食物殘留、喉上升、誤吸4項內容，每項分為1～4分，得分越低有吞咽障礙越嚴重，1分為正常，2分為輕度、3分為中度、4分為重度。[7](2)采用sEMG檢測吞咽過程和吞咽波幅，采用Flex Comp表面肌電分析系統(tǒng)，使用Flex Comp的Infiniti軟件對采集圖像進行分析，將四通道同步電極分別置于雙側左右舌骨上肌群及舌骨下肌群，位置在舌骨上方2 cm正中線兩側，舌骨下方2 cm正中線兩側；在吞咽2 mL水時，同步記錄sEMG最大波幅值和吞咽時程，記錄3次，取平均值。[9]

1.4 療效標準 痊愈：吞咽障礙消失，完全恢復自主吞咽功能，洼田飲水試驗恢復至1級；顯效：吞咽障礙明顯減輕，自主吞咽功能明顯增強，洼田飲水試驗評級提高2級；有效：吞咽障礙有所減輕，自主吞咽功能有所增加，洼田飲水試驗評級提高1級；無效：吞咽障礙無明顯改善，自主吞咽功能無增強，洼田飲水試驗評級未提高。[10]

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療有效率95.83%，明顯高于對照組77.08%，組間統(tǒng)計差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 2 組臨床療效比較 (例)

注：與對照組相比，*P<0.05

2.2 2組吞咽功能比較 觀察組治療后進食量、食物殘留、喉上升、誤吸等才藤吞咽障礙評分較對照組明顯降低，組間統(tǒng)計差異有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組吞咽功能比較 (分，

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

2.3 2組sEMG檢測結果比較 觀察組治療后sEMG最大波幅值和吞咽時程與對照組相比有明顯差異(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)sEMG最大波幅值(μV)治療前治療后吞咽時程(s)治療前治療后觀察組48322.34±29.48742.37±46.01*#1.72±0.241.08±0.14*#對照組48321.06±31.62565.13±41.56*1.73±0.221.39±0.19*

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

3 討論

中醫(yī)學認為，吞咽障礙屬中醫(yī)學“風痱”“舌喑”范疇，病癥在咽喉，病位在腦，[12]病因病機是風、痰、瘀阻滯經絡，氣血不暢，經氣不通，閉塞咽關、上擾神明，舌竅所致。[7]《臨證指南醫(yī)案》曰：“若肢體拘攣，半身不遂，舌強語謇……此本體發(fā)虛，風陽夾痰而壅謇，以致營衛(wèi)經絡失和。”[13]DSA發(fā)病的主要原因為喉上升減弱，使得喉上抬幅度不足或速度較慢，環(huán)咽肌打開不全，造成誤吸，增加了腦卒中的死亡率。[14]現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，支配吞咽肌的顱神經周圍性或中樞性損害是發(fā)病的根本原因，使得舌運動受限、口腔內部壓力不能完全升高、軟腭麻痹，從而引發(fā)DSA。[15]

針刺立足于“醒神”“調神”，[16]從整體觀念強調“神”的作用，取開竅啟閉，改善元神之府。[17]激活損傷的舌咽神經、迷走神經及舌下神經，興奮通過傳入神經元到達大腦皮層和延髓，有利于雙側皮質腦干束損害的恢復。[18]NMES以低頻脈沖電流刺激神經或肌肉進行治療，使肌肉去極化，促進咽部Ⅰ型及Ⅱ型肌肉纖維均產生收縮，且對Ⅱ型肌肉纖維的刺激度更強，因此能夠顯著增強咽部肌肉收縮力，恢復和重建吞咽反射，提升大腦皮質控制功能，從而促進喉上升功能的恢復，達到治療目的。[19]NMES的理論基礎是中樞神經系統(tǒng)在損傷后仍具有高度的結構和功能的可塑性，低頻脈沖電流刺激咽喉部肌群，通過肌肉收縮來增強肌力，改善咽喉部血液循環(huán)，同時使神經干細胞定向遷移，提高腦源性神經營養(yǎng)因子水平，能夠重建大腦皮質對吞咽反射的控制功能，改善和恢復吞咽功能。[7]

sEMG為DSA早期篩查和診斷的有力工具，臨床優(yōu)先采用4通道肌電信號，認為這時的檢測結果更為準確，其可記錄患者吞咽過程中的舌骨上、下肌群的sEMG信號特征，為臨床提供可靠的依據(jù)。[20]

本研究結果顯示，觀察組治療有效率為95.83%，明顯高于對照組的77.08%，組間統(tǒng)計差異有顯著性(P<0.05)；觀察組治療后進食量、食物殘留、喉上升、誤吸等才藤吞咽障礙評分較對照組明顯降低，組間統(tǒng)計差異有顯著性(P<0.05)；觀察組治療后sEMG最大波幅值和吞咽時程與對照組相比有明顯差異(P<0.05)。充分證明針刺聯(lián)合NMES對DSA有確切的治療作用，通過sEMG檢測發(fā)現(xiàn)治療后咽部肌群的最大波幅明顯增加，說明肌力有顯著增強，對改善吞咽功能有重要的臨床作用。

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R246.6

A

1007-5615(2017)06-0047-03

* 遼寧省科委基金資助項目：No.2013226012

(2017-09-25 收稿)