李欣紅(石家莊 052460)

河北省無(wú)極縣婦幼保健院

調(diào)氣活血通絡(luò)方對(duì)盆腔淤血綜合征治療的臨床療效研究

李欣紅(石家莊 052460)

河北省無(wú)極縣婦幼保健院

目的：研究分析調(diào)氣活血通絡(luò)方對(duì)盆腔淤血綜合征治療的臨床療效。 方法：選擇2014年5月至2016年5月診斷盆腔淤血綜合征患者120例，信封法隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組。對(duì)照組60例患者給予桂枝茯苓膠囊治療，研究組60例給予調(diào)氣活血通絡(luò)方治療，時(shí)間為3個(gè)月。治療前后采用陰道超聲比較2組患者盆腔內(nèi)靜脈直徑與血流速度峰值，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，比較2組患者中醫(yī)臨床證候與生活質(zhì)量評(píng)分。 結(jié)果：治療后，2組患者子宮壁間靜脈血流速度上升，血管內(nèi)徑減小，卵巢周圍曲張靜脈叢面積減小，卵巢動(dòng)脈峰值血流速度增加，阻力指數(shù)減小，與治療前比較差異有顯著性(P<0.05)。其中，研究組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后血清TNF-α、CRP水平下降，組內(nèi)治療前后比較與治療后組間比較差異均有顯著性(P<0.05)。研究組患者焦慮情緒HAMA評(píng)分與抑郁情緒HAMD評(píng)分改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，臨床中醫(yī)證候有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：調(diào)氣活血通絡(luò)方可以降低盆腔淤血綜合征患者盆腔內(nèi)靜脈淤血程度，改善患者生活質(zhì)量。這與調(diào)氣活血通絡(luò)方下調(diào)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)因子水平有關(guān)。

調(diào)氣活血通絡(luò)方；盆腔淤血綜合征；腹痛；痛經(jīng)；超聲診斷；桂枝茯苓膠囊

盆腔淤血綜合征是婦科慢性盆腔痛的常見(jiàn)原因，[1]也是臨床常見(jiàn)婦科疾病。盆腔淤血綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，解剖異常、精神因素、內(nèi)分泌紊亂等均參與其發(fā)病，多見(jiàn)于長(zhǎng)期站立工作女性、多胎妊娠產(chǎn)后、性生活不和諧以及輸卵管結(jié)扎術(shù)后等女性，絕經(jīng)期后發(fā)病率極低。盆腔內(nèi)靜脈血容納量增加，小靜脈血流速度減緩，血管擴(kuò)張為其主要病理基礎(chǔ)。盆腔內(nèi)血管靜水壓增加，毛細(xì)血管通透性改變，滲出增加，可能是造成患者臨床癥狀主要原因。對(duì)于盆腔淤血綜合征患者治療方法較多，如卵巢靜脈栓塞術(shù)、中藥灌腸、微波熱敷以及藥物治療等。有觀點(diǎn)[2-3]認(rèn)為對(duì)于盆腔淤血綜合征患者應(yīng)首先給予阿司匹林等非甾體類藥物或者糖皮質(zhì)激素類藥物對(duì)癥治療，藥物無(wú)效時(shí)可給予介入栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)等，但其存在潛在副作用，影響長(zhǎng)期應(yīng)用且臨床療效有待提高。中醫(yī)學(xué)將盆腔淤血綜合征歸于“腹痛”“痛經(jīng)”“帶下”范疇，認(rèn)為其發(fā)病與“營(yíng)衛(wèi)不通，氣滯血瘀、壅塞不暢”有關(guān)。[4-5]給予針灸、理療、推拿、中藥灌腸、內(nèi)服治療等手法均有助于病情改善。不同研究顯示其有效率為21%～59%，尚待提高。針對(duì)中藥組方具有多途徑、多靶點(diǎn)、多作用機(jī)制等理論，研究采用調(diào)氣活血通絡(luò)方治療盆腔淤血綜合征患者60例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2016年5月診斷盆腔淤血綜合征患者120例，年齡34～46歲，平均年齡(40.95±3.27)歲，病程(3.78±1.05)年，體質(zhì)量指數(shù)(27.69±2.15)kg/m2。盆腔淤血綜合征診斷符合尤昭玲《實(shí)用婦產(chǎn)科手冊(cè)》。[6]中醫(yī)分型屬氣滯血瘀型。(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床有下腹墜痛、腰骶酸痛、性交痛等癥伴有不同程度情緒、心理癥狀；②婦科檢查示宮頸肥大、淤血、附件壓痛；③超聲示子宮正?；蛟龃?，子宮肌壁間血管擴(kuò)張，宮腔旁或者卵巢周圍見(jiàn)曲張靜脈，血流多普勒呈彩球樣改變。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥；②急慢性盆腔炎者；③神經(jīng)官能癥者；④肝腎功能不全以及心腦血管疾患、糖尿病者。所有治療獲得患者或者家屬的知情同意，簽署知情同意書。按照入院先后順序以信封法隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組(各60例)。2組患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)等資料差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予桂枝茯苓膠囊(江蘇康緣藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950005)，每次3粒，每日3次治療，研究組給予調(diào)氣活血通絡(luò)方治療，時(shí)間為3個(gè)月。調(diào)氣活血通絡(luò)方：生黃芪、當(dāng)歸各30 g,人參15 g,升麻3 g,炒白術(shù)、柴胡、枳實(shí)、赤芍、炙甘草各15 g,細(xì)辛、吳茱萸各6 g,附子、桃仁、川芎、桂枝各9 g，薏苡仁30 g，車前子、敗醬草各15 g，生姜10 g，大棗(去核)4枚。每日1劑，水煎2次取汁4 00 mL分早晚2次服。

1.3 臨床指標(biāo)

1.3.1 2組患者超聲參數(shù)：美國(guó)GE公司X680型彩色超聲多普勒診斷儀，經(jīng)陰道超聲頻率 3～8 MHz，經(jīng)腹超聲頻率2～5 MHz。觀察2組患者子宮壁間靜脈血流速度(cm/s)、血管內(nèi)徑(mm)、卵巢周圍曲張靜脈叢面積(S2)、卵巢動(dòng)脈峰值血流速度(cm/s)以及阻力指數(shù)。

1.3.2 血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNF-α，免疫比濁法檢測(cè)血清CRP水平，試劑盒購(gòu)自上海鼎成生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作進(jìn)行。

1.3.3 抑郁與焦慮情緒評(píng)分：焦慮評(píng)分采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA),抑郁評(píng)分以漢密爾頓抑郁量表(HAMD),HAMA或HAMD>15分為陽(yáng)性，評(píng)分越高，代表癥狀越重。

1.4 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。采用中醫(yī)量化積分法，以腹脹、墜痛、腰酸骶痛、性交痛為主癥，記2分。煩躁、易怒，乳腺脹痛、帶下、經(jīng)行腹痛，記1分。依據(jù)癥狀輕重，記輕、中、重，分別代表1、2、3分。顯效：下腹部墜漲感、疼痛、腰骶酸痛等癥消失，B超檢查盆腔無(wú)積液，迂曲靜脈區(qū)消失，中醫(yī)證候積分減少>90%，停藥后3個(gè)月未復(fù)發(fā)。顯效：下腹部墜漲感、疼痛、腰骶酸痛等癥明顯減輕，中醫(yī)證候積分減少>60%，盆腔靜脈迂曲擴(kuò)張區(qū)顯著減少，停藥后2個(gè)月未復(fù)發(fā)。有效：下腹部墜漲感、疼痛、腰骶酸痛等癥減輕，婦科癥狀改善，中醫(yī)癥候積分減少>30%。無(wú)效：癥狀改善不明顯或者無(wú)變化?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 盆腔內(nèi)靜脈參數(shù)比較 治療后，2組患者子宮壁間靜脈血流速度上升，血管內(nèi)徑減小，卵巢周圍曲張靜脈叢面積減小，卵巢動(dòng)脈峰值血流速度增加，阻力指數(shù)減小，與治療前比較差異有顯著性(P<0.05)。其中，研究組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

組別時(shí)間例數(shù)V1(cm/s)D1(mm)S(cm2)V2(cm/s)RI研究組治療前603.87±0.765.43±0.735.01±0.6925.79±4.380.81±0.14治療后607.62±0.85*3.21±0.47*2.78±0.47*37.90±5.21*0.45±0.07*對(duì)照組治療前603.90±0.845.50±0.824.99±0.7325.84±5.050.79±0.12治療后605.68±0.94*4.17±0.59*3.52±0.38*30.84±4.38*0.58±0.09*t--2.7842.5792.6862.9042.983P--0.050.050.050.050.05

注：V1：子宮肌壁間靜脈血流速度；D1：子宮肌壁間靜脈直徑；S：卵巢周圍曲張靜脈叢面積；V2：卵巢動(dòng)脈血流速度峰值；RI：阻力指數(shù)。與治療前比較，*P<0.05

2.2 血清TNF-α、CRP水平比較 2組患者治療后血清TNF-α、CRP水平下降，組內(nèi)治療前后比較、治療后組間比較，差異均具有顯著性(P<0.05)詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù)TNF-α(ng/L)治療前治療后tPCRP(mg/L)治療前治療后tP研究組605.37±0.672.37±0.243.3580.00310.37±0.353.28±0.373.6830.003對(duì)照組605.41±0.653.99±0.312.0930.0510.99±0.367.67±0.292.0910.05t-0.7902.7890.5973.762P-0.2750.050.1410.003

2.3 抑郁與焦慮評(píng)分比較 治療后研究組患者焦慮情緒HAMA評(píng)分與抑郁情緒HAMD評(píng)分改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.4 臨床療效比較 治療后，研究組臨床中醫(yī)證候痊愈率、總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

組別例數(shù)HAMA評(píng)分治療前治療后tPHAMD評(píng)分治療前治療后tP研究組6026.08±3.7411.80±2.353.5680.00326.81±5.0312.90±3.473.6780.003對(duì)照組6025.65±2.8919.84±2.072.2380.0526.57±4.6220.57±3.682.2150.05t-0.7933.8930.8023.903P-0.2740.0030.1570.003

表4 2組患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

盆腔淤血綜合征又稱為“卵巢靜脈功能不全綜合征”，由美國(guó)Richet醫(yī)生首先報(bào)道，主要以下腹部墜漲、疼痛、腰骶部酸脹以及性交痛為主要癥狀，臨床發(fā)病率高。不完全資料[7-8]統(tǒng)計(jì)盆腔淤血綜合征約占慢性婦科盆腔疼痛的30%左右，是嚴(yán)重影響產(chǎn)后女性生活質(zhì)量主要病因之一。盆腔靜脈慢性淤血是其發(fā)病病理基礎(chǔ)。既往研究[9]顯示婦科超聲在診斷盆腔淤血綜合征具有重要地位，經(jīng)腹部超聲可以發(fā)現(xiàn)增大子宮以及迂曲擴(kuò)張的卵巢靜脈。經(jīng)陰道超聲可以發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間曲張靜脈以及盆腔內(nèi)動(dòng)脈血流速度頻譜。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，盆腔磁共振成像與CT灌注成像等有助于其明確診斷。有研究[10-11]顯示盆底靜脈曲張程度與患者病情嚴(yán)重性存在相關(guān)。施氏等[12]研究指出依據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度將盆腔淤血綜合征患者分為輕、中、重度。利用超聲分別測(cè)量盆腔內(nèi)靜脈內(nèi)徑、曲張靜脈面積大小以及觀察盆腔積液量變化，研究發(fā)現(xiàn)盆腔靜脈曲張影像學(xué)指標(biāo)與臨床癥狀嚴(yán)重性存在關(guān)聯(lián)。既往盆腔造影顯示在正常情況下，以復(fù)方泛影葡胺為代表的離子型造影劑在盆腔內(nèi)廓清時(shí)間<20 s,當(dāng)盆腔淤血綜合征發(fā)生時(shí)，卵巢靜脈內(nèi)徑、卵巢周圍靜脈迂曲擴(kuò)張程度以及面積以及造影劑廓清時(shí)間等指標(biāo)均顯著增加。CT灌注成像與磁共振顯像可以清楚顯示盆腔內(nèi)靜脈分布、迂曲擴(kuò)張程度，對(duì)于病情嚴(yán)重性判斷具有較好作用。

盆腔淤血綜合征臨床治療方法較多，但療效有待提高。以非甾體類藥物以及糖皮質(zhì)激素類藥物為首的消炎、鎮(zhèn)痛治療是臨床主要治療方法，但由于潛在嚴(yán)重副作用影響其長(zhǎng)期臨床應(yīng)用。介入治療是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新治療手段。何氏等[13]利用彈簧栓子與聚桂醇泡沫硬化劑栓塞雙側(cè)卵巢靜脈方法，分析了36例盆腔淤血綜合征患者臨床療效，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)其治療方法有效，但栓塞相關(guān)并發(fā)癥以及有創(chuàng)治療措施也限制了其臨床應(yīng)用，同時(shí)，50%～70%的總臨床有效率也待提高。以子宮懸吊術(shù)、宮骶韌帶縮短術(shù)、闊韌帶筋膜修補(bǔ)術(shù)以及卵巢曲張靜脈結(jié)扎術(shù)或切除術(shù)等均可緩解臨床癥狀，但其復(fù)發(fā)率高，手術(shù)操作創(chuàng)傷大等原因在一定程度上限制了其應(yīng)用。

中醫(yī)學(xué)對(duì)于盆腔淤血綜合征無(wú)此病名，其病癥存在散在記述?！督饏T要略》、《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要決》等均有記載“經(jīng)后腹痛氣血虛”“帶下，經(jīng)水不利，下腹?jié)M痛”“ 氣滯腹脹血滯痛”等要句。中醫(yī)認(rèn)為[14]認(rèn)為婦人外感六邪之淫、內(nèi)傷七情之困為主要誘因，氣滯血瘀為盆腔淤血綜合征基本病機(jī)，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛血瘀，久病入絡(luò)。日久不愈者，皆沖任不調(diào)，沖任血瘀，則必盆腔血瘀相伴而生。治病求于本，在治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治。調(diào)氣和血，通脈行絡(luò)是盆腔淤血綜合征的整體治則，局部疏通時(shí)輔以祛邪通絡(luò)，活血化瘀之藥物，可以補(bǔ)血益營(yíng)，調(diào)節(jié)沖任。然治血者必以治脾為主，調(diào)氣者首當(dāng)疏肝為先。自擬調(diào)氣活血通絡(luò)療法，主治因虛、瘀、毒互結(jié)，導(dǎo)致盆腔淤血綜合征患者。方用黃芪、當(dāng)歸健脾補(bǔ)血；柴胡、升麻、枳實(shí)調(diào)暢氣機(jī)，推蕩積滯；桂枝、赤芍、炙甘草、生姜、大棗調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)理脾胃、暢通氣血；附子、吳茱萸、細(xì)辛以辛溫為主，具宣通作用，通陽(yáng)散寒，祛邪通絡(luò)；桃仁、紅花、川芎活血化瘀，配合黃芪、當(dāng)歸能收氣旺而血行暢，瘀化而脈道通之效；敗醬草清熱解毒，消癰排膿，祛瘀止痛，消除因瘀積所致熱、癰、痛之癥。因“血不利則為水分”，盆腔淤血綜合征患者一半以上有白帶過(guò)多癥狀，再加薏苡仁，車前子利水濕而通經(jīng)脈，促進(jìn)氣血暢行。調(diào)氣活血通絡(luò)療法依據(jù)氣血脈絡(luò)理論，補(bǔ)血益氣，調(diào)合營(yíng)衛(wèi)，祛邪通絡(luò)，活血化瘀，利水通脈5方面入手，以改善盆腔氣血循行灌注發(fā)揮溫煦濡養(yǎng)目的，遵循病理變化過(guò)程，契合發(fā)病機(jī)理，收到了良好臨床效果。研究發(fā)現(xiàn)治療后，2組患者子宮壁間靜脈血流速度上升，血管內(nèi)徑減小，卵巢周圍曲張靜脈叢面積減小，卵巢動(dòng)脈峰值血流速度增加，阻力指數(shù)減小，與治療前比較差異有顯著性(P<0.05)。其中，研究組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。研究組患者焦慮情緒HAMA評(píng)分與抑郁情緒HAMD評(píng)分改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；臨床中醫(yī)證候有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。研究結(jié)果表明調(diào)氣活血通絡(luò)方可以有效緩解盆腔淤血綜合征患者臨床癥狀，改善抑郁焦慮情緒，提高生活質(zhì)量，隨訪治療效果穩(wěn)定。血清TNF-α是肌體重要促炎分泌因子，其水平升高代表體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平。CRP是肌體非特異性炎癥因子，在非細(xì)菌性炎癥時(shí)，其水平也相應(yīng)升高。進(jìn)一步分析其作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)2組治療后血清TNF-α、CRP水平下降，治療前后組內(nèi)與治療后組間比較差異均有顯著性(P<0.05)。研究結(jié)果表明調(diào)氣活血通絡(luò)方可以下調(diào)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)因子水平，減輕體內(nèi)微炎癥反應(yīng)程度。盆腔靜脈淤血綜合征患者靜脈迂曲擴(kuò)張，血流速度減緩，血管內(nèi)靜水壓升高，毛細(xì)血管通透性增加，炎性滲出物質(zhì)增多，刺激周圍臟器組織充血水腫，進(jìn)一步循環(huán)加重病情進(jìn)展。調(diào)氣活血通絡(luò)方下調(diào)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)因子，減少盆腔毛細(xì)血管滲漏，有助于病情改善。研究不足之處在于對(duì)于其炎性作用機(jī)制尚待進(jìn)一步深入。

綜上所述，調(diào)氣活血通絡(luò)方可以降低盆腔淤血綜合征患者盆腔內(nèi)靜脈淤血程度，改善患者生活質(zhì)量，療效顯著。分析原因與調(diào)氣活血通絡(luò)方下調(diào)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)因子水平有關(guān)。

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1007-5615(2017)06-0032-04

(2017-04-27 收稿)