張 磊 ，付 輝 ，董肇楊 ，彭 媛 ，李 燦

燒傷后感染是引起患者死亡的重要原因之一，燒傷感染的病原菌比較復(fù)雜，通常是多菌性，合理應(yīng)用抗生素是防治的重要措施[1]。小兒各器官系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，因此小兒燒傷患者較成人更易發(fā)生感染，而且在抗菌藥物的選擇、吸收代謝及感染病原菌的種類(lèi)、數(shù)量和耐藥情況等方面都有其特殊性。本研究對(duì)2007—2016年武警上海總隊(duì)醫(yī)院收治的小兒燒傷患者送檢標(biāo)本中分離出的病原菌及其耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)小兒燒傷感染細(xì)菌學(xué)的特點(diǎn)，以期為臨床抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析我院2007-01至2016-12收治的燒傷住院患兒中，已明確有感染或懷疑發(fā)生感染的531例患兒的臨床資料，其中男319例，女212例，年齡2個(gè)月～13歲，平均（2.7±1.3）歲；燒傷面積占總體表面積（total body surface area，TBSA）的4.0%～85.0%，平均（14.3±0.8）%；燒傷深度以Ⅱ°～深Ⅱ°為主。分析所有患兒送檢的創(chuàng)面分泌物、壞死組織、血液、咽拭子、深靜脈置管等細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本，共培養(yǎng)分離出細(xì)菌974株，細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間為入院后2～21 d。

1.2 藥敏試驗(yàn) 應(yīng)用美國(guó)BD公司BACTEC細(xì)菌培養(yǎng)儀做細(xì)菌培養(yǎng)，鑒定菌種。采用K-B紙片擴(kuò)散法，按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（clinical and laboratory standards institute，CLSI）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定。

1.3 觀(guān)測(cè)指標(biāo) 病原菌的菌株來(lái)源、類(lèi)型與構(gòu)成比，2007—2011年（前5年）、2012—2016年（后5年）分離出主要病原菌及其對(duì)抗菌藥物的耐藥率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用Person χ2檢驗(yàn)，當(dāng)單元格理論頻數(shù)小于5時(shí)，采用Fisher確切概率法，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 感染菌株的來(lái)源分布 974株病原菌，主要來(lái)源于創(chuàng)面分泌物，占72.1%，其次是來(lái)自燒傷壞死組織，占12.6%，其他來(lái)源分布見(jiàn)表1。

表1 2007—2016武警上?？傟?duì)醫(yī)院燒傷患兒感染菌株的來(lái)源分布與構(gòu)成比

2.2 感染病原菌的類(lèi)型 2007—2016年分離到的974例感染菌株中革蘭陽(yáng)性菌占52.1%（507/974），革蘭陰性菌占47.5%（463/974），其中2007—2011年（前5年）分離到各種病原菌576株，其中革蘭陽(yáng)性菌占54.5%（314/576），革蘭陰性菌占 45.3%（261/576）；2012—2016年（后5年）分離到各種病原菌398株，其中革蘭陽(yáng)性菌占48.5%（193/398），革蘭陰性菌占50.8%（202/398）。前后5年分離到的革蘭陽(yáng)性菌（χ2=3.419，P=0.064）、革蘭陰性菌（χ2=2.794，P=0.095）及真菌（P=0.311）的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2007—2016年武警上?？傟?duì)醫(yī)院燒傷感染患兒感染病原菌的分布與構(gòu)成比[n（%）]

2.3 3種主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)11種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 與前5年相比，后5年分離出的3種革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性基本呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3種革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素均保持100%敏感，此外，表皮葡萄球菌對(duì)利奈唑胺100%敏感，溶血葡萄球菌對(duì)替考拉寧、利奈唑胺保持100%敏感，見(jiàn)表3。

2.4 3種主要革蘭陰性桿菌對(duì)11種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 與前5年相比，后5年分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)11中抗菌藥物的耐藥性均呈上升趨勢(shì)，其中對(duì)氨芐西林、頭孢吡肟的耐藥性顯著增高（P＜0.05）；后5年銅綠假單胞菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢他啶、頭胞哌酮舒巴坦的耐藥率較前5年有所下降，對(duì)其余藥物的耐藥率較前5年有所上升，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；前、后5年肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦均保持100%敏感，此外后5年肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢吡肟、美羅培南的耐藥率較前5年顯著上升外（P＜0.05），對(duì)其他藥物耐藥率較前5年有所上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表3 2007—2011年及2012—2016年武警上海總隊(duì)醫(yī)院燒傷患兒感染病原菌中3種主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)11種抗菌藥物耐藥率的比較[n（%）]

3 討 論

小兒機(jī)體免疫防御功能較弱，從燒傷開(kāi)始直到殘余創(chuàng)面完全封閉，都存在感染發(fā)生的可能[2]。感染是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，小兒燒傷感染的主要途徑來(lái)源于燒傷創(chuàng)面。最早出現(xiàn)在創(chuàng)面的大多數(shù)是來(lái)自創(chuàng)周皮膚的革蘭陽(yáng)性菌，隨后由于外界感染或腸道菌群失調(diào)等原因會(huì)出現(xiàn)大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌，慢性深度創(chuàng)面還可能出現(xiàn)厭氧菌定植[3,4]。通過(guò)對(duì)我院2007—2016年小兒燒傷住院患者病原菌分布分析發(fā)現(xiàn)，感染主要來(lái)源于燒傷創(chuàng)面（創(chuàng)面分泌物和壞死組織），占所有菌株數(shù)的84.7%，這是導(dǎo)致全身感染的重要原因。分離到的974株菌株中，革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及真菌在2007—2011年及2012—2016年的分布相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要以革蘭陽(yáng)性菌為主（52.1%），其次為革蘭陰性菌（47.5%），這與我院成人燒傷患者感染病原菌以革蘭陰性菌為主有所不同[5]，可能是由小兒患者自身易感性等生理特點(diǎn)造成[6]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，2007—2016年我院小兒燒傷感染以金黃色葡萄球菌感染居首位（25.0%），其次為鮑曼不動(dòng)桿菌（16.0%），銅綠假單胞菌感染率排第三位（13.4%）。金黃色葡萄球菌一直是引起燒傷感染的首位菌群，容易通過(guò)接觸傳播，尤其在久治不愈的殘余創(chuàng)面上更易檢出，且清除困難，一旦形成全身性感染治療非常棘手[7]。而鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌均為條件致病菌[8]，目前已成為醫(yī)院感染的重要致病菌，尤其以高齡、嬰幼兒、嚴(yán)重疾病及器官衰竭、重大創(chuàng)傷、免疫防御功能低下的重癥患者多見(jiàn)。另外，對(duì)燒傷合并真菌感染的預(yù)防和診斷也不容忽視[9]。

目前在燒傷感染治療中，多采用聯(lián)合用藥及選用廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致耐藥菌株有逐漸上升的趨勢(shì)[10]。本研究主要分析并比較我院3種主要革蘭陽(yáng)性菌及3種主要革蘭陰性菌在2007—2011年及2012—2016年對(duì)臨床常用抗生素的耐藥性情況發(fā)現(xiàn)，2012—2016年（后5年）的耐藥菌株較2007—2011年（前5年）多數(shù)雖有所上升，但差異多無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，3種主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素100%敏感，仍可將萬(wàn)古霉素作為治療燒傷感染的首選藥物，但國(guó)外已有報(bào)道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Stphylococcus aureus，MRSA）對(duì)萬(wàn)古霉素產(chǎn)生耐藥性，在治療中需引起足夠重視[11]。另外，替考拉寧、利奈唑胺的耐藥性也較低，且兒童用藥較安全，也可在感染嚴(yán)重時(shí)使用[12,13]。由于小兒用藥的特殊性，喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物均不適用于臨床治療，對(duì)革蘭陰性桿菌來(lái)說(shuō)，亞胺培南仍是治療首選[14-16]，鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌占我院小兒燒傷感染病原菌的第二、三位，且對(duì)抗菌藥物已出現(xiàn)明顯多重耐藥性，因此在臨床革蘭陰性菌感染治療中不能只靠經(jīng)驗(yàn)、報(bào)道用藥，要加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防和控制多重耐藥的產(chǎn)生。肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南和頭孢哌酮舒巴坦也有著較低的耐藥性，其中舒巴坦不僅可抑制多種β內(nèi)酰胺酶，還對(duì)耐碳青霉烯類(lèi)的鮑曼不動(dòng)桿菌有良好的抗菌活性[17,18]。

表4 2007—2011年及2012—2016年武警上?？傟?duì)醫(yī)院燒傷患兒感染病原菌中3種主要革蘭陰性桿菌對(duì)11種抗菌藥物耐藥率的比較[n（%）]

總之，本研究發(fā)現(xiàn)小兒燒傷住院患者感染病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的耐藥性均呈上升趨勢(shì)，臨床治療應(yīng)注意病原菌的分布特點(diǎn)及耐藥情況合理用藥，減緩耐藥菌發(fā)生及加強(qiáng)抗感染治療效果。此外，對(duì)于小兒燒傷的治療需嚴(yán)格把握抗菌藥物用藥指征和劑量，盡量避免單一、盲目、經(jīng)驗(yàn)性用藥[19,20]。加強(qiáng)對(duì)病原菌監(jiān)測(cè)和藥敏試驗(yàn)的重視，合理有效選用敏感的抗菌藥物，對(duì)小兒燒傷感染的治療起著至關(guān)重要的作用。

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