于曉娟

肝纖維化是由多種原因引起的一種慢性肝損害的病理改變，一般表現(xiàn)為肝內(nèi)細(xì)胞外間質(zhì)成分過量沉積，影響肝臟功能。肝臟損傷程度越大，肝纖維化越嚴(yán)重，增加了肝硬化和肝癌的發(fā)生概率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重其身心負(fù)擔(dān)[1-3]。因此，做到早診斷、早治療對患者的疾病治療具有重要意義，選擇合理有效的診斷方法在肝纖維化的診斷與治療過程中起著關(guān)鍵作用。核磁共振彈性成像技術(shù)（magnetic resonance elastography，MRE）是近年來新興的成像技術(shù)，被稱為“影像觸診”，通過評價(jià)機(jī)械波在患者組織中的傳播，提供所檢查組織的彈性信息，現(xiàn)已被用于乳腺、骨骼肌、腦等器官的病理檢查[4-6]，其在肝纖維化診斷中具有明顯優(yōu)勢。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是指通過檢測活體組織內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動狀態(tài)，反映水分子運(yùn)動受限的程度，以判斷肝纖維化/肝硬化程度。MRE需要配置額外的刺激器，但無創(chuàng)性，患者診斷依從性較高；而DWI則不需配置額外設(shè)備，其操作相對簡單，因此兩種診斷方法各具優(yōu)勢。本研究回顧性分析長春市人民醫(yī)院收治的124例肝纖維化患者臨床資料，探討MRE與DWI對肝纖維化的診斷情況，對二者在肝纖維化分期診斷中的價(jià)值進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析我院在2014-09至2017-02收治的124例肝纖維化患者臨床資料，所有患者均行肝臟穿刺病理活檢確診，其中男73例，女51例，年齡24～63歲，平均（43.0±1.2）歲。疾病類型：慢性乙型肝炎21例，酒精性脂肪肝25例，丙型肝炎10例，非酒精性脂肪肝6例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及家屬同意此次研究，并簽署知情同意書；（2）經(jīng)肝穿刺活檢確診肝纖維化；（3）患者治療依從性好[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不同意參與研究；（2）經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或超聲檢查有肝臟囊腫、肝臟膿腫、肝癌、血管瘤等影響組織彈性及表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值病變者[8]。

1.3 方法 采用SIEMENS Avanto 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，8通道體部相控陣線圈，聯(lián)合陣列空間敏感編碼技術(shù)。在行肝穿刺病理活檢前30 d內(nèi)分別行MRE、DWI檢查。掃描前叮囑患者至少在8 h內(nèi)禁水、禁食，掃描時(shí)取仰臥位。

1.3.1 DWI掃描 DWI采用呼吸觸發(fā)自旋平面回波序列，參數(shù)設(shè)置：TR 6 000～10 000 ms，TE 55.5 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，NEX 4～5，層厚6 mm，間隔2 mm，矩陣 128×128，b 值 0.5～600 s/mm2。

1.3.2 MRE掃描 將被動激發(fā)器的前端中心放在患者腹部右上方，采用腹帶固定，以用來傳遞主動刺激器向肝臟發(fā)出的信號波。掃描序列為2D梯度回波序列，TE 24 ms，TR 52 ms，F(xiàn)OV 35×43 cm，振動頻率 60 Hz，翻轉(zhuǎn)角30°，層間隔10 mm，層厚10 mm，層數(shù)4，觸發(fā)次數(shù)4，屏氣掃描時(shí)間共為60 s。

1.3.3 肝臟穿刺病理活檢 患者在手術(shù)前6 h禁食，并在超聲引導(dǎo)下確定穿刺部位、方向和深度。通常情況下，穿刺部位選在腋前線或腋中線第8～9肋間。

1.4 數(shù)據(jù)采集

1.4.1 肝臟彈性值 采用GEAW4.4軟件處理彈性圖像，通過反演擬合法由獲得的波形圖生成彈性圖。彈性值的測量以彈性圖為基準(zhǔn)，以信號清晰的部位為彈性成像的感興趣區(qū)域( region interest, ROI），即為15 000～20 000 mm2面積的橢圓形或不規(guī)則形。ROI要盡可能包含較多的肝實(shí)質(zhì)，盡量避開肉眼可見的膽管、血管及肝臟邊緣。選擇彈性圖的標(biāo)準(zhǔn)：顏色較均勻，波形圖的振幅良好、傳播波移動方向明確，以肝實(shí)質(zhì)為幅度圖上的內(nèi)部主要解剖結(jié)構(gòu)。以kPa為單位，且每幅圖繪制一個(gè)ROI并進(jìn)行測量，彈性值取5次測量結(jié)果的均值。

1.4.2 肝臟ADC值 采用GEAW4.4軟件測量ADC值，ADC值的計(jì)算以b值為0、50、100、150、200、300、500、600 s/mm2的合成圖像為基準(zhǔn)，選取肝門層面以上連續(xù)3層圖像，在DWI圖像上將類圓形ROI（面積80～150 mm2）分別置于肝右前葉、右后葉，盡可能避開大血管、膽管區(qū)域及肝臟邊緣，ADC 值取5次測量結(jié)果均值。

1.5 肝臟纖維化分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Metavir分期標(biāo)準(zhǔn)，將慢性肝病引起的肝纖維化過程分為S0～S4期[9-11]。（1）S0：無纖維化；（2）S1：匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，無纖維間隔，局部竇周及小葉內(nèi)纖維化；（3）S2：匯管區(qū)周圍纖維化伴少量纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；（4）S3：纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化；（5）S4：肝硬化。

1.6 觀察指標(biāo) 分別對各肝纖維化分期間彈性值和ADC值進(jìn)行比較，分析二者與肝纖維化分期的相關(guān)性；采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線比較二者診斷肝病肝纖維化分期的效能。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，采用Spearman等級相關(guān)檢驗(yàn)彈性值、ADC值與肝纖維化分期的相關(guān)性。各病理分期的彈性值、ADC值的多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行各合并纖維化分期的組間比較。采用ROC曲線評價(jià)彈性值、ADC值診斷肝纖維化分期的效能。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病理分期肝纖維化的彈性值、ADC值分布及與分期的相關(guān)性 由表1可知，124例肝纖維化患者中，經(jīng)病理活檢確診S0期29例，S1期31例，S2期24例，S3期22例，S4期18例。如表1所示，單因素方差分析結(jié)果顯示不同肝纖維化分期之間彈性值及ADC值的比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)進(jìn)一步比較顯示：S3、S4期的彈性值較S0期均顯著提高，而S3、S4期的ADC值較S0期均顯著降低（P＜0.05）。

表1 肝纖維化各分期的彈性值及ADC值比較

表1 肝纖維化各分期的彈性值及ADC值比較

注：ADC，表觀擴(kuò)散系數(shù)；與S0 期比較，① P＜0.05

指標(biāo) S0（n=29） S1（n=31） S2（n=24） S3（n=22） S4（n=18） F值 P 值A(chǔ)DC值（×10-3mm2/s） 1.24±0.22 1.22±0.98 1.17±1.01 1.04±0.32① 0.98±1.15① 2.352 0.035彈性值（kPa） 2.43±0.19 2.75±0.18 3.38±1.03 4.10±0.17① 4.89±1.12① 250.757 ＜0.001

Spearman等級相關(guān)檢驗(yàn)顯示：彈性值與肝纖維化分期呈正相關(guān)（r＝0.994，P＜0.001）；ADC值與肝纖維化分期呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.594，P＜0.001）。

2.2 彈性值、ADC值診斷各合并分期肝纖維化的效能診斷各合并分期的肝纖維化時(shí)，各合并分期之間彈性值的比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各合并分期之間ADC值的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 肝纖維化各合并分期彈性值、ADC值比較

表2 肝纖維化各合并分期彈性值、ADC值比較

注：ADC，表觀擴(kuò)散系數(shù)

分期 例數(shù) 彈性值（kPa） ADC值（×10-3mm2/s）S0期 29 2.43±0.19 1.24±0.22≥S1期 95 3.63±0.58 1.12±0.87 t值 －17.346 1.222 P值 ＜0.001 0.224≤S1期 60 2.60±0.18 1.23±0.61≥S2期 64 4.05±0.77 1.07±0.81 t值 －14.644 1.247 P值 ＜0.001 0.215≤S2期 84 2.82±0.43 1.21±0.73≥S3期 40 4.46±0.61 1.01±0.69 t值 －15.291 1.451 P值 ＜0.001 0.149≤S3期 106 3.09±0.37 1.18±0.64 S4期 18 4.89±1.15 0.98±1.12 t值 －6.583 0.737 P值 ＜0.001 0.470

2.3 彈性值與ADC值診斷不同肝纖維化分期的ROC曲線分析 彈性值與ADC值診斷肝纖維化分期的臨界值、曲線下面積、敏感度和特異度結(jié)果見表3。在診斷≥S1（t=22.416，P＜0.001）、 ≥S2（t=18.461，P＜0.001）、≥S3（t=52.369，P＜0.001）期肝纖維化時(shí)，彈性值的ROC的曲線下面積均大于ADC值（P＜0.05），診斷S4期肝纖維化時(shí)，彈性值的ROC曲線下面積數(shù)值大于ADC值，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.863，P=0.127）。

3 討 論

肝纖維化是各類肝臟疾病早期的病理改變，其程度和進(jìn)展情況嚴(yán)重影響患者的治療及預(yù)后，是慢性肝病到肝硬化的必經(jīng)之路。肝纖維化的病理改變比較緩慢，患者的臨床表現(xiàn)也不明顯，其形成與血清生化密切相關(guān)，可分為慢性肝損傷、細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)及細(xì)胞外間質(zhì)代謝異常三個(gè)環(huán)節(jié)，致病因子復(fù)雜，主要有抗原（如乙肝病毒、丙肝病毒等）、四氯化碳、肝臟炎性反應(yīng)、血吸蟲病、酒精等。根據(jù)致病因子不同，在選擇肝纖維化治療方法時(shí)也不同，如酒精性肝病患者采取戒酒措施；丙型病毒性肝炎或乙型病毒性肝炎感染的肝纖維化者采取抗病毒治療；血吸蟲引起的肝纖維化采取殺滅血吸蟲等，均可顯著改善患者病情[12,13]。肝纖維化程度診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝穿刺活檢，但是由于肝纖維化分布不均勻，導(dǎo)致肝穿活檢取樣存在很大誤差，并且此方法具有創(chuàng)傷性，引起患者疼痛，甚至存在威脅其性命的風(fēng)險(xiǎn)，致使其診斷依從性較差[14]。

MRE是指實(shí)時(shí)應(yīng)變成像技術(shù)，是一種新型核磁共振診斷技術(shù)，利用人體組織的彈性信息幫助疾病檢測，能夠檢測以往MRI無法探測的擴(kuò)散疾病及腫瘤成像。在相同外力作用下，彈性系數(shù)比較小的組織，所引起的應(yīng)變比較大；彈性系數(shù)大的組織，相應(yīng)的應(yīng)變比較小。也就是說在檢測過程中比較柔軟的正常組織變形信息超過堅(jiān)硬的腫瘤組織信息[15,16]。MRE利用人體正常組織間彈性系數(shù)與腫瘤或其他病變的不同，進(jìn)而產(chǎn)生應(yīng)變信息大小的不同，最終達(dá)到診斷某些病變過程的目的。MRE檢測是利用磁共振技術(shù)檢查患者體內(nèi)組織在剪切波的作用下產(chǎn)生的質(zhì)點(diǎn)移位，通過運(yùn)動敏感梯度獲得磁共振相位圖，經(jīng)處理后組成各點(diǎn)振動相位圖的彈性圖，以組織及器官的彈性力學(xué)參數(shù)作為疾病的診斷依據(jù)。MRE為無創(chuàng)傷性檢查，不僅可以提高診斷效果，而且可分析大體積的肝臟，可用于肥胖及伴有腹水患者的診斷，目前已被應(yīng)用到多種器官和組織的檢查，如脾臟、胰腺、腎臟、心臟、乳腺、軟骨、前列腺、脊髓、肺、眼、跟腱脂肪墊及肌肉，具有很好的臨床應(yīng)用前景[17]。

表3 彈性值與ADC值診斷不同肝纖維化分期的ROC曲線分析

為探討MRE與DWI在肝纖維化診斷中的價(jià)值，本研究回顧性分析我院收治的肝纖維化患者臨床資料顯示，患者彈性值、ADC值均與肝纖維化分期呈線性關(guān)系，且不同纖維化分期之間彈性值及ADC值的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但進(jìn)一步比較二者肝纖維合并分期值顯示，彈性值合并分期間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ADC值各合并分期間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且除S4期外，其余分期彈性值的ROC曲線下面積大于ADC值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果推測，MRE對肝纖維分期診斷的價(jià)值優(yōu)于DWI，并且在早中期的纖維化診斷中優(yōu)勢更為顯著。劉瑩等[18]研究指出MRE在肝纖維化分期診斷中的價(jià)值優(yōu)于DWI，與本研究結(jié)果相符，但在其還指出DWI對進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化有一定的診斷價(jià)值，該結(jié)果在本研究中未得到論證，推測可能與本研究所納入樣本引起肝纖維化的原因復(fù)雜有關(guān)。在今后研究中，應(yīng)在擴(kuò)大樣本量的同時(shí)對研究對象進(jìn)行詳細(xì)分類，進(jìn)一步探討兩種診斷方法的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)范圍?？傊琈RE為無創(chuàng)傷性反應(yīng)組織生物力學(xué)特征的檢查手段，具有檢查精準(zhǔn)度高、分辨率高的優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。

[1]唐尚軍，王于梅，李 慶，等. 實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)及APRI對慢性肝病早期纖維化的診斷價(jià)值[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2015（25）: 3497-3499. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8348.2015.25.013.

[2]Golsanami N, Sun J, Zhang Z. A review on the applications of the nuclear magnetic resonance (NMR) technology for investigating fractures [J]. J Appl Geophy, 2016, 133: 30-38. DOI: org/10.1016/j.jappgeo.2016.07.026.

[3]李 宇，孫曉濱，史 維. 彈性成像技術(shù)在肝纖維化診斷中的應(yīng)用[J]. 肝臟, 2013, 18（11）: 768-771.

[4]Yokochi M, Kobayashi N, Ulrich E L, et al. Publication of nuclear magnetic resonance experimental data with semantic web technology and the application thereof to biomedical research of proteins [J]. J Biomed Semantics，2016, 7（1）: 1-4. DOI: 10.1186/s13326-016-0057-1.

[5]Mobarak L, Omran D, Nabeel M M, et al. Fibro markers for prediction of hepatocellular carcinoma in Egyptian patients with chronic liver disease [J]. J Med Virol，2017，89（6）:1062-1068. DOI: 10.1002/jmv.24720.

[6]申志揚(yáng)，郭 琦，秦志平. 肝纖維化超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像定量分析研究[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（3）: 235-238.

[7]喬金瑩. 超聲彈性成像技術(shù)在肝纖維化診斷中的應(yīng)用[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（5）: 327-329. DOI:10.3969/j.issn.1008-6978.2013.05.016.

[8]傅曉紅，沈 燕，吳 墅，等. 聲觸診組織成像和定量技術(shù)與核磁共振診斷多發(fā)性肌炎/皮肌炎的比較[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2016，23（4）：454-457. DOI: 10.120 25/j.issn.1008-6358.2016.20160300.

[9]王 晉，劉 慧.核磁共振動態(tài)增強(qiáng)成像對肝纖維化程度的評價(jià)[J]. 中外醫(yī)療，2014，8（15）：192-193.

[10]楊 杰，張孟超，來 穎，等.核磁共振SWI序列在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16（2）:370-372. DOI: 10.3969/j.issn.1007-4287.2012.02.073.

[11]楊賢增. 核磁共振成像在肝小靜脈閉塞病診斷中的臨床價(jià)值研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（41）:27-28. DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2016.41.014.

[12]蔡 磊，郭玉林，侯登華，等. 核磁共振對肝硬化肝內(nèi)結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（5）:583-584. DOI: 10.3969/j.issn.1674-6309.2010.05.008.

[13]毛巨江，沈桂權(quán)，焦 俊，等. MRI-LAVA序列與增強(qiáng)CT掃描診斷肝臟結(jié)節(jié)性病變[J]. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，40（1）: 93-96.

[14]蘇 蘭，楊 婧，唐映梅，等. 核磁共振檢測血清代謝物組在原發(fā)性膽汁性肝硬化中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2015（11）: 2042-2044. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.045.

[15]楊永霞，黃榕波，鄭凌云，等. 基于NMR代謝組學(xué)方法研究高果糖誘導(dǎo)大鼠肝臟組織的代謝變化[J]. 廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，30（1）: 96-99. DOI: 10.3969/j.issn.1006-8783.2014.01.021.

[16]徐 磊，蔣天安. 超聲引導(dǎo)下聚桂醇不同注射方式在治療肝血管瘤中有效性分析[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（6）: 525-527. DOI: 10.3969/j.issn.1002-0101.2016.06.017.

[17]Park H S, Kim Y J, Yu M H, et al. Three-Tesla magnetic resonance elastography for hepatic fibrosis: Comparison with diffusion-weighted imaging and gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging [J].World J Gastroenterol, 2014,20（46）: 17558-17567. DOI: 10.3748/wjg.v20.i46.17558.

[18]劉 瑩，石 喻，于 兵，等.磁共振彈性成像與DWI診斷肝纖維化分期[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32（9）:1386-1390. DOI: 10.13929/j.1003-3289.2016.09.018.