孫暉 辛磊 王雷 劉曉 廖專 李兆申

自身免疫性胰腺炎合并胰管結石一例并文獻復習

孫暉 辛磊 王雷 劉曉 廖專 李兆申

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是由自身免疫介導的一種特殊類型的慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)[1-2]，約占所有CP的2%[3]。AIP的組織學亞型分為1型和2型[4]，以淋巴細胞及漿細胞浸潤為主要病理特征[5]，主要影像學特征包括局灶性或彌漫性胰腺增大、主胰管不規(guī)則狹窄[6]。其臨床表現(xiàn)無特異性，包括梗阻性黃疸[7]、腹部不適、體重減輕、新發(fā)或加重的糖尿病等[8]。近年來對AIP的報道日漸增多，但有關AIP合并胰管結石的病例卻仍少見。為進一步總結其臨床特征，現(xiàn)報道長海醫(yī)院診治的1例AIP合并胰管結石患者，并復習相關文獻。

一、病例資料

患者男，61歲。因“上腹痛1月余，皮膚鞏膜黃染2周”入院。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹持續(xù)性鈍痛，進食后加重，無放射痛，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無皮膚、鞏膜黃染。當?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶240 U/L，CT提示胰腺體積增大伴周圍少量滲出、膽總管胰內(nèi)段炎癥，按“急性胰腺炎”行非手術治療后好轉(zhuǎn)出院。數(shù)天后患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染伴陣發(fā)性腹痛，當?shù)蒯t(yī)院查總膽紅素181.8 μmol/L、直接膽紅素151.7 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶189 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶85 U/L。PET-CT示胰腺形態(tài)飽滿，F(xiàn)DG攝取明顯升高，考慮炎性病變，AIP可能性大。入院后查IgG4 5.5 g/L(正常值<2 g/L)，診斷為1型AIP、IgG4相關性硬化性膽管炎。完善檢查后行ERCP+膽管支架置入術(置入10F塑料支架)，并口服醋酸潑尼松40 mg/d，4周后每2周減量5 mg，黃疸等癥狀逐漸緩解。2個月后當醋酸潑尼松減量至10 mg/d時患者再次出現(xiàn)皮膚黃染伴瘙癢，再次行ERCP+膽管支架置入術，并調(diào)整口服醋酸潑尼松至20 mg/d，加用硫唑嘌呤50 mg/d，緩慢減量，黃疸逐漸消退。5個月后患者再次出現(xiàn)皮膚黃染，再次調(diào)整醋酸潑尼松至30 mg/d+硫唑嘌呤75 mg/d，待黃疸消退后逐漸減少醋酸潑尼松用量至5 mg/d，患者無明顯不適，定期查肝功能等均無明顯異常。4個月后復查胰腺CT示胰腺萎縮、胰管多發(fā)結石。行胰管結石體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)2次(共10 000次震波，治療能級5級)，隨訪至今無明顯不適癥狀。

二、文獻復習

以“自身免疫性胰腺炎”、“胰管結石”等中英文關鍵詞在PubMed、OVID、EBSCO、sciencedirect、萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索，最后篩選出3篇相關的報道，共190例AIP患者[9-11]。

190例患者在AIP診斷后隨訪76至91個月，其中55例(28.9 %)患者新發(fā)胰管結石。合并胰管結石的55例患者以男性為主(85.5%)，36例(65.5%)有長期飲酒史，初始診斷AIP時影像學檢查提示局灶型和彌漫型AIP分別為21例和34例，45例(81.8%)伴有胰管狹窄。51例(92.7%)接受激素治療，19例(34.5%)出現(xiàn)一次或多次復發(fā)(表1)。

表1 190例AIP患者相關資料

注：-：資料缺失

討論AIP是一種特殊類型的CP，但既往研究多認為AIP很少合并胰管結石[12-13]。筆者報道的此例AIP患者，首次發(fā)病時影像學檢查提示胰腺形態(tài)飽滿，未見結石，行ERCP治療置入膽管支架，并給予激素治療后相關癥狀緩解。此后病情多次復發(fā)，反復調(diào)整激素及免疫抑制劑用量，在起病25個月后影像學檢查提示胰腺萎縮、胰管結石，并予以ESWL治療。近來國外也有AIP合并胰管結石的報道，本研究復習3篇文獻，總結190例AIP患者，隨訪76～91個月，有55例(28.9%)出現(xiàn)胰管結石。這提示隨著隨訪時間延長，AIP患者出現(xiàn)結石的情況并非少見。

胰管結石是CP典型的病理學特征，是胰腺組織損傷不斷進展的產(chǎn)物[14]。AIP經(jīng)典的病理學特征是淋巴細胞與漿細胞顯著浸潤，伴有胰腺纖維化，以早期胰腺腫脹增大、晚期胰腺實質(zhì)廣泛纖維化從而導致胰腺萎縮和硬化為主要特點[15]。對AIP合并胰管結石的發(fā)病機制尚無定論，可能是由于受累胰腺導管狹窄或閉塞導致胰液中某些蛋白質(zhì)分泌異常[16]，胰液引流不暢，繼而引起胰管結石形成，同時多次疾病復發(fā)更增加了胰管結石形成的風險[17]。其次，患者自身遺傳因素及生活習慣(如飲酒、吸煙)等也可能與病程中結石的形成密切相關。

對AIP發(fā)生胰管結石的危險因素亦無定論。就AIP不同亞型而言，有研究發(fā)現(xiàn)，合并胰管結石的患者均為1型AIP，2型AIP患者未見胰管結石形成[9，18-20]。長期飲酒史是普通CP發(fā)生胰管結石的危險因素[18，21]，本研究納入的3篇報道中，合并結石患者有36例(65.4%)有嗜酒史，提示酒精攝入也可能增加AIP患者發(fā)生胰管結石的風險。但Maruyama等[9]研究認為，酒精攝入并非其危險因素，而Hirano等[10]的研究對酒精攝入量進行量化，多因素分析表明1型AIP患者酒精攝入量>50 g/d是胰管結石形成的獨立危險因素(OR7.47；P=0.040)。AIP病情復發(fā)也是結石形成的潛在危險因素，筆者報道的病例在31個月內(nèi)復發(fā)2次，所復習的55例患者中有19例也在激素治療后復發(fā)。Takayama等[12]的研究發(fā)現(xiàn)11例復發(fā)患者中有6例(54.5%)形成了胰管結石，與非復發(fā)患者相比，胰管結石的形成與復發(fā)顯著相關(P=0.0019)，并且AIP可以在多次復發(fā)后發(fā)展成CP。Hart 等[20]發(fā)現(xiàn)AIP患者中也有7%出現(xiàn)了胰管結石，并且復發(fā)的患者比無復發(fā)的患者，更容易形成胰管結石(P<0.001)。此外，胰管不同程度的阻塞和胰液的淤滯亦是胰管結石形成的重要危險因素[22]。據(jù)Maruyama等[9]多因素分析證實，胰管狹窄是AIP中胰管結石形成的重要獨立危險因素(OR4.4，P=0.019)，同時他們也發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者在胰腺體、尾區(qū)胰管狹窄，但卻在胰頭出現(xiàn)胰管結石。因此，尚不能將所有結石的形成歸結為胰液引流不暢所致。

對AIP合并胰管結石的治療與普通CP合并胰管結石相似。現(xiàn)有報道均采用單純ESWL或ESWL聯(lián)合ERCP治療[23]。Maruyama等[23]研究發(fā)現(xiàn)，與CP合并胰管結石相比，AIP合并結石的患者常在胰管結石附近存在胰管狹窄，并且從主胰管中成功取石的比例較低[24]。在其研究發(fā)現(xiàn)，AIP中胰管結石周圍的胰管狹窄更明顯，這與普通CP中廣泛分布的胰管狹窄不同，在這樣的AIP患者中，ESWL中擊碎的結石有時可能難以通過周圍狹窄的胰管，同樣也會降低內(nèi)鏡治療的療效。該研究還認為老年AIP患者合并胰管結石，其臨床癥狀較少。因此，為避免治療相關風險，老年患者、無疼痛癥狀患者以及胰管結石周圍胰管狹窄者均不建議積極行ESWL和內(nèi)鏡治療。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.06.014

200433 上海，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email: zhaoshen-li@hotmail.com

2017-05-31)

冀凱宏)