焦晨陽 馬晨 李夢穎 余祖紅 冷霞 史玉雪 陳衛(wèi)昌

急性胰腺炎初發(fā)后遠(yuǎn)期糖代謝異常相關(guān)危險因素分析

焦晨陽 馬晨 李夢穎 余祖紅 冷霞 史玉雪 陳衛(wèi)昌

急性胰腺炎(AP)發(fā)作后有14%～64%的患者遠(yuǎn)期會出現(xiàn)糖代謝異常[1-10]。國外的研究提示，遠(yuǎn)期糖代謝異常的發(fā)生和AP的嚴(yán)重程度[2]、胰腺壞死[4]、胰腺手術(shù)[3]等因素相關(guān)。我國AP病因構(gòu)成及重癥AP比例與國外存在一定差異[11-12]。近年國內(nèi)未見AP發(fā)作后遠(yuǎn)期糖代謝狀況的隨訪報道，為此本研究回顧性分析AP初發(fā)患者遠(yuǎn)期糖代謝異常發(fā)生的情況，探討影響其發(fā)生的危險因素。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2012年9月至2014年9月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的初發(fā)AP患者住院期間的資料，包括性別、年齡、病因、癥狀、體征、體重指數(shù)(BMI)及血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、B超、CT、MRI等輔助檢查結(jié)果。按中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制訂的《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》[13]的診斷標(biāo)準(zhǔn)核實(shí)原診斷及分型，并按照《慢性胰腺炎診治指南(2012，上海)》[14]排除慢性胰腺炎。此外，排除初發(fā)資料不全、有糖尿病病史或腹部手術(shù)史、初發(fā)死亡、胰腺腫瘤的患者，共納入205例。

膽源性AP診斷標(biāo)準(zhǔn)為影像學(xué)檢查提示膽囊或膽管結(jié)石或?qū)嶒炇覚z查有以下任意2項升高：ALP>125 U/L；ALT>75 U/L；TBil>39 μg/L[15]。高脂血癥性AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清TG≥11.30 mmol/L，或TG為>5.65～<11.30 mmol/L，但血清呈乳糜狀，并排除引起胰腺炎的其他因素[16]。其他病因包括酒精性、膽總管囊腫、膽胰管匯流畸形、Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂、特發(fā)性AP。

2．研究方法：2015年3月至2016年6月間電話通知患者預(yù)約門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括詢問患者出院后有無上腹部不適、AP復(fù)發(fā)、脂肪瀉、明顯消瘦等癥狀；測量身高及體重，計算BMI；采集患者靜脈血，檢測血漿空腹血糖(FPG)及75 g葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)(OGTT) 2 h血糖(2hPG)；根據(jù)患者情況決定是否需要進(jìn)一步行腹部B超、CT等檢查。糖代謝異常診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》制定的標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病(DM)為FPG≥7.0 mmol/L或2hPG≥11.1 mmol/L；糖耐量減低(IGT)為FPG<7.0 mmol/L及7.8 mmol/L≤2hPG<11.1 mmol/L；空腹血糖受損(IFG)為6.1mmol/L≤FPG<7.0mmol/L及2hPG<7.8mmol/L[17]。最終154例患者隨訪資料完整。按病因分類，比較各病因組患者BMI、糖代謝異常發(fā)生率及其距AP初發(fā)的時間間距。

二、結(jié)果

1．AP初發(fā)時的一般資料：154例患者中男性87例(56.5%)，女性67例(43.5%)，平均年齡(54±16)歲；膽源性AP 102例(66.2%)，高脂血癥性AP 26例(16.9%)，其他病因AP 26例(16.9%)；MAP 78例(50.7%)，MSAP 37例(20.0%)，SAP 39例(25.3%)。19例(12.3%)發(fā)生胰腺壞死，APACHEⅡ評分為3分(2.00,5.00)。中位隨訪時間為25.63個月(20.57，37.93)。

2．各病因組患者的隨訪資料：各病因組患者的隨訪情況見表1。高脂血癥組的BMI高于其他組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。高脂血癥組的FPG、2hPG、糖代謝異常發(fā)生率顯著高于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.004、<0.001、0.004)。膽源性AP組IGT發(fā)生率顯著低于其他組，高脂血癥組糖代謝異常發(fā)生距初發(fā)AP時間顯著短于其他組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.043、0.023、0.039)。

表1 AP各病因組患者的隨訪資料

注：與高脂血癥組比較，aP<0.05；與膽源性組比較，bP<0.05

3．影響糖代謝異常發(fā)生的危險因素分析：年齡、高脂血癥性AP、胰腺壞死、AP復(fù)發(fā)、BMI≥25 kg/m2為影響AP后糖代謝異常發(fā)生的危險因素，而性別、AP嚴(yán)重程度與糖代謝異常發(fā)生無相關(guān)性(表2)。

表2 影響AP初發(fā)患者糖代謝異常發(fā)生的危險因素

討論本研究結(jié)果顯示，22.1%的AP患者在初次發(fā)作后遠(yuǎn)期會發(fā)生糖代謝異常，與以往文獻(xiàn)報道的14%～63.6%的發(fā)生率相符。從病因角度分析，Wu等[4]報道的高脂血癥性AP遠(yuǎn)期發(fā)生糖代謝異常的比例高達(dá)86%。Andersson等[6]雖報道不同病因組之間糖代謝異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其研究樣本中不包含高脂血癥性AP。本研究高脂血癥性AP組糖代謝異常的發(fā)生率為46.2%，顯著高于膽源性AP的14.7%及其他病因組的26.9%，且發(fā)生的時間早， Logistic回歸分析也提示高脂血癥性AP是發(fā)生糖代謝異常的危險因素之一。

關(guān)于胰腺壞死與遠(yuǎn)期發(fā)生糖代謝異常的關(guān)系，Garip等[2]報道壞死性胰腺炎的糖代謝異常發(fā)生率為66.6%，遠(yuǎn)高于水腫型胰腺炎患者的27.8%。Angelini等[3]、Winter等[5]報道50%～63.6%的SAP患者遠(yuǎn)期會發(fā)生糖代謝異常。Chandrasekaran等[10]報道，SAP患者行壞死清除術(shù)后的遠(yuǎn)期糖代謝異常發(fā)生率顯著高于非手術(shù)治療的患者。Umapathy等[18]報道，AP后糖代謝異常的發(fā)生率與胰腺壞死的范圍呈正相關(guān)。其原因可能為SAP恢復(fù)期部分胰腺組織發(fā)生纖維化，導(dǎo)致β細(xì)胞減少所致[2]，動物實(shí)驗結(jié)果也證實(shí)這一觀點(diǎn)[19]。Andersson等[6]研究認(rèn)為SAP后糖代謝異常的發(fā)生率高于MAP，這可能與SAP患者的FPG、糖化血紅蛋白水平、空腹血胰島素、C肽水平、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)較MAP患者高有關(guān)。Vujasinovic等[7]基于新亞特蘭大AP分類的前瞻性研究也提示SAP患者較MAP患者遠(yuǎn)期更易發(fā)生糖代謝異常。本研究結(jié)果顯示，胰腺壞死是影響AP后遠(yuǎn)期糖代謝異常發(fā)生的危險因素之一。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)AP復(fù)發(fā)是糖代謝異常的另一危險因素。Bertilsson等[20]回顧性分析1 457名患者資料，結(jié)果顯示AP反復(fù)發(fā)作是進(jìn)展為慢性胰腺炎的獨(dú)立危險因素， Ahmed等[21]的前瞻性研究也證實(shí)這一觀點(diǎn)。這是因為隨著AP反復(fù)發(fā)作，胰腺在組織學(xué)上發(fā)生不可逆的改變最終導(dǎo)致內(nèi)外分泌功能不全。

在糖尿病發(fā)生機(jī)制中，胰島素抵抗起著重要作用。Madjd等[22]對59名AP患者隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AP患者FBG、空腹血胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)均顯著高于正常人群[4]，提示AP發(fā)生后患者體內(nèi)存在著胰島素抵抗，且BMI與胰島素抵抗呈正相關(guān)。本研究結(jié)果也證實(shí)，高脂血癥AP患者FBG、2hPG顯著高于其他組。

總之，對高脂血癥性AP、存在胰腺壞死、反復(fù)發(fā)作AP、BMI≥25 kg/m2的患者需密切監(jiān)測血糖變化，以預(yù)防糖代謝異常的發(fā)生。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.06.012

215006 江蘇蘇州，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

陳衛(wèi)昌，Email：weichangchen@126.com

2016-11-08)

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