郭 起,李照峰,張 翠

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

All-on-four種植即刻修復(fù)15例

郭 起,李照峰,張 翠

All-on-four種植；即刻修復(fù)

無牙頜修復(fù)是口腔治療中最常遇到的修復(fù)?；颊哂捎谘例X喪失導(dǎo)致咀嚼和發(fā)音困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并可能造成一定的心理創(chuàng)傷。種植體支持的無牙頜義齒修復(fù)與傳統(tǒng)義齒固位性差、咀嚼效率低相比有了很大提高，但種植體植入后需要經(jīng)過3～6個月的愈合期方可進(jìn)行修復(fù)。如何縮短缺牙時間是國內(nèi)外學(xué)者近幾年的研究方向。本研究旨在對All-on-four種植即刻修復(fù)的15例患者資料進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013-02至2015-07在我中心接受All-on-four種植即刻修復(fù)患者15例，共植入88枚種植體，均為無牙頜患者，無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，具有自我口腔保健能力，上下頜關(guān)系基本正常，前牙區(qū)牙槽突豐滿，無骨質(zhì)疏松，牙槽嵴寬度≥5 mm，骨高度允許植入10 mm長種植體。其中男9例，女6例，種植體植入時年齡為53～76歲，平均61歲。其中上、下均為無牙頜患者7例，下頜無牙頜患者5例，上頜無牙頜患者3例。

1.2 器械與材料 JNOUNAG3000微動力人工種植牙系統(tǒng)(瑞士)，口腔CBCT(意大利 New Tom VGi)，NobelActive種植系統(tǒng)(瑞典)，Bio-oss骨粉(瑞士)，Bio-Gide膠原膜(瑞士)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均給予口腔CBCT檢查，準(zhǔn)確測量頜骨高度和寬度，并制作種植導(dǎo)板。取全口印模，確定頜位關(guān)系，并制作開窗式個別托盤。術(shù)前給予布洛芬緩釋膠囊0.6 g口服，復(fù)方氯己定漱口液含漱，術(shù)前半小時及術(shù)中給予頭孢唑林鈉2.5 g，替硝唑注射液0.8 g靜滴。

1.3.2 手術(shù)方法 在局麻下采用級差備洞技術(shù)在頜骨前部約側(cè)切牙位置軸向植入兩枚種植體，于頜骨后部相當(dāng)于第二雙尖牙遠(yuǎn)中或第一磨牙牙合 面位置向遠(yuǎn)中傾斜30°～45°各植入一枚種植體，要確保種植體植入時扭矩>35 N·cm。安放基臺及角度基臺，調(diào)整共同就位道后以15 N·cm鎖緊。清理牙槽窩并行牙槽嵴修整后無張力嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。

1.3.3 修復(fù) 以種植體基臺水平轉(zhuǎn)移取模，采用鑄塑技術(shù)制作即刻義齒。將義齒被動就位后以螺絲固定，調(diào)牙合 使正中牙合 與修復(fù)體廣泛接觸，側(cè)方和前伸牙合時多點(diǎn)接觸，遠(yuǎn)中游離端懸臂梁區(qū)域在各個咬牙合位置均無接觸，完成即刻義齒修復(fù)。3個月后制作永久修復(fù)義齒。

1.3.4 復(fù)查 術(shù)后3個月、6 個月、l 年復(fù)診：(1)檢查義齒完整性，固位穩(wěn)定效果。(2)檢查種植體穩(wěn)定性, 觀察種植體周牙齦狀況。用塑料牙周探針，以0.2 N的力量對種植體唇(頰)、近中、遠(yuǎn)中、舌(腭)四個位點(diǎn)進(jìn)行檢測。(3)拍攝口腔CBCT了解種植體骨結(jié)合狀況并仔細(xì)測量種植體從種植體-基臺結(jié)合部至牙槽嵴頂冠方距離的差，計(jì)算種植體周骨的喪失量。(4)了解患者義齒使用情況及滿意度。

1.4 結(jié)果 即刻義齒中有1例下頜在使用2個月后遠(yuǎn)中懸臂梁處出現(xiàn)裂紋，重新更換即刻義齒。永久義齒未出現(xiàn)裂紋及折斷現(xiàn)象。所植入的88枚種植體均無松動及脫落，種植體周牙齦無紅腫，1年后檢查未發(fā)現(xiàn)牙周袋，平均探診深度為(2.32±0.43)mm。平均骨吸收量在術(shù)后3個月、6 個月、1年時分別為(0.31±0.13)mm，(0.58±0.29)mm，(0.73±0.21)mm。所有患者對義齒的穩(wěn)定性、咀嚼效果及美觀表示滿意。兩例自覺手術(shù)修復(fù)后腫痛，1周后消除。1例自覺手術(shù)修復(fù)后發(fā)音不清，2周后緩解。典型病例見圖1。

圖1 All-on-four種植即刻修復(fù)治療前后影像

2 討 論

All-on-four設(shè)計(jì)是指根據(jù)即刻負(fù)重原理使用四枚種植體通過特殊植入方式，避開上頜竇及下牙槽神經(jīng)管實(shí)現(xiàn)無牙頜即刻修復(fù)[1]?；颊呤中g(shù)當(dāng)天即可使用種植體支持的固定義齒行使功能，縮短了缺牙時間，提高了生活質(zhì)量，因此本研究中所有患者對治療感到滿意。

All-on-four技術(shù)中兩枚后牙種植體為斜拉式的力學(xué)設(shè)計(jì)，可以避開上頜竇及下牙槽神經(jīng)管等危險區(qū)域，因此對后牙區(qū)垂直骨量要求不高，可以在有限骨量的情況下把較長的種植體固定在質(zhì)量更高的前牙區(qū)頜骨中，為即刻義齒提供有效的機(jī)械穩(wěn)定性。遠(yuǎn)中傾斜的種植體可以縮短后牙負(fù)重區(qū)懸臂梁長度，在不影響咀嚼功能的情況下能最大程度延長義齒壽命。Matteo等[2]研究發(fā)現(xiàn)上、下頜傾斜種植體在即刻功能負(fù)重后能達(dá)到和垂直種植體同樣的治療效果，進(jìn)一步證實(shí)了All-on-four技術(shù)的可行性。

All-on-four避免了使用上頜竇提升術(shù)、塊狀骨移植和下牙槽神經(jīng)解剖移位等骨增量技術(shù)，使無牙頜種植修復(fù)更為簡潔，但對手術(shù)操作要求也較高，我們在研究中總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：(1)在種植體植入時充分利用頜骨高度，植入10 mm或更長的種植體，根據(jù)牙槽突寬度選擇直徑較大的種植體。本研究中我們在前牙區(qū)使用直徑為3.5～4.3 mm的種植體，后牙區(qū)使用直徑為4.3～5.0 mm的種植體，所有種植體均達(dá)到了10 mm，提供了良好機(jī)械固位力。(2)當(dāng)骨質(zhì)條件欠佳時，上頜通過骨擠壓來增加骨密度，下頜可以利用雙皮質(zhì)骨固位來增加種植體穩(wěn)定性。(3)上頜竇解剖形態(tài)變化較大，當(dāng)上頜竇腔較大時，遠(yuǎn)中兩枚種植體的位置和方向需精確定位，種植前需利用CBCT進(jìn)行了仔細(xì)測量，尋找手術(shù)過程中的解剖標(biāo)志，并進(jìn)行模擬種植，確保種植體能沿上頜竇前(內(nèi))下壁準(zhǔn)確植入。(4)下頜種植時要將黏骨膜瓣翻起，暴露頦孔，頦孔前5 mm內(nèi)有神經(jīng)袢返折，因此在植入遠(yuǎn)中兩枚種植體時要根據(jù)CBCT的測量避讓神經(jīng)袢。(5)清理拔牙窩內(nèi)的炎性肉芽組織，修整牙槽骨嵴，為即刻修復(fù)創(chuàng)造條件。(6)在修復(fù)過程中要縮短后牙負(fù)重區(qū)懸臂梁長度，義齒修復(fù)到第一磨牙即可，并調(diào)牙合 使其各個咬牙合 位置均無接觸，以避免義齒折斷。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對即刻義齒基托樹脂進(jìn)行碳纖維增強(qiáng)，能在不影響美觀基礎(chǔ)上減少義齒折裂，效果穩(wěn)定[3]。

All-on-four技術(shù)盡管使無牙頜種植修復(fù)變得更為方便、簡潔，但在適應(yīng)證選擇上仍有一定限制，主要體現(xiàn)在以下幾方面：(1)對前牙區(qū)骨質(zhì)情況要求較高。無牙頜患者多為老年人，大都存在一定程度的骨質(zhì)疏松，尤其在上頜骨更為嚴(yán)重，如果在種植體植入時無法保證扭矩大于35 N·cm，則失敗風(fēng)險較高，不適合行All-on-four修復(fù)。(2)對前牙區(qū)骨量有一定要求：頜骨前部兩枚軸向植入的種植體要求有10 mm的骨高度，上、下頜牙槽嵴寬度要求≥5 mm，以確保能植入較粗的種植體并獲得初期的機(jī)械穩(wěn)定性。(3)上、下頜關(guān)系基本正常，前牙區(qū)牙槽突豐滿。上、下頜呈二、三類關(guān)系時，因美觀需要義齒要排列于種植體唇側(cè)，會加大種植體所承受的杠桿力，因此同時獲得功能和美觀的理想效果是比較困難的[4]。All-on-four修復(fù)的義齒基托較小，對于前牙區(qū)唇側(cè)重度骨吸收的患者，恢復(fù)上下唇豐滿度效果欠佳。(4)患者具有自我口腔保健能力。All-on-four為固定修復(fù)，如不能有效進(jìn)行口腔保健，會加大種植體周圍炎的發(fā)生率，影響遠(yuǎn)期效果。本研究中，我們對患者的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了嚴(yán)格控制，并在種植修復(fù)后對患者進(jìn)行了系統(tǒng)的口腔保健教育，在一年的觀察期內(nèi)未出現(xiàn)種植體脫落現(xiàn)象。

All-on-four技術(shù)在國內(nèi)的主要手術(shù)方式為外科手術(shù)翻瓣，級差備洞，直視下完成手術(shù)，下一步的發(fā)展趨勢為在Nobel Guidez支持下進(jìn)行精確設(shè)計(jì)，定制種植導(dǎo)板，在微創(chuàng)下完成手術(shù)修復(fù)?？傊珹ll- on-four技術(shù)為無牙頜患者提供了一個便捷、有效的修復(fù)方式，但其遠(yuǎn)期效果仍需觀察。另外，當(dāng)骨質(zhì)骨量條件不允許行All-on-four技術(shù)修復(fù)時，利用顴骨種植進(jìn)行All-on-four種植修復(fù)是我們下一步的研究方向。

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郭 起，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。

030006 太原，武警山西總隊(duì)醫(yī)院口腔中心

李照峰，E-mail:lzf7574@sina.com

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(2017-06-19收稿 2017-08-05修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)