楊 貴，邱友江

膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后高烏甲素貼片的鎮(zhèn)痛治療效果

楊 貴，邱友江

目的探討高烏甲素貼片在膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的效果。方法選擇2014-06至2016-06收治的成人Kellgren分級(jí)Ⅰ～Ⅱ期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者50例，隨機(jī)分組為2組，分別為高烏甲素貼片組(LAC組)和對(duì)照組(CON組)，每組25例。LAC組接受關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)后應(yīng)用高烏甲素貼片聯(lián)合鹽酸哌替啶注射液行術(shù)后鎮(zhèn)痛，CON組清理術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用鹽酸哌替啶注射液鎮(zhèn)痛。應(yīng)用VAS疼痛評(píng)分觀察各組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，于術(shù)后48 h采集各組患者的膝關(guān)節(jié)滑液，應(yīng)用ELISA檢測(cè)標(biāo)本中IL-1β、透明質(zhì)酸、基質(zhì)金屬蛋白酶-2和P2X3受體的表達(dá)差異。結(jié)果與CON組[IL-1β (551.3±53.1)pg/ml、MMP2(10.412±1.169)ng/ml、HA(296.7±28.0)ng/ml和P2X3(1.041±0.095)2-ΔΔCt]比較，LAC組的VAS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)滑液中的IL-1β(307.5±47.4)ng/ml、MMP2 (7.650±1.299)pg/ml、P2X3 (0.676±0.059)2-ΔΔCt明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HA水平(353.7±37.4)ng/ml明顯上調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論高烏甲素貼片在膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后鎮(zhèn)痛中能明顯減輕術(shù)后疼痛，可能通過調(diào)節(jié)MMP2的含量、增加HA分泌和降低P2X3受體的表達(dá)水平來干預(yù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的炎性反應(yīng)水平。

高烏甲素；關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)；基質(zhì)金屬蛋白酶-2；透明質(zhì)酸；P2X3受體

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，Knee-OA)嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量，隨著關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)的慢性進(jìn)展，因關(guān)節(jié)功能受損而致的摔傷率與致殘率也大大增高[1]。越來越多的臨床與基礎(chǔ)研究證據(jù)支持該病的發(fā)病機(jī)制是軟骨細(xì)胞的變性、壞死與蛻變，治療Knee-OA的方法也更全面地覆蓋整個(gè)疾病進(jìn)程，發(fā)展到聯(lián)合關(guān)節(jié)清理、保護(hù)和促進(jìn)軟骨生成等方法[1]。在整個(gè)膝關(guān)節(jié)炎的治療中，全程的控制疼痛、炎性反應(yīng)和保護(hù)軟骨顯得尤為重要。研究表明，在Knee-OA的疾病進(jìn)程中，正常的軟骨組織發(fā)生病理改變，同時(shí)膝關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸(hyaluronic acid, HA)含量也持續(xù)降低，使關(guān)節(jié)的摩擦損傷效應(yīng)得不到有效的緩解，進(jìn)一步刺激關(guān)節(jié)微環(huán)境中相關(guān)信號(hào)通路的激活，使炎性因子(如IL-1β等)與基質(zhì)蛋白酶家族(matrix metalloproteinases, MMPs)的分泌增加，最終令炎性反應(yīng)、疼痛及軟骨破壞等關(guān)節(jié)病變進(jìn)一步惡化。本研究通過應(yīng)用高烏甲素貼片進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，探討高烏甲素在膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效和可能機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014-06至2016-06我院骨科門診就診的單一病種Knee-OA患者50例，男22例，女28例，年齡45～65歲，平均(53.0±8.6)歲。診斷均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)推薦的癥狀性Knee-OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合Kellgren X線片分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期和Ⅱ期；(2)既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，無其他關(guān)節(jié)疾病或感染等特殊病史；(3)無其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病；(4)對(duì)高烏甲素及哌替啶無過敏史。

1.2 分組及方法 將患者隨機(jī)分為兩組，分別為高烏甲素貼片術(shù)后鎮(zhèn)痛組(LAC組)和對(duì)照組(CON組)。其中LAC組于膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后于膝關(guān)節(jié)處使用高烏甲素貼片(福建金山生物制藥股份有限公司，A14200166576)行基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，如鎮(zhèn)痛不全輔助肌注鹽酸哌替啶注射液；CON組術(shù)后患者需要鎮(zhèn)痛治療時(shí)應(yīng)用鹽酸哌替啶注射液肌內(nèi)注射處理。鹽酸哌替啶注射液每次肌內(nèi)注射25 mg。

1.3 標(biāo)本收集及指標(biāo)檢測(cè) 記錄各組患者使用鹽酸哌替啶注射液的肌內(nèi)注射用量和術(shù)后4、8、12、48 h的VAS評(píng)分。于術(shù)后48 h收集兩組患者膝關(guān)節(jié)滑液；應(yīng)用ELISA檢測(cè)試劑盒(HA Elisa Kit，索萊寶科技有限公司，中國(guó)；IL-1β、MMP-2 Elisa Kit，欣博盛生物科技有限公司，中國(guó))檢測(cè)各組膝關(guān)節(jié)滑液中IL-1β、HA及MMP-2等表達(dá)水平；應(yīng)用RT-PCR檢測(cè)P2X3轉(zhuǎn)錄水平改變(P2X3: F: CTACGCCAACAGAGTCATGG, R: CACAGGGGTATTTCTCCTCA, bp:143; GAPDH: F: TGACAACAGCCTCAAGATCATCA, R: ACTGTGGTCATGAGTCCTTCCA, bp: 114.)。

2 結(jié) 果

2.1 高烏甲素對(duì)Knee-OA炎性反應(yīng)指標(biāo)含量的影響 術(shù)后48 h，LAC組的膝關(guān)節(jié)滑液中IL-1β的分泌和MMP2受體含量明顯低于CON組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); LAC組HA的水平明顯高于CON組(P<0.05)，P2X3受體含量明顯低于CON組(P<0.05，表1)。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)滑液中IL-1β、MMP2、HA和P2X3的濃度 (n=25；

2.2 高烏甲素貼片鎮(zhèn)痛效果分析 術(shù)后4、8、12 h和48 h患者VAS評(píng)分，LAC組明顯低于CON組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LAC組鹽酸哌替啶注射液的使用總量為250 mg，使用率32%；CON組使用總量為1350 mg，使用率84%。LAC組明顯少于CON組(圖1)。

圖1 兩組患者4、8、12、48 h的VAS評(píng)分

3 討 論

Knee-OA是降低中老年人群生活質(zhì)量，造成肢體殘疾的重要因素之一[1]。治療Knee-OA的經(jīng)典方法是充分的抗炎和鎮(zhèn)痛，但通過保護(hù)和促進(jìn)軟骨生成的治療方法日益得到重視。通過應(yīng)用激素、非甾體類抗炎藥，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸及關(guān)節(jié)清理術(shù)等多種復(fù)雜的治療方法可以緩解患者的病情，但也同時(shí)給患者帶來了醫(yī)源性的生活干擾。雖然高烏甲素在手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用日益得到重視[2]，但其在Knee-OA治療中的機(jī)制及可重復(fù)性仍未完全清楚。

Knee-OA是一種由多種高危因素誘發(fā)的軟骨退行性病變[3]，如遺傳、代謝異常、持續(xù)勞損及肥胖等。有研究表明，在患有骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)中HA的含量比在正常關(guān)節(jié)中明顯減少[4]。這說明HA不管是在Knee-OA的發(fā)生發(fā)展，抑或是治療過程中均占據(jù)了非常重要的地位。Moreland 等[5]通過內(nèi)源性或外源性地增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)的HA濃度，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子MMPs的濃度降低，從而減輕并節(jié)的磨損效應(yīng)令軟骨組織的降解減少，最終在保護(hù)軟骨組織的切入點(diǎn)中發(fā)揮治療骨性關(guān)節(jié)炎的功效。Knee-OA的基本病理特點(diǎn)是炎性反應(yīng)加重與軟骨破壞：膝關(guān)節(jié)炎在生理狀態(tài)下未得到修復(fù)會(huì)使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性反應(yīng)水平持續(xù)升高，使促炎因子與抑炎因子平衡被打破，進(jìn)一步惡化關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)與功能[6]；同時(shí)，MMPs家族蛋白含量水平過度升高使蛋白聚糖的降解增加，使軟骨組織的破壞與生成失衡，最終導(dǎo)致或惡化了Knee-OA[7]。

高烏甲素(lappaconitine, LA)是從烏頭屬植物根莖中提取一種二萜類生物堿，在中國(guó)和日本已被用作鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥及解熱抗炎藥幾十年，并且具有無成癮性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性安全范圍寬等優(yōu)點(diǎn)[8]。高烏甲素能明顯減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛[9]，同屬二萜類生物堿的草烏頭素也在膝關(guān)節(jié)炎治療中表現(xiàn)出緩解臨床癥狀和改善關(guān)節(jié)功能的作用。高烏甲素的鎮(zhèn)痛作用表現(xiàn)在能抑制P2X3受體的表達(dá)，減少相關(guān)神經(jīng)元電信號(hào)的傳播，最終緩解疼痛[10]。后者是三磷腺苷ATP門控的陽離子通道，參與疼痛的傳導(dǎo)，并在許多病理生理過程中發(fā)揮著重要的作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在成人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，應(yīng)用高烏甲素貼片行鎮(zhèn)痛治療，能提高患者的治療舒適度，改善了患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、炎性反應(yīng)水平及軟骨組織生長(zhǎng)微環(huán)境，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)滑液中IL-1β、MMP-2、P2X3受體、VAS評(píng)分和阿片類藥物使用的減少及HA的分泌上調(diào)。但高烏甲素是通過何種上游信號(hào)通路激活使P2X3受體表達(dá)減少、HA分泌增加與MMP-2分泌重獲平衡仍需進(jìn)一步探討。

本實(shí)驗(yàn)研究表明，高烏甲素貼片通過增加膝關(guān)節(jié)HA分泌及降低MMP-2、P2X3受體表達(dá)水平，使Knee-OA炎性反應(yīng)和疼痛水平降低。提示高烏素在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)后的恢復(fù)過程中可能起到消炎、止痛、保護(hù)和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨形成的作用。

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ClinicalEffectofLappaconitineAdhesivePatchinPostoperativeAnalgesiaofKneeArthroscopicDebridement

YANG Gui and QIU Youjiang.

Department of Pharmacy, Sichuan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Leshan 614000, China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of lappaconitine adhesive patches in postoperative analgesia of knee arthroscopic debridement.MethodsFifty patients with knee osteoarthritis (Knee-OA) of Kellgren grade Ⅰ-Ⅱ were randomly divided into the lappaconitine adhesive patch treated group (LAC) and the control group (CON) (n=25 each). The patients of LAC group were treated with lappaconitine adhesive patches for postoperative analgesia after arthroscopic debridement while those of CON group were treated with normal adhesive patches as control. Patients with incomplete analgesia

intramuscular injection of meperidine hydrochloride. Synovial fluid was collected 2 days after arthroscopic debridement for determination of the expressions of interleukin-1 beta (IL-1β), hyaluronic acid (HA) and matrix metalloproteinase-2 (MMP-2) and P2X3 receptors by ELISA. The effect of postoperative analgesia was detected by VAS Scale.ResultsCompared with CON group[IL-1β (551.3±53.1) pg/ml，MMP2 (10.412±1.169) ng/ml，HA (296.7±28.0) ng/ml and P2X3(1.041±0.095)2-ΔΔCt], the concentrations of IL-1β(307.5±47.4) pg/ml, MMP-2(7.650±1.299) ng/ml and P2X3 receptor s(0.676±0.059)2-ΔΔCtdecreased significantly in LAC group 2 days after surgery (P<0.05). The concentration of HA in synovial fluid increased significantly and excellent analgesia was observed in LAC group (353.7±37.4)ng/ml (P<0.05).ConclusionsThe lappaconitine adhesive patch can attenuate the secretion of IL-1β after Knee-OA and may regulate the secretion of HA, MMP-2 and P2X3 during the treatment of Knee-OA.

lappaconitine; arthroscopic debridement; matrix metalloproteinase-2; hyaluronic acid; P2X3 receptor

楊 貴，本科學(xué)歷，主管藥師。

614000 樂山，武警四川總隊(duì)醫(yī)院藥劑科

R684.3

(2017-06-08收稿 2017-09-16修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)