李凱瑯，孫登群，周章韻，曹葆強，李 勇

改良兩孔法腹腔鏡膽囊切除術115例

李凱瑯，孫登群，周章韻，曹葆強，李 勇

腹腔鏡膽囊切除；改良兩孔法

近年來，兩孔法腹腔鏡膽囊切除術已在臨床開展。筆者在臨床工作中總結(jié)方法，在原有四孔、三孔法腹腔鏡膽囊切除術的技術基礎上，對常規(guī)兩孔法進行了改良。2014-06至2016-12完成改良兩孔法腹腔鏡膽囊切除術115例，臨床療效滿意，與常規(guī)兩孔法腹腔鏡膽囊切除術相比更有優(yōu)勢。

1 臨床資料

1.1 一般資料 115例中，男43例，女72例，年齡17～52歲，平均28.5歲，其中膽囊息肉71例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎44例，膽囊結(jié)石和膽囊息肉均經(jīng)B超明確診斷，且膽囊大小正常，膽囊壁厚度<4 mm,膽囊息肉為>7 mm的良性息肉，無上腹部手術史，未合并有嚴重的心肺疾病。

1.2 手術方式及操作要點 氣管插管或喉罩，全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾、單，取臍下1 cm作1 cm橫切口(A孔)，建立CO2氣腹，成功置入10 mm Trocar，常規(guī)探查腹腔及膽囊，進一步了解膽囊與周圍組織有無致密黏連，確認腹腔鏡手術無特別難度。劍突下5cm合適位置作12 mm正中豎切口(B孔)，先用5 mm Trocar內(nèi)芯沿切口下緣穿刺進腹，拔出Trocar內(nèi)芯，置入輔助鉗。再沿切口上緣置入10 mm Trocar， 改良兩孔法穿刺完成(圖1)。患者取頭高腳低左側(cè)傾斜位，再次探查腹腔尤其是膽囊情況，左手輔助鉗牽引膽囊頸部，右手利用分離鉗解剖膽囊三角，依次分離出膽囊管和膽囊動脈夾閉后切斷，順切膽囊，電凝膽囊床，自劍突下B孔取出膽囊。

1.3 結(jié)果 115例均順利完成手術，其中5例因膽囊三角解剖不清，分離困難，改為三孔法完成手術，手術時間(15.0±6.5)min，平均出血5 ml，住院時間3～5 d,無出血、膽汁漏、膽道及胃腸道損傷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪6個月～1年無不適反應。

圖1 改良兩孔法穿刺器械示意圖

2 討 論

目前，腹腔鏡技術作為微創(chuàng)技術的代表已被廣泛應用，臨床膽囊切除術兩孔法技術得到了很好的應用與發(fā)展，已成為膽囊切除術常見手術方式之一。文獻[1]研究顯示，兩孔法膽囊切除術與三、四孔膽囊切除術在安全性方面相比較無明顯差異。常規(guī)兩孔法通常都是將右上腹孔移至臍部，而主操作孔不變，通過臍孔(A孔)置入輔助抓鉗作為牽引或結(jié)合經(jīng)腹壁縫合牽引膽囊底的暴露技術，筆者認為，這種兩孔法技術存在較多缺點：(1)主操作孔在劍突下可靈活的進行操作，但輔助孔仍在臍部，和腹腔鏡會有“沖突”的地方[2]，干擾手術視野；(2) 常規(guī)兩孔法一般有兩種操作方法，一種是主操作者和輔助者共同合作來完成手術，即輔助者一手持腹腔鏡同時，另一只手用輔助抓鉗牽引膽囊，主操作者進行操作，這需要主操作者和輔助者有很好的默契才能完成[3]。另一種是輔助者只持腹腔鏡，操作者雙手操作，一只手用輔助抓鉗牽引膽囊，另一只手進行操作，這種手術方法也存在不足，經(jīng)臍部進行的輔助抓鉗會出現(xiàn)腹腔內(nèi)臂過長影響操作的準確性，從力學角度來說會增加操作者負荷，間接使手術時間延長，手術時間延長對于患者來說手術風險系數(shù)相應上升。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗對兩孔法進行改良，將三孔法的右上腹孔合并到劍突下，操作者將兩種操作器械經(jīng)同一操作孔(B孔)置入，雖然違背了傳統(tǒng)腹腔鏡技術器械“三角分布”的原則，但相比常規(guī)兩孔法卻有較大的優(yōu)勢[4]。改良兩孔法較好地解決了常規(guī)兩孔法操作中存在的問題，輔助者可隨時調(diào)節(jié)沒有干擾“沖突”的腹腔鏡，始終保持清晰的手術視野。操作者一個人雙手操作，易于協(xié)調(diào)控制同一孔道內(nèi)的兩種器械，既不需要和輔助者有非常高的默契，也解決了因為腹腔內(nèi)力臂過長導致操作準確性下降以及對操作者造成過大負荷問題。

改良兩孔法切口采用是正中豎切口，相比橫切口可操作的角度大，范圍廣，更便于操作者雙手操作。輔助抓鉗只用于夾持膽囊，不需更換器械，不使用套管， 有效地避免了兩種器械間的“筷子效應”導致的碰擦[5]。膽囊標本從正中豎切口取出時，切口擴創(chuàng)不會導致肌肉撕裂，術后患者切口疼痛輕微。本組115例均順利完成手術，其中5例因膽囊三角解剖不清，分離困難改為三孔法而完成手術，110例采用改良兩孔法手術成功，手術時間(15.0±6.5)min，平均出血5 ml，住院時間3～5 d,無出血、膽汁漏、膽道及胃腸道損傷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

改良兩孔法膽囊切除術對臨床醫(yī)師的手術操作有一定的借鑒作用，但臨床開展需一個循序漸進的過程，也存在一定的不足和局限性。對于過度肥胖、膽囊壁厚、炎性反應重、膽囊三角解剖不清的患者，特別是復雜問題的處理上，應及時增加孔道或直接行開腹手術，一切以保證患者生命安全為前提。

[1] 劉 均.兩孔法腹腔鏡膽囊切除術50例[J].臨床醫(yī)學,2013,33(6):80-81.

[2] 趙建國,孫 力,邱 斌,等.雙孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用[J].江蘇醫(yī)學,2011,37(17):2081-2082.

[3] 劉 歡,張文興,黃秉一,等.經(jīng)臍入路“兩孔法”腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用(附11例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,143(3):231-232.

[4] 但震宇,龔仁華,孫登群，等.單孔法與三孔腹腔鏡膽囊切除術療效比較[J].武警醫(yī)學,2015,26(11):1124.

[5] 楊 勇,田明國,辛國軍,等.改良兩孔法腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(5):364.

李凱瑯，本科學歷，副主任醫(yī)師。

230041 合肥，武警安徽總隊醫(yī)普外三科

R657.4

(2017-05-10收稿 2017-10-20修回)

(責任編輯 郭 青)