李田靜,張 淼,郭瑞君

多囊卵巢綜合征兩種B超途徑的診斷價(jià)值比較

李田靜1,張 淼2,郭瑞君2

目的觀察并對(duì)比多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS) 在經(jīng)腹超聲(transabdominal ultrasonography, TAUS) 和經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasonography, TVUS) 下的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，尋找客觀實(shí)用的PCOS超聲診斷指標(biāo)和方法。方法采用TAUS和TVUS對(duì)50例PCOS患者(PCOS組)和50例正常育齡婦女(對(duì)照組)進(jìn)行卵巢形態(tài)學(xué)的觀察與測(cè)量, 分別測(cè)量計(jì)算卵泡數(shù)(NF)、卵巢體積(OV)、卵巢間質(zhì)面積(SA)、卵巢總面積(TA)及SA/ TA 比值，采用多普勒技術(shù)探查測(cè)量卵巢血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括卵巢間質(zhì)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、 阻力指數(shù)(RI)及峰值血流速度(PSV)，比較PCOS組及對(duì)照組的診斷結(jié)果，并將PCOS組TAUS、TVUS的檢查結(jié)果比較。結(jié)果PCOS組NF、OV、SA、TA和SA/ TA較對(duì)照組高，卵巢間質(zhì)小動(dòng)脈RI、PI較對(duì)照組低，PSV較對(duì)照組高。PCOS組TVUS的NF明顯多于TAUS，OV及可顯示最小卵泡直徑明顯小于TAUS，漏診率(2.0%)低于TAUS(22.0%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論NF、OV、SA、TA、SA/TA 比值、PI、RI、PSV的測(cè)量及計(jì)算在PCOS 的診斷中具有非常重要的價(jià)值，TVUS漏診率低于TAUS。

多囊卵巢綜合征;經(jīng)陰道B超;經(jīng)腹B超

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是婦科常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，是由于卵巢泡膜細(xì)胞良性增生引起的雄激素生成過(guò)多等復(fù)雜的代謝與內(nèi)分泌異常所引發(fā)，造成月經(jīng)紊亂、持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變等一系列表現(xiàn)的綜合征，多發(fā)于生育年齡婦女中，發(fā)病率達(dá)5%～10%，是女性月經(jīng)周期紊亂或無(wú)排卵性不孕的主要致病因素之一，嚴(yán)重影響婦女的身心健康[1]。PCOS的診斷主要是通過(guò)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，其中彩色多普勒超聲是監(jiān)測(cè)、診斷該病的主要手段。本研究通過(guò)經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasonography, TVUS)和經(jīng)腹超聲(transabdominal ultrasonography, TAUS)的觀察與測(cè)量,分析其與生殖內(nèi)分泌激素的關(guān)系，旨在為臨床確診此類疾病提供有力的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016-10至2017-07北京朝陽(yáng)醫(yī)院就診的50例PCOS患者(PCOS組)及50名健康育齡期婦女(對(duì)照組)。PCOS組的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)典型的臨床表現(xiàn)，閉經(jīng)或月經(jīng)稀少、多毛、肥胖與不孕；(2)促性腺激素比率失常，血清LH/FSH比值>2, 或有高雄激素血癥；(3)不伴有其他內(nèi)分泌疾病及其他嚴(yán)重疾病。對(duì)照組婦女月經(jīng)規(guī)則、排卵正常(以黃體中期血中孕激素水平升高為標(biāo)準(zhǔn))。PCOS組患者年齡24～38歲，平均(29.2±3.3)歲；對(duì)照組婦女年齡25～37歲，平均(28.7±2.5)歲。兩組患者的年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查設(shè)備與方法 應(yīng)用HI VISION Preirus 超聲診斷儀, 經(jīng)腹探頭頻率1～5 MHz, 經(jīng)陰道探頭頻率4～8 MHz。檢查時(shí)間:月經(jīng)干凈后3～7 d(早卵泡期)或閉經(jīng)期。檢查方法:患者于膀胱充盈狀態(tài)下行TAUS檢查, 排尿后取膀胱截石位行TVUS檢查，測(cè)量卵巢最外限的三維徑線，依據(jù)橢圓體體積公式(V=0.52×長(zhǎng)×寬×厚)計(jì)算卵巢體積(OV), 觀察雙側(cè)卵巢皮質(zhì)厚薄和皮質(zhì)下排列的卵泡數(shù)量，選擇卵泡數(shù)目最多的層面進(jìn)行3次計(jì)數(shù)，取其均值為其卵泡數(shù)目，并檢測(cè)其大??；在卵巢最大縱切面上同時(shí)測(cè)量卵巢的二維徑線計(jì)算卵巢總面積(TA=卵巢縱徑×卵巢橫徑，取左、右兩側(cè)卵巢TA值的平均值)和卵巢間質(zhì)面積(SA =卵巢髓質(zhì)縱徑×卵巢髓質(zhì)橫徑，取左、右兩側(cè)卵巢SA值的平均值)，以及SA/ TA 值。采用多普勒技術(shù)進(jìn)行探查卵巢血流情況，測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括卵巢間質(zhì)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、 阻力指數(shù)(RI)、峰值血流速度(PSV)。兩組對(duì)象均首先在膀胱充盈下TAUS 檢查, 排尿后取膀胱截石位行TVUS 檢查,兩種檢查方法的測(cè)量結(jié)果取平均值。

1.3 內(nèi)分泌激素測(cè)定 于月經(jīng)第3～5天或閉經(jīng)期(B超下無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡及子宮內(nèi)膜≤5 mm)空腹采集靜脈血10 ml, 離心收集血清，-20 ℃保存。采用放免法測(cè)定黃體生成素(LH) 、卵泡刺激素(FSH)、泌乳素(PRH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)和孕酮(P)。

2 結(jié) 果

2.1 超聲檢查結(jié)果 PCOS組患者NF、OV、SA及SA/ TA明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，PCOS組卵巢間質(zhì)小動(dòng)脈RI、PI低于對(duì)照組，而PSV高于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 多囊卵巢綜合征組和對(duì)照組超聲結(jié)果比較 (n=50；

2.3 經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹超聲 TVUS對(duì)PCOS患者卵泡檢出數(shù)量多于TAUS，而OV和可顯示最小卵泡直徑均小于TAUS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。TVUS對(duì)PCOS漏診1例，漏診率為2.0%；TAUS漏診11例，漏診率高達(dá)22.0%；TVUS漏診率低于TAUS(P<0.05)。TVUS在顯示增大卵巢和高位卵巢全貌及徑線測(cè)量方面仍顯示出不足，TVUS不能完全取代TAUS，本研究中有1例高位卵巢患者漏診，有7例增大卵巢因不能充分顯示以至無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量體積。

表2 多囊卵巢綜合征組TAUS和經(jīng)膠B超各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量值比較 (n=50；

3 討 論

PCOS臨床表現(xiàn)多樣化，易導(dǎo)致患者不孕、月經(jīng)紊亂、肥胖、多毛、痤瘡等癥狀，還會(huì)增加妊娠高血壓和妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的生活質(zhì)量[2]。PCOS仍無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診仍須依靠腹腔鏡檢查，但腹腔鏡檢查為有創(chuàng)手術(shù),不能普及。高分辨率的超聲檢查可清楚顯示卵巢的形態(tài)、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，與激素水平和臨床表現(xiàn)相結(jié)合，成為近年來(lái)PCOS診斷的首選方法[3]。目前,比較權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2003年荷蘭鹿特丹會(huì)議上由美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(ASRM)和歐洲生殖胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)共同制定的標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)排卵或者稀發(fā)排卵；(2)多囊卵巢；(3)存在高雄激素血癥或者高雄激素的臨床表現(xiàn)。3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中只要符合兩條即為多囊卵巢綜合征[4]。

目前，研究報(bào)道關(guān)于PCOS的超聲形態(tài)學(xué)特征主要表現(xiàn)為卵巢體積大、多囊改變(2～8 mm小卵泡>10個(gè)) 、“項(xiàng)鏈征”等。本研究發(fā)現(xiàn)，PCOS組患者NF、OV均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，與既往研究相符[5]。TAUS是婦科疾病中最常用的檢查方法, 其方便、無(wú)痛苦、易重復(fù)操作, 尤其凸陣探頭對(duì)卵巢的整體及顯示其與子宮的關(guān)系都一目了然, 測(cè)量徑線方便、可靠。但由于探頭頻率低, 分辨率受限, 檢查過(guò)程易受到患者手術(shù)瘢痕、腸氣等因素的干擾, 使卵巢內(nèi)部髓質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示欠清, 不能準(zhǔn)確測(cè)量及計(jì)數(shù)直徑<5 mm的小卵泡，尤其對(duì)于卵巢位置深和/或肥胖婦女,顯示更為困難。據(jù)報(bào)道TAUS診斷PCOS的符合率<50%,本組TAUS 漏診率達(dá)22%，因此TAUS陰性者尚不能排除PCOS[6]。

目前公認(rèn)，TVUS探頭緊鄰被檢查器官,探頭頻率高,分辨率強(qiáng),可獲得高清晰的圖像，使TVUS診斷PCOS的敏感性和準(zhǔn)確性明顯提高，特別在子宮后位、宮腔病變、卵泡動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等方面明顯優(yōu)于TAUS。本研究中，TVUS漏診率僅為2.0%，且在檢查過(guò)程中患者無(wú)需保持膀胱充盈，減輕患者的不適感。但由于探頭頻率高,掃描深度受限,對(duì)部分位置高的卵巢難以探及,有時(shí)不能整體顯示增大的卵巢,降低了測(cè)量的可靠性[7]。近年來(lái)有部分學(xué)者注意到了卵巢間質(zhì)回聲增強(qiáng)的變化,但帶有一定的主觀性。文獻(xiàn)[8]表明，當(dāng)SA/TA>0.34時(shí)，診斷PCOS的靈敏度和特異度可達(dá)100%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCOS組患者SA及SA/TA均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)?？傊? 我們認(rèn)為卵巢的徑線測(cè)量、SA、SA/TA 比值等卵巢形態(tài)學(xué)的超聲參數(shù)在PCOS 的診斷中非常重要, 可以作為常規(guī)的診斷手段。另一方面,TVUS和TAUS的聯(lián)合運(yùn)用在PCOS的診斷中也不可忽視[9]。

彩色多普勒超聲能夠檢測(cè)卵巢動(dòng)脈的血供情況，血供改變可導(dǎo)致卵泡發(fā)育異常[10]。在血流動(dòng)力參數(shù)中，PSV和EDV反映卵巢動(dòng)脈的血流速度，RI、PI反映卵巢動(dòng)脈阻力，PSV和EDV的值越高、PI和RI值越低表明卵巢動(dòng)脈阻力越小、血流灌注越好。本研究表明，LH升高時(shí)卵巢動(dòng)脈擴(kuò)張、血流增加，PSV、EDV增加，RI、PI降低。正常生理狀態(tài)下卵巢間質(zhì)的血管具有一定的周期性，在月經(jīng)期之后是以較弱的星、點(diǎn)狀血流信號(hào)為主，其血流頻譜的表現(xiàn)為波峰尖銳的狀態(tài)。PCOS患者卵巢間質(zhì)血管以一條擴(kuò)張的粗條狀血管為主，沒(méi)有明顯的周期性，表現(xiàn)為血流速度增加，血管阻力降低。其血流頻譜的表現(xiàn)為收縮期上升快、下降緩慢的高速低阻狀態(tài)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，PCOS組多普勒參數(shù)PI及RI明顯低于對(duì)照組，PSV明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，與既往研究相符。

PCOS卵巢的形態(tài)學(xué)改變是明顯而相對(duì)恒定的,為超聲的診斷提供了理論基礎(chǔ)。目前，超聲檢查已在臨床上得到廣泛運(yùn)用，通過(guò)超聲檢查能夠清楚了解患者卵巢的形態(tài)、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，與激素水平和臨床表現(xiàn)相結(jié)合來(lái)診斷多囊卵巢綜合征，具有非常重要的應(yīng)用價(jià)值。

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AcomparisonoftransvaginalultrasonographyandtransabdominalultrasonographyindiagnosisofPCOS

LI Tianjing1, ZHANG Miao2, and GUO Ruijun2.

1.Ultrasound Department, Clinic of Communication University of China, Beijing 100026, China; 2. Ultrasound Department, Beijing Chaoyang Hospital, Beijing 100020, China

ObjectiveTo observe and contrast the morphological characteristics of polycystic ovary syndrome(PCOS) under both transadominal (TAUS) and transvaginal ultrasonography (TVUS) and find some objective and practical diagnosis standards and methods for ultrasonography of PCOS.MethodsThe ovarian number of follicle(NF) , ovarian volume(OV) , ovarian stromal area(SA) , total area (TA) , SA/ TA ratio and PI, RI, PSV of the ovarian artery in Doppler ultrasound were measured and compared in 50 patients with PCOS, in 50 normal women, and in another 50 patients with PCOS under TVUS and TAUS.ResultsNF, OV, SA, TA, SA/ TA ratio and PSV of the ovarian artery in PCOS group were higher than those in normal group, but PI, RI of the ovarian artery in PCOS group were lower than those in normal group. In PCOS groups, the NF tested by TVUS was much larger than that by TAUS, and there was statistically significant difference (P<0.05).ConclusionsNF, OV, SA, TA, SA/TA ratio and PI, RI, PSV of the ovarian artery are of great importance for the diagnosis of PCOS. TAUS combined with TVUS can enhance the precision of diagnosis of PCOS and reduce its rate of failure diagnosis.

polycystic ovary syndrome; TVUS; TAUS

北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助(2016000037591G246)

李田靜，碩士,主治醫(yī)師。

1.100026 北京,中國(guó)傳媒大學(xué)門診部超聲醫(yī)學(xué)科；2.100020,北京朝陽(yáng)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

郭瑞君，E-mail:ruijunguo@126.com

R445.1

(2017-07-10收稿 2017-09-05修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)