黃國武

·博士論文摘登·

大病保障模式比較及發(fā)展路徑研究：以成本—效益分析為視角

黃國武

制度發(fā)展和國民日益增長的需求都要求提供更加充分的大病保障，但目前我國大病保障相對不足。近年來，全國各地對大病保障實踐進(jìn)行了積極探索，形成多種化解大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的模式。本文在總結(jié)中國大病保障實踐模式特點的基礎(chǔ)上，應(yīng)用基于德爾菲等方法構(gòu)建的成本—效益指標(biāo)及權(quán)重體系，對各典型模式進(jìn)行了比較分析。研究發(fā)現(xiàn)，制度統(tǒng)一、有序就醫(yī)、擁有健康紅利的東莞模式相對最優(yōu)。借鑒國際上絕對數(shù)、相對比、混合式等三種自付封頂方式，在逐步取消基金封頂?shù)臈l件下，我國可以探索建立多層次絕對值自付封頂模式，并利用“互聯(lián)網(wǎng)+”及政府購買服務(wù)方式，提高大病保障水平，推動醫(yī)保治理現(xiàn)代化。

大病保障；成本—效益；災(zāi)難性醫(yī)療支出

隨著中國國民收入增加和實現(xiàn)全民醫(yī)保，在收入彈性和保險擴(kuò)展效應(yīng)的作用下，人們對醫(yī)療服務(wù)需求快速增長。而現(xiàn)行制度設(shè)計、資源配置方式和醫(yī)保治理能力發(fā)展相對滯后，難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的需求。尤其近年來人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變、新藥、新技術(shù)的使用等在多因素作用下，醫(yī)療費用持續(xù)快速增長，并且超過居民收入增長幅度，大病患者經(jīng)濟(jì)風(fēng)險加大。早在大病保險指導(dǎo)意見出臺前，各地就積極開始探索，經(jīng)過多年的實踐已經(jīng)形成了不少具有典型代表的模式，通過對這些模式的成本—效益分析，總結(jié)最優(yōu)模式的制度設(shè)計特點和發(fā)展規(guī)律，結(jié)合國外經(jīng)驗，構(gòu)建保障充分、運行高效的大病保障體系，使大病患者能夠獲得可及、可得和可負(fù)擔(dān)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，充分化解人們?yōu)碾y性醫(yī)療支出風(fēng)險，徹底免除人們對大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的恐懼。

大病的界定從成本控制和疾病管理來說按病種似乎更有效，但從社會公平來說按費用更加合理。2012年國務(wù)院六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）界定大病保險屬于基本醫(yī)療保險，且資金來源于基本醫(yī)療保險，而基本醫(yī)療保險的重要原則就是互助共濟(jì)，實現(xiàn)公平，因此，這里的大病不是以病種劃分的純粹的醫(yī)學(xué)概念，而是以費用作為劃分標(biāo)準(zhǔn)的具有社會意義的概念。即只要個人自付的醫(yī)療費用達(dá)到或者超過個人承受能力的臨界點都稱為大病，不少學(xué)者通過大量的實證研究，測算出不同的臨界值，即個人醫(yī)療費用占家庭年度收入比重：10%①Martin Feldstein, et al., ''Resource Allocation Model for Public Health Planning,'' Bulletin of the World Health Organization, 1973, 17(2).；15%②Leon Wyszewianski, ''Financially Catastrophic and High-Cost Cases: Definitions, Distinctions, and Their Implications for Policy Formulation,'' Inquiry a Journal of Medical Care Organization Provision and Financing, 1986, 23(4).；20%；最終在累積醫(yī)療支出超過了家庭消費中非食品支出的40%的標(biāo)準(zhǔn)上形成共識，并且把其定義為災(zāi)難性醫(yī)療支出（CHE），如果超過50%將會導(dǎo)致赤貧的結(jié)果。全球每年大約有4400萬家庭或者超過1.5億人面臨災(zāi)難性醫(yī)療支出，超過1億人因病致貧③Ke Xu, David Evans, Kei Kawabata, et al., ''Household Catastrophic Health Expenditure: A Multicountry Analysis,''Lancer, 2003, 362(9378).。我國遭受災(zāi)難性醫(yī)療支出比例約為13%，因病致貧約7.5%，④Ye Li, Qunhong Wu, Ling Xu, et al., ''Factors A ff ecting Catastrophic Health Expenditure and Impoverishment from Medical Expenses in China: Policy Implications of Universal Health Insurance,'' Bulletin of the World Health Organization, 2012, 90(9).國際橫向比較可以看出我國對大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險化解存在不足。

一、中國大病保障實踐的典型模式

提高大病保障水平一直是我國地方醫(yī)療改革的重要任務(wù)，尤其是家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出概念的引入反映了我國基本醫(yī)療保險從淺度保障向深度保障發(fā)展的趨勢。深度保障是指醫(yī)療補償水平從低向高發(fā)展，逐漸實現(xiàn)充分保障，這不僅是制度發(fā)展的內(nèi)在要求，也是人們大病需求的必然結(jié)果。因此早在《指導(dǎo)意見》出臺之前，各地就積極的開始了多種形式的探索，以下將對這幾種典型模式進(jìn)行比較分析。

杭州模式總籌資水平較高，政府對居民醫(yī)保資金配套較高。住院報銷水平逐步提高，并探索實施門診統(tǒng)籌，使遭受大病的患者在基本醫(yī)保層面上就能夠得到相對充分的保障；其次，整合重大疾病醫(yī)療補助和醫(yī)療救助，實行通道式保障。廈門通過補充醫(yī)療保險大幅度提高對大病的保障范圍，并且對大額醫(yī)療費用給予較高的報銷比例，減輕大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過商業(yè)保險公司經(jīng)辦實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時報銷，并且積極推行了省外異地就醫(yī)即時結(jié)算。太倉以大病再保險作為主要解決大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的制度安排，以個人自付醫(yī)療費用作為再補償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，并且采取分段梯度報銷比例遞增的制度設(shè)計，即費用越高報銷比例越高，推行后太倉基本消除“因病致貧”的現(xiàn)象。東莞根據(jù)自身外地務(wù)工人口較多，本地人收入較高的特點，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度融合的方式，整合為統(tǒng)一的制度，所有人群包括職工、城鄉(xiāng)居民等各類參保人群在繳費和待遇上都保持一致。青島在繳費方面，實行過渡性的分檔措施，促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；繳費方面，政府補貼和個人籌資之間的差距明顯縮小，促進(jìn)結(jié)構(gòu)均衡。建立長期醫(yī)療護(hù)理保險制度，有針對性和重點的減輕了大病患者及其家庭的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。湛江在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌時，引入商業(yè)保險力量來推進(jìn)制度的整合，商業(yè)保險通過參與基本醫(yī)保擴(kuò)展了其他健康保險業(yè)務(wù)，建立起多層次的保障體系，減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、中國大病保障實踐的成本—效益比較分析

（一）成本—效益指標(biāo)體系及權(quán)重

成本指標(biāo)選取和權(quán)重計算流程：首先，從國內(nèi)外文獻(xiàn)中收集和整理部分指標(biāo)，并通過德爾菲法，增減并確定成本指標(biāo)；其次，通過專家討論并對各個指標(biāo)進(jìn)行打分；再次，根據(jù)打分結(jié)果，構(gòu)建判斷矩陣，計算各指標(biāo)的權(quán)重；最后，對權(quán)重有效性進(jìn)行檢驗，即計算出判斷矩陣的最大特征根植λmax，并進(jìn)行一致性檢驗，結(jié)果顯示具有有效性。效益方面參考周綠林教授主持的國家社會科學(xué)基金項目“重大疾病保障水平、適宜度及支付制度研究”發(fā)表的系列文章及童雪君學(xué)位論文“重大疾病保障水平評價指標(biāo)體系的構(gòu)建與實證分析”等選取確定相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)實際發(fā)展和制度變遷對部分權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，最終建立成本—效益的指標(biāo)和權(quán)重，如表1。

表1 大病保障成本和效益的指標(biāo)體系及權(quán)重表

（二）結(jié)果分析

根據(jù)收集和調(diào)研的數(shù)據(jù)計算六種模式的成本—效益，為了便于比較，以湛江為基準(zhǔn)，并賦值10進(jìn)行計算，得出六個地區(qū)大病保障的成本—效益情況，如表2。六地區(qū)成本與效益的散點圖情況，如圖1。

表2 六地區(qū)大病保障的成本與效益比較情況

圖1 六地區(qū)成本與效益組合的散點圖

從表1可以看出，在單位成本下，東莞的產(chǎn)出最高，為1.34，其次是青島、廈門、太倉、湛江及杭州。東莞模式成本—效益相對最優(yōu)的原因分析。第一，東莞不同群體的醫(yī)療保險制度完全整合成一個制度，并且繳費標(biāo)準(zhǔn)和保障水平基本一致；消除了目前我國醫(yī)保多部門管理多制度運行的問題，減少制度重復(fù)建設(shè)的成本，提高制度的運行效率，在有限的資源下提高保障水平；充分發(fā)揮醫(yī)療保險大數(shù)法則和精算平衡的制度功能，建立合理費用籌資和補償機制，有效減輕參保人的大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止大病患者陷入災(zāi)難性醫(yī)療支出困境。第二，東莞外來人口較多，其中年輕健康人口比重較大，醫(yī)療資源使用較少，存在較大的健康紅利；使參保人即使繳納較少的保費，也可以獲得較高的保障水平。第三，東莞模式由政府主導(dǎo)，整體制度體系在政府的統(tǒng)一管理和運行下，減少了單獨建立大病保險制度的成本和可能導(dǎo)致的浪費，并依靠一個主體制度整體提高保障水平，減少大病患者醫(yī)療費用，這與不少發(fā)達(dá)國家的做法一致。第四，東莞實行較嚴(yán)格的社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診的制度，使各級醫(yī)療資源得到有效利用；避免個體無序就醫(yī)行為帶來的損失，減少資金浪費，提高醫(yī)療資源使用的效率，從而促進(jìn)保障水平的提高。第五，東莞不再單獨設(shè)立個人賬戶，而是把相應(yīng)的資金用于建立面向所有人群的門診統(tǒng)籌，并根據(jù)籌資建立相應(yīng)的補償機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，體現(xiàn)了醫(yī)療保險現(xiàn)收現(xiàn)付短期財務(wù)平衡的特點，并通過統(tǒng)籌的方式實現(xiàn)社會互助共濟(jì)，使風(fēng)險在最大范圍內(nèi)被分散，減輕了大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

三、中國大病保障發(fā)展路徑

（一）發(fā)展目標(biāo)和思路

發(fā)展目標(biāo)是使大病患者的無限經(jīng)濟(jì)責(zé)任向有限可承受范圍內(nèi)發(fā)展，徹底免除國民對大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的恐懼。發(fā)展思路通過制度外部整合提高資源配置效率，通過制度內(nèi)部調(diào)整提高制度運行效率，同時改革醫(yī)保管理體制和提升醫(yī)保的治理能力，包括精算能力、信息化水平和藥品談判能力等，充分發(fā)揮社會保險的大數(shù)法則和互助共濟(jì)優(yōu)勢，使個人的大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險通過制度得到充分化解。

（二）發(fā)展路徑

1.制度整合，形成一個主體制度提供較充分保障

從目前的實踐來看，化解國民大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的方式主要有兩種，一種是通過一個主體制度化解；另外一種是通過多種制度交叉保障。前一種一般通過基本醫(yī)療保險，把所有國民的各種情況都囊括其中，通過較高的保障水平充分化解個人的大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險；即構(gòu)建一個較為統(tǒng)一的制度，所有的疾病風(fēng)險都在這個制度的風(fēng)險池中得到解決，如德國。后者一般采取打補丁的方式，主體制度無法覆蓋所有人群，或者部分醫(yī)療費用無法充分補償，需要多個制度聯(lián)合保障，才能有效化解大病患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，如美國。從制度運行效率和資源配置效率來說，采取一種模式充分化解國民的疾病風(fēng)險是一種趨勢。東莞模式具有這方面的特點，整合不同群體的醫(yī)保制度，以一個制度為核心提供充分的保障，消除各種制度重復(fù)建設(shè)、銜接不暢等帶來的浪費和效率損失。

2.逐步取消基本醫(yī)療保險基金封頂，探索建立多層次自付封頂

取消基本醫(yī)?；鸱忭斒侵贫劝l(fā)展的內(nèi)在要求，也是提高大病保障水平的必然結(jié)果，國內(nèi)地方實踐顯示由于大病概率低特征，取消基金封頂并不會給基金帶來較大沖擊，卻可以發(fā)揮保險提供穩(wěn)定預(yù)期的制度價值。通過國際經(jīng)驗的分析和比較，除國家衛(wèi)生服務(wù)模式提供免費醫(yī)療服務(wù)外，其他主要國家，包括社會保險模式和商業(yè)保險主導(dǎo)模式，一般通過自付封頂方式來解決災(zāi)難性醫(yī)療支出問題。基于絕對值和相對比特點，從籌資能力和財稅制度來說，我國建立收入掛鉤的相對比自付封頂存在較大困難，采取分層絕對值自付封頂較合適，根據(jù)職工、居民上年度的收入情況分為三、四個層次，每個層次建立相應(yīng)的自付封頂計算公式，根據(jù)基金收支情況，確定一個系數(shù)，兩者相乘確定具體數(shù)額，這樣避免采取絕對數(shù)一刀切帶來的不公平，也可以減少核算與家庭收入一一對應(yīng)的自付封頂額帶來的高額運行成本。

3.優(yōu)化籌資方式、結(jié)構(gòu)，改革醫(yī)保管理體制

優(yōu)化基本醫(yī)?；I資方式，適應(yīng)共享經(jīng)濟(jì)下新的就業(yè)形式變化，尤其靈活就業(yè)人員日益增多，目前以傳統(tǒng)穩(wěn)定勞動關(guān)系劃分的職工基本醫(yī)保，正面臨繳費人群日益流失的風(fēng)險。因此探索建立與個人收入掛鉤的繳費機制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民從絕對值繳費向相對比繳費轉(zhuǎn)變，即按照收入的一定比例繳費。調(diào)整城鄉(xiāng)居民和職工的籌資結(jié)構(gòu)①張再生、徐愛好：《中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌實踐及存在問題研究》，《社會保障研究（北京）》2015年第1卷。，縮小兩者繳費差距，實現(xiàn)個人繳費向家庭繳費轉(zhuǎn)變，并逐漸實現(xiàn)個人繳費與企業(yè)繳費或者國家補貼相對均衡，為職工醫(yī)保與居民醫(yī)保未來的整合做好過渡準(zhǔn)備。結(jié)合我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)，通過中長期的預(yù)測和精算，形成彈性、動態(tài)、定期的費率調(diào)整機制。改革目前基本醫(yī)療保險橫向管理方式，探索建立縱向垂直管理體制，實現(xiàn)政府管理向社會自治管理發(fā)展，提升統(tǒng)籌層次，充分發(fā)揮大數(shù)法則，提高大病保障水平。

4.醫(yī)保管理向醫(yī)保治理轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化

樹立醫(yī)保治理現(xiàn)代化理念，指導(dǎo)醫(yī)?？v深改革，提高醫(yī)保治理能力，提升醫(yī)保制度運行效率和服務(wù)能力。尤其利用互聯(lián)網(wǎng)+、云計算、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代技術(shù)②申曙光：《新時期我國社會醫(yī)療保險體系的改革與發(fā)展》，《社會保障評論》2017年第2期。，實現(xiàn)智慧醫(yī)保，智能監(jiān)控，消除過度醫(yī)療，遏制醫(yī)療費用不合理增長，降低大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。改革醫(yī)保支付方式，構(gòu)建多元主體參與的科學(xué)合理的藥品價格形成機制，促進(jìn)醫(yī)保從被動參與到主動治理轉(zhuǎn)變。通過政府購買服務(wù)方式，發(fā)揮市場主體，尤其商業(yè)保險精算優(yōu)勢，從靜態(tài)基金收支平衡向動態(tài)滿足需求轉(zhuǎn)變，運用社會保險風(fēng)險共擔(dān)的原理，充分發(fā)揮制度效應(yīng)和大數(shù)法則規(guī)律，提高資金使用效率和大病風(fēng)險化解能力。

Comparison and Development Path of the Social Protection against Serious Diseases: Based on the Cost-benefit Analysis

Huang Guowu
(School of Public Administration, Sichuan University, Chengdu 610065, China)

Institutional development and people's growing demands call for more adequate protection against serious illness. This paper makes a cost-benefit analysis on the protection schemes against serious illness in some typical areas. It turns out that the city of Dongguan, with a unified system,well-organized health care service delivery and health dividend, has the optimal pattern. With references to international experience, China should remove the current fund payout ceiling and develop a scheme consisting of ceilings for out-of-pocket payment at di ff erent absolute values, while making use of the "Internet plus" and the government purchase of service to modernize the governance of health insurance, thus provides better protection against serious diseases.

protection against serious diseases; cost-benefit; catastrophic medical expenses

華 穎）

黃國武，管理學(xué)博士，四川大學(xué)公共管理學(xué)院講師。研究方向：大病保障、醫(yī)療保障。

［學(xué)位論文］黃國武：《大病保障模式比較及發(fā)展路徑研究：以成本—效益分析為視角》，中國人民大學(xué)博士學(xué)位論文，2015年，指導(dǎo)教師：仇雨臨。

四川省社科“十三五”規(guī)劃2016年度青年項目“健康扶貧背景下四川省大病保障發(fā)展路徑研究”（SC16C009）。