王明富

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在全血細(xì)胞減少癥中的臨床應(yīng)用

王明富

目的 探討骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在全血細(xì)胞減少癥（PCP）患者中的臨床應(yīng)用，以期為PCP患者治療提供重要依據(jù)。方法 對(duì)云南省普洱市鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院內(nèi)科在2014年1月至2017年6月送檢的88份患者的骨髓涂片標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)PCP病因進(jìn)行診斷。結(jié)果 88例患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查顯示，造成PCP的病因中，造血系統(tǒng)疾病63例（占71.59%），其中再生障礙性貧血33例（37.50%）、骨髓增生異常綜合征9例（10.23%）、急性白血病8例（9.09%）、溶血性貧血5例（5.68%）、多發(fā)性骨髓瘤2例（2.27%）、缺鐵性貧血6例（6.82%）；非造血系統(tǒng)疾病23例（占26.14%），其中急慢性肝病14例（15.91%）、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移4例（4.55%）、感染性疾病5例（5.68%）；另外有2例不能確診；確診率為97.73%。結(jié)論 對(duì)于PCP患者，除了要考慮造血系統(tǒng)所致的疾病，非造血系統(tǒng)疾病引起的全血細(xì)胞減少也應(yīng)引起臨床重視。應(yīng)用骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷方法具有快速準(zhǔn)確和簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，能明確全血細(xì)胞減少病因，協(xié)助臨床疾病的診斷、療效觀察和預(yù)后估計(jì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查； 全血細(xì)胞減少癥； 臨床應(yīng)用

全血細(xì)胞減少指機(jī)體外周血血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞均存在不同程度減少［1］，在臨床上是較為常見(jiàn)的一種血液學(xué)表現(xiàn)。引起全血細(xì)胞減少的疾病有很多，由造血系統(tǒng)疾病引起者已被臨床醫(yī)生所熟知，但某些非造血系統(tǒng)疾病引起的全血細(xì)胞減少尚未引起臨床重視。本研究回顧分析我院內(nèi)科2014年1月至2017年6月收治的88例全血細(xì)胞減少癥（PCP）患者進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的資料，并探討其臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年6月在本院內(nèi)科住院的88例PCP患者，患者均在完成血常規(guī)檢查后進(jìn)行骨髓穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查。88例患者中男性41例，女性47例；年齡12～78歲，平均（45±33）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 88例PCP患者均符合血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即男性白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＜4×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）＜4×1012/L，血紅蛋白（Hb）＜120 g/L，血 小 板 計(jì) 數(shù)（PLT）＜100×109/L；女 性 WBC＜4×109/L，RBC＜3.5×109/L，Hb＜110 g/L，PLT＜100×109/L。

1.3 骨髓取材 在穿刺前進(jìn)行告知，征得患者及家屬同意后進(jìn)行。選擇髂前、髂后或胸骨部位為穿刺點(diǎn)，常規(guī)碘酊、乙醇消毒，1%利多卡因局部麻醉后進(jìn)行骨髓穿刺，取骨髓液約0.5 mL涂片，瑞特-吉姆薩染色，在油鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)變化，分類計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，外周血分類計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞。

1.4 檢查方法

1.4.1 血液常規(guī)檢查 患者入院后首先給予兩次以上的血液常規(guī)檢查以明確PCP的診斷，主要使用由希森美康公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀sysmexXT2000i及該公司提供的相關(guān)配套設(shè)備和相關(guān)試劑，對(duì)患者的RBC、WBC、Hb和PLT等進(jìn)行檢測(cè)，使用瑞特染色法，采用顯微鏡觀察血象，并進(jìn)行詳細(xì)的白細(xì)胞分類。

1.4.2 骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查 取患者的骨髓標(biāo)本，快速涂片，然后用緩沖液與瑞特染液按比例配比后染色。適當(dāng)增加緩沖量，并延長(zhǎng)染色時(shí)間，可使細(xì)胞顏色鮮艷、層次分明。顯微鏡檢查時(shí)在低倍、高倍與油鏡之間靈活運(yùn)用。先低倍瀏覽全片，在觀察巨核細(xì)胞的同時(shí)，注意是否有異常大的細(xì)胞，用油鏡辨認(rèn)，觀察細(xì)胞的大小形態(tài)、邊緣，細(xì)胞質(zhì)的多少和色澤，有無(wú)顆粒及色彩、大小、多少和分布情況，以及核的大小、形態(tài)。

2 結(jié)果

對(duì)88例PCP患者均嚴(yán)格按照各疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行診斷，不能確診的僅2例，診斷符合率97.73%，見(jiàn)表 1。

表1 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果的疾病診斷符合率

3 討論

對(duì)PCP患者來(lái)說(shuō)，各疾病早期難以鑒別［2］，僅通過(guò)涂片檢查一般不能準(zhǔn)確判定病灶的位置，利用骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可真實(shí)反映骨髓細(xì)胞的具體形態(tài)、位置及其分布特點(diǎn)，從而為臨床診斷提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

本研究的病例檢查資料顯示，引起全血細(xì)胞減少的原因中，造血系統(tǒng)疾病占71.59%，包括再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、急性白血病、溶血性貧血、多發(fā)性骨髓瘤及缺鐵性貧血；非造血系統(tǒng)疾病引起的全血細(xì)胞減少占26.14%，主要有急慢性肝病、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、感染性疾病，其中急慢性肝病比例較高（占15.91%）。急慢性肝病患者中，肝硬化患者骨髓增生活躍，原因?yàn)槠⒐δ芸哼M(jìn)，脾臟對(duì)血細(xì)胞的破壞增多，而肝炎能引起一系列血液系統(tǒng)改變，可為單系列的血細(xì)胞破壞，或者多系列的血細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害；惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移由于破壞了骨髓造血功能導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，也可能與腫瘤毒素作用、營(yíng)養(yǎng)吸收不良或免疫功能紊亂等有關(guān)；感染性疾病最多見(jiàn)者為傷寒4例，其機(jī)制可能與脾功能亢進(jìn)、感染毒素對(duì)骨髓功能的抑制或感染時(shí)免疫功能紊亂對(duì)血細(xì)胞破壞增加等有關(guān)。所以，在PCP患者臨床病情診斷過(guò)程中，選取骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查的方法是十分可行的，通過(guò)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查和診斷可以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生全血細(xì)胞減少癥狀出現(xiàn)的相關(guān)因素是比較多的，存在很多相關(guān)病因［3］。

通過(guò)對(duì)細(xì)胞形態(tài)分析及鑒別診斷進(jìn)行形態(tài)歸類及病例比較的論述，我們能夠深切地感受到細(xì)胞形態(tài)學(xué)與臨床之間緊密的關(guān)系。但骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查并不是唯一方法，此項(xiàng)檢查仍存在一定的局限性，例如本研究中尚有2例患者不能確診，還需要進(jìn)一步做其他檢查。由于疾病的一個(gè)復(fù)雜的演變過(guò)程，我們?cè)谠\療過(guò)程中，應(yīng)該盡量將骨髓穿刺檢查安排在治療前，以防止藥物對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響［4］。另外，我們不可能通過(guò)一次骨髓檢查而對(duì)所有的患者進(jìn)行確診，對(duì)于那些無(wú)法確診的患者，我們應(yīng)適當(dāng)增加檢查次數(shù)，必要時(shí)對(duì)其做骨髓活檢。骨髓活檢和骨髓涂片在血液病診斷中各有其優(yōu)缺點(diǎn)，兩者相互結(jié)合,互為補(bǔ)充,取長(zhǎng)補(bǔ)短，方可提高造血系統(tǒng)疾病診斷的準(zhǔn)確率［5］，以指導(dǎo)臨床，避免誤診誤治。

1 楊再林，符剛，陳潔平，等.骨髓活檢與涂片聯(lián)檢對(duì)153例全血細(xì)胞減少診斷價(jià)值的臨床意義［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（30）：3037-3038，3041.

2 鄧明鳳，陳永玲，汪永紅，等.病態(tài)巨核細(xì)胞在骨髓增生異常綜合征中診斷和鑒別診斷的意義［J］.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2012，4（4）：229-231.

3 劉蕓，史克詠.細(xì)胞形態(tài)學(xué)在診斷全血細(xì)胞減少病因中的應(yīng)用［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（28）：3740-3741.

4 丁秀榮，遲毅，杜力戈.藥物致全血細(xì)胞減少誤診為ANLLM31例分析［J］.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2015，（1）：55-56,50.

5 藺金軍，趙鴻薇，魏軍龍，等.骨髓活檢與骨髓細(xì)胞學(xué)相結(jié)合在現(xiàn)代血液病診斷中的意義［J］.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2016，8（2）：111-114.

The Bone marrow cell morphological examination in differential diagnosis on pancytopenia related disease:a clinic observation

Wang Mingfu. Department of Medical Laboratory, Zhenyuan County People's Hospital of Yunnan province, Puer 666599, Yunnan, China
Corresponding author: Wang Mingfu, Email: 1046561489@qq.com

Objective To evaluate the significance of bone marrow cell morphological examination in differential diagnosis on pancytopenia (PCP) related disease, provide an important basis for the treatment of PCP patients. Methods Bone marrow smears of 88 PCP patients who had been admitted to Zhenyuan County People's Hospital of Yunnan province from January 2014 to June 2017 were examined, and then the differential diagnosis procedures were made based on cell morphology and clinical manifestation. Results Bone marrow examination of these 88 patients showed that different causes could lead to PCP, among which hematopoietic system diseases were 63 cases (71.59%), including 33 cases of aplastic anemia (37.50%), 9 cases of myelodysplastic syndrome (10.23%),8 cases of acute leukemia (9.09%), 5 cases of hemolytic anemia (5.68%), 2 cases of multiple myeloma (2.27%) and 6 cases of iron deficiency anemia (6.82%); the other 23 cases (26.14%) were non hematopoietic system diseases,including 14 cases of acute and chronic liver disease (15.91%), 4 cases of bone metastasis of malignant tumors(4.55%), 5 cases of infectious diseases (5.68%). There were still other 2 cases who were unable to identify their diagnosis. The total diagnosis rate was 97.73%. Conclusions In addition to the disease caused by hematopoietic system in patients with PCP, the reduction of whole blood cell caused by non-hematopoietic system should also be paid attention to. The application of bone marrow cell morphology diagnosis method is fast, accurate and simple.It can identify the etiology of whole blood cell reduction, assist clinical diagnosis, curative effect observation and prognosis estimation, and is worthy of clinical application.

Bone marrow cytology; Blood cells reduce disease; Clinical application

666599 云南省普洱市，云南省普洱市鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

王明富，Email：1046561489@qq.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.04.013

2017-10-12）

張?jiān)欧?楊程伍）

本刊常用不需要標(biāo)注中文的縮略語(yǔ)（二）

標(biāo)準(zhǔn)偏差（standard deviation，SD）

變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）

中性粒細(xì)胞百分比（neutrophilic granulocyte，NEU）

C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）

淋巴細(xì)胞比率（lymphocyte ratio，LYM）

血小板計(jì)數(shù)（blood platelet，PLT）

肺炎支原體（M.pneumonia，MP）

鼻病毒（rhinovirus，RhV）

巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）

呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）

聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）

弓形蟲(chóng) (toxoplasma gondii，TOX）

風(fēng)疹病毒（rubella virus，RV）

巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）

單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）

先天性風(fēng)疹綜合征（congenital rubella syndrome，CRS）

降鈣素原（procalcitonin，PCT）

微小 RNA（microRNA，miRNA）

長(zhǎng)鏈非編碼RNA（long noncoding RNA，lncRNA）

信使 RNA（messenger RNA，mRNA）

轉(zhuǎn)運(yùn) RNA（transfer ribonucleic acid，tRNA）

腦血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis， DKA)

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）

平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）

急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）

血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of blood glucose，SDBG)

平均血糖波動(dòng)幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE）

最大血糖波動(dòng)幅度（maximal amplitude of glycemic excursions，LAGE）

日間血糖平均絕對(duì)差（absolute means of daily differences，MODD）

全血細(xì)胞減少癥（pancytopenia，PCP）

品管圈（quality control circle，QCC）

乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitis B virus surface antigen，HBsAg)

人宮頸癌基因蛋白(human cervical cancer gene protein，HCCR)

甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(primary hepatic carcinoma，HCC)

尿路感染（urinary tract infection，UTI）

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）

小兒危重病例評(píng)分法（pediatric critical illness score，PCIS）

手足口?。╤and-foot-and-mouth disease, HFMD）