侯麗 李艷紅 唐婧 牛瑤 朱有森

血清肝纖維化標(biāo)志物對慢性乙型肝炎肝纖維化診斷價值的研究

侯麗 李艷紅 唐婧 ?，?朱有森

目的 探討血清肝纖維化標(biāo)志物透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、Ⅳ型膠原（CⅣ）、層粘連蛋白（LN）對慢性乙型肝炎（CHB）肝纖維化的診斷價值。方法 選擇119例行肝組織病理學(xué)檢查的CHB患者，檢測其肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物，比較不同肝組織炎癥活動度分級和纖維化程度分期患者的4項血清肝纖維化標(biāo)志物水平，根據(jù)受試者工作特征曲線（ROC）探討聯(lián)合檢測對CHB肝纖維化的診斷價值。結(jié)果 隨著肝臟炎癥和纖維化程度不斷加重，HA、CⅣ、PⅢP均不斷升高（均P＜0.05），而LN在不同分期肝臟炎癥和纖維化患者中無顯著差異（均P＞0.05）。Spearman相關(guān)性分析顯示，HA、CⅣ、PⅢP與肝臟炎癥活動度和肝纖維化程度呈正相關(guān)（炎癥r值為0.568、0.461、0.490，纖維化r值為0.609、0.475、0.403，均P＜0.01）。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，隨著HA、CⅣ、PⅢP的升高，肝臟炎癥、纖維化的風(fēng)險也升高〔炎癥優(yōu)勢比（OR）的 95% 可信區(qū)間（95%CI）為 1.038（1.012～1.065）、1.038（1.010～1.066）、1.025（1.004～1.047），纖維化 OR（95%CI）為 1.065（1.030～1.100）、1.035（1.006～1.065）、1.022（1.000～1.045）〕。ROC曲線下面積（AUC）分析顯示，HA+CⅣ+PⅢP聯(lián)合檢測的AUC大于各單項檢測的AUC（0.877比0.820、0.734、0.744，均P＜0.01），聯(lián)合檢測的敏感度為70.2%，特異度為90.3%。結(jié)論 聯(lián)合檢測HA、CⅣ、PⅢP對診斷CHB纖維化的敏感度、特異度均較單項指標(biāo)高，有助于診斷CHB患者肝纖維化，且聯(lián)合檢測的特異度好于靈敏度，可適當(dāng)用于肝纖維化的篩查，但用于臨床診斷還存在局限性。

慢性乙型肝炎； 肝臟纖維化； 透明質(zhì)酸； Ⅲ型前膠原肽； Ⅳ型膠原； 層粘連蛋白

乙型肝炎病毒（HBV）感染是引起慢性乙型肝炎（乙肝）［1］、肝硬化［2］、肝癌［3］的重要原因之一。當(dāng)機(jī)體感染HBV后，病毒持續(xù)在體內(nèi)進(jìn)行復(fù)制，機(jī)體啟動自身免疫應(yīng)答清除體內(nèi)的病毒，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞持續(xù)損傷，刺激肝臟發(fā)生纖維化［4］。肝纖維化是肝內(nèi)纖維異常增生，以細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積為特征的各種急慢性肝病的病理轉(zhuǎn)歸，是慢性肝炎發(fā)展至肝硬化、肝癌的必經(jīng)過程。早期肝纖維化可通過臨床干預(yù)在一定程度上逆轉(zhuǎn)，從而防止肝硬化和肝癌的發(fā)生，降低病死率。肝臟組織活檢雖一直被認(rèn)為是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但取樣誤差以及嚴(yán)重的并發(fā)癥等限制了其廣泛應(yīng)用，早期采用無創(chuàng)手段篩查可提高檢查效率［5-6］。本研究選擇接受過肝臟組織活檢的慢性乙型肝炎（CHB）患者，檢測其血清肝纖維化指標(biāo)，如透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PⅢP）、Ⅳ型膠原（CⅣ）、層粘連蛋白（LN），與組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行對比性研究，分析肝臟穿刺組織學(xué)病理分期、分級與血清中肝纖維化指標(biāo)之間的相關(guān)性，為臨床上早期診斷肝纖維化提供無創(chuàng)傷性檢測平臺。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至11月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為CHB并接受肝臟穿刺活檢術(shù)的119例患者作為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性乙型肝炎防治指南2010》［7］。其中男性72例，女性47例；年齡23～63歲，平均（41±8.7）歲。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例按肝臟炎癥活動度分為G1～G4，纖維化程度分為S0～S4。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ① 臨床診斷為CHB； ② 乙肝病毒e抗原（HBeAg）陽性或陰性。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并人類免疫缺陷病毒（HIV）者； ② 合并活動性甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染者； ③ 有其他導(dǎo)致慢性肝病病史或證據(jù)者（如酒精性肝硬化、自身免疫性肝病和藥物性肝炎等）；④ 肝細(xì)胞癌患者。

1.2 檢測方法 采用化學(xué)發(fā)光法檢測HA、PⅢP、Ⅳ-C、LN等血清學(xué)指標(biāo)，試劑盒均由深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（QL～QU）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)方法；采用Spearman等級相關(guān)分析血清肝纖維化指標(biāo)與肝臟炎癥活動度和纖維化程度的相關(guān)性，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，將肝臟炎癥分級、纖維化分期作為因變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，繪制受試者工作特征曲線（ROC）探討肝纖維化血清指標(biāo)對CHB纖維化的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHB肝臟病理分期、分級與肝纖維化血清指標(biāo)的關(guān)系 隨著肝臟炎癥活動度和纖維化程度不斷加重，HA、CⅣ、PⅢP均不斷升高（均P＜0.05）；而LN在不同分期肝臟炎癥及纖維化患者中無顯著差異（均P＞0.05）。見表1。

2.2 CHB肝臟病理分期、分級與肝纖維化血清指標(biāo)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，HA、CⅣ、PⅢP與炎癥活動度及纖維化程度均呈正相關(guān)（均P＜0.05），LN與炎癥活動度及纖維化程度均無相關(guān)性（均P＞0.05）。見表2。

表2 CHB肝臟病理分期、分級與肝纖維化血清指標(biāo)相關(guān)性分析

2.3 CHB肝臟病理分期、分級與肝纖維化血清指標(biāo)關(guān)系的多因素Logistic回歸分析 以G≥2作為診斷肝臟炎癥的分界點(diǎn)，S≥2作為診斷纖維化的分界點(diǎn)，分別以肝臟炎癥及肝纖維化為因變量，HA、CⅣ、PⅢP、LN為自變量作單因素非條件Logistic分析。結(jié)果表明，LN在肝臟炎癥、纖維化中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，采用Enter法進(jìn)行多因素非條件Logistic分析發(fā)現(xiàn)，血清HA、CⅣ、PⅢP在肝臟炎癥、纖維化中的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著HA、CⅣ、PⅢP的升高，肝臟炎癥、纖維化的風(fēng)險也升高。見表3。

表1 CHB肝臟病理分期、分級與肝纖維化4項指標(biāo)的關(guān)系〔M（QL，QU）〕

表3 CHB肝臟病理分期、分級的多因素非條件Logistic分析

2.4 肝纖維化血清指標(biāo)診斷CHB纖維化的ROC曲線分析 各指標(biāo)ROC曲線下面積（AUC）依次為HA＞PⅢP＞CⅣ。經(jīng)逐步Logistic回歸得到方程：y1＝1/ 〔1 + Exp （11.767－0.063x1－0.034x2－0.022x3）〕；其中生成的新變量y1為3項肝纖維化血清指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷CHB纖維化的預(yù)測概率，x1＝HA，x2＝CⅣ，x3＝PⅢP，3項肝纖維化血清指標(biāo)及聯(lián)合檢測Logistic回歸曲線轉(zhuǎn)化參數(shù)y1，繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)3項肝纖維化血清指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC大于各單項檢測的AUC，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且聯(lián)合檢測的敏感度和特異度均最高。見表4，圖1。

表4 肝纖維化血清指標(biāo)診斷CHB纖維化的ROC曲線分析

圖1 血清纖維化指標(biāo)聯(lián)合診斷CHB纖維化的ROC曲線

3 討論

CHB患者早期就可伴有肝功能受損、免疫功能降低［1］，隨著疾病的進(jìn)展，可發(fā)生肝纖維化甚至肝硬化，肝功能嚴(yán)重受損可累積其他器官，發(fā)生肝性腦病、肝硬化急性腎損傷及肝腎綜合征［2，8］。雖然有動物實(shí)驗(yàn)表明，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可以治療大鼠肝纖維化［9］，但目前臨床上尚無有效治療肝纖維化的手段，肝移植是晚期肝硬化患者的無奈選擇，但術(shù)后仍有CHB復(fù)發(fā)以及合并新發(fā)自身免疫性肝炎的可能［10］。

肝臟活檢及病理學(xué)檢查是目前診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，肝活檢可客觀地反映肝纖維化的進(jìn)程，但肝臟穿刺因其為有創(chuàng)性檢查，目前不能被大部分患者接受，反復(fù)取材更是難上加難，而血液標(biāo)本獲取方便、可重復(fù)性高，更易于監(jiān)測疾病的動態(tài)變化。因此，近年來診斷肝纖維化及肝硬化的無創(chuàng)性檢查獲得了大量的研究關(guān)注，成為臨床研究中的熱點(diǎn)［11-12］。

CHB纖維化患者肝纖維化分期與組織炎癥分級具有明顯的正相關(guān)性，即隨著肝臟炎癥活動度的增加，其肝纖維化程度加重［13］。單項指標(biāo)中HA的診斷價值最高，其陰性預(yù)測值明顯高于陽性預(yù)測值，因此，HA目前主要用于排除進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化患者［14］。有研究稱血清HA水平與肝功能密切相關(guān)，肝纖維化經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后其水平降低，肝纖維化加重時其水平升高，且晚期肝硬化時其水平更高［15］。肝臟纖維化形成時血清中膠原含量增加，但在肺炎、胰腺炎、風(fēng)濕性疾病等患者中膠原含量也會升高，因此，膠原酶類診斷肝纖維化的特異性不高［16］；LN的沉積可導(dǎo)致肝竇毛細(xì)血管化，主要與門靜脈高壓的形成相關(guān)，研究也表明膠原酶類對肝纖維化的診斷價值有限［17］。

本研究顯示，CHB肝纖維化患者血清中HA、PⅢP和CⅣ水平隨肝纖維化程度加重逐漸升高，但LN在肝臟炎癥、纖維化中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這與以往的研究結(jié)果［18］不一致，還應(yīng)擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床價值。AUC顯示3項血清學(xué)指標(biāo)單獨(dú)用于診斷CHB纖維化的準(zhǔn)確性均在90%以下，用于診斷CHB纖維化準(zhǔn)確性中等，均不能作為肝纖維化較好的診斷指標(biāo)；3項血清指標(biāo)聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性略高于各單項指標(biāo)檢測，聯(lián)合檢測比單項血清學(xué)指標(biāo)有助于CHB纖維化的診斷，但仍不能作為CHB纖維化診斷的理想指標(biāo)。3項血清纖維化指標(biāo)與肝纖維化病理分期及分級存在顯著的相關(guān)性，表明血清纖維化標(biāo)志物能在一定程度上反映肝纖維化的進(jìn)展。3項血清學(xué)指標(biāo)單獨(dú)診斷CHB纖維化的敏感度均不高，低于70%，HA在3項血清學(xué)指標(biāo)中特異度最高（為87.1%），而聯(lián)合檢測診斷CHB纖維化的敏感度、特異度均高于單項指標(biāo)，但敏感度仍然不高（為70.2%）。聯(lián)合檢測的特異度為90.3%，在一定程度上可用于臨床CHB患者肝纖維化的排除。目前對于肝纖維化診斷尚無理想的單項指標(biāo)，聯(lián)合檢測可以提高檢測效率，因此尋找理想的肝纖維化指標(biāo)或者聯(lián)合多項指標(biāo)檢測是未來肝纖維化無創(chuàng)性檢測的發(fā)展趨勢。

綜上所述，對于CHB患者，HA、PⅢP、CⅣ血清學(xué)標(biāo)志物聯(lián)合檢測有助于CHB患者肝纖維化的診斷，雖然其敏感度低于特異度，但也可適當(dāng)用于肝纖維化的篩查，同時用于臨床診斷均存在不同程度的局限性，肝纖維化早期診斷和防治對于阻止肝纖維化發(fā)展為肝硬化具有重要意義，當(dāng)其水平持續(xù)升高時，還應(yīng)及時進(jìn)行肝臟活檢來評估肝臟病理分期及分級，以便早期發(fā)現(xiàn)并治療。

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The diagnostic value of serum liver fibrosis markers for liver fibrosis of chronic hepatitis B

Hou Li, Li Yanhong, Tang Jing, Niu Yao, Zhu Yousen. Department of Laboratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Corresponding author: Zhu Yousen, Email: houlisjyh@163.com

Objective To evaluate the diagnostic value of serum liver fibrosis markers Hyaluroni acid(HA), procollagenⅢ(PⅢP), collagenⅣ(CⅣ), laminin (LN) in liver fibrosis of chronic hepatitis B (CHB).Methods Hepatic biopsies were performed on 119 CHB patients, and detected serum liver fibrosis markers,compared 4 indexes of serum liver fibrosis in different group degree of hepatic inflammation and fibrosis.To evaluate the diagnostic value of combined detection for CHB liver fibrosis by receiver operating characteristic curve (ROC).Results With the serious degree of liver inflammation and fibrosis, the level of hyaluronic acid, pro collagenⅢ,collagen Ⅳ rising (all P ＜ 0.05), but there was not statistically significant in the level of LN (P ＞ 0.05). Spearman correlation analysis showed that HA, CⅣ, PⅢP were positively associated with the degree of liver inflammatory activity and fibrosis (r value of inflammation was 0.568, 0.568, 0.461, r value of fibrosis was 0.609, 0.475, 0.403,respectively, all P ＜ 0.01). Multivariate logistic regression analysis showed that with the HA, CⅣ, PⅢP increased,the risk of liver inflammation and fibrosis also increased [inflammation odds ratio (OR) 95% confidence interval(95% CI) was 1.038 (1.012-1.065), 1.038 (1.010-1.066), 1.025 (1.004-1.047), fibrosis OR (95% CI) was 1.065(1.030-1.100), 1.035 (1.006-1.065), 1.022 (1.000-1.045)]. Area under the ROC curve (AUC) analysis showed that HA+ ⅣC+PⅢP combined detection of AUC was greater than the individual the AUC (0.877 vs. 0.820, 0.734, 0.744,all P ＜ 0.01), the combined detection sensitivity was 70.2%, specificity was 90.3%. Conclusion The sensitivity and specificity of combined detection is higher than single index in CHB liver fibrosis, it is helpful to the diagnosis of CHB with liver fibrosis, the specificity of combined detection is better than sensitivity, it can be appropriately used for screening of liver fibrosis, used for clinical diagnosis of still have limitations.

Chronic hepatitis B; Hepatic fibrosis; Hyaluronic acid; Procollagen Ⅲ; Collagen Ⅳ ;Laminin

新疆醫(yī)科大學(xué)大學(xué)生科研創(chuàng)新基金項目（XYDCX201513）

830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心

朱有森，Email：houlisjyh@163.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.04.012

2017-09-21）

楊程伍 張耘菲）