張 博，趙 剛

·經(jīng)驗交流·

經(jīng)腓骨后外側入路在三踝骨折治療中的應用體會

Applicationexperienceoftreatmentoftrimalleolarfracturesthroughposterolateraltransmalleolarapproach

張 博，趙 剛

三踝骨折； 內固定； 入路

三踝骨折又稱Cotton骨折，通常指內踝、外踝、后踝骨折，是踝關節(jié)骨折中較為嚴重的類型，往往發(fā)生踝關節(jié)不穩(wěn)，因此恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定性是重中之重[1]。由于三踝骨折中后踝位置較深，顯露和固定難度較大，目前對于后踝骨折的治療仍然存在爭議。大多數(shù)學者認為如果后踝骨折若累及關節(jié)面達到25%，即需要行手術治療[2]。關節(jié)內骨折若治療不當，可能會造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，受傷的踝關節(jié)僵硬疼痛導致人體行走困難[3]?；仡櫺苑治?012年3月—2014年4月，重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科收治三踝骨折17例，均采用后外側、內側聯(lián)合入路按外踝-后踝-內踝順序進行切開復位內固定，術后采取相關理療及早期功能康復鍛煉，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料本組17例三踝骨折患者，其中男性11例，女性6例；年齡21～45歲,平均34歲。致傷原因：扭傷4例，道路交通傷5例，高處墜落傷8例。術前均行X線片及CT檢查。按照Lauge-Hansen分型：旋后外旋型5例，旋前外展型3例，旋前外旋型9例。均行患肢跟骨牽引后待腫脹好轉后行手術治療。受傷至手術時間10～15d。

2治療方法采用硬膜外麻醉或者腰麻?；颊卟扇?5°斜側臥位，沙袋墊于患者背部固定，患肢大腿根部氣壓止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，按照外踝-后踝-內踝的順序進行復位內固定。先取腓骨偏后側“L”型切口，長約10cm，在外踝與跟腱之間，充分顯露外踝骨折端。使用點式復位鉗將腓骨骨折臨時解剖復位，使用1枚皮質骨螺釘垂直于骨折線加壓固定骨折斷端。再根據(jù)外踝骨折部位的高低選擇解剖型鋼板、重建鋼板及1/3管型鋼板固定。固定好外踝后，再進一步沿踇長屈肌外緣分離至脛骨后表面，并將其拉向內側，顯露踝關節(jié)后踝。清理骨折塊間的碎骨塊后，直視下復位后踝，以2枚克氏針臨時固定。經(jīng)C型臂X線機透視關節(jié)面解剖復位后，用2枚以上空心螺釘自后向前固定。處理完畢后，去掉患者背部的沙袋，將患者置于平臥位。取內踝后緣弧形切口，復位內踝并用2枚空心加壓螺釘垂直于骨折線固定。

3術后處理術后采用石膏托外固定于功能位保護，同時患肢抬高消腫，足趾主動活動，3周后開始行非負重下主動活動踝關節(jié)，6～8周后開始扶拐行走。術后2年取出內固定物。

4結果本組病例手術時間100～150min，平均130min；出血量50～100mL，平均70mL。術后囑患者每月門診隨訪1次并拍攝踝關節(jié)正側位片，經(jīng)8～24個月的隨訪，本組17例術后切口均I期愈合，術后18個月內均達到骨性愈合，所有患者均無骨折畸形愈合、螺釘斷裂等情況(圖1)。骨折愈合開始負重行走后繼續(xù)隨訪，經(jīng)過3次隨訪病情穩(wěn)定后，根據(jù)美國足踝外科學會(AOFAS)評定標準評分，優(yōu)11例，良6例。均無螺釘斷裂的情況發(fā)生。

a.術前X線片

b.術后X線片

討論

三踝骨折是踝關節(jié)骨折中比較嚴重的類型，多由強大的外旋暴力引起，在Lange-Hansen分型中是最嚴重的IV度損傷。由于骨折嚴重破壞踝關節(jié)的骨、韌帶等維持關節(jié)穩(wěn)定的結構，即使可手法復位，但由于關節(jié)的不穩(wěn)定往往難以維持復位后的位置，故非手術治療的失敗率較高，且會遺留下較嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎[3]。對于后踝骨折，有學者認為，如果后踝骨折塊累及踝關節(jié)面積達到20%，其治療的后遺癥就會比<20%的踝關節(jié)骨折多，如后踝骨折塊累及達到關節(jié)面>25%，后踝骨折即需要行復位及內固定[4]。因此目前對于三踝骨折較多傾向于手術治療。

1手術時機的選擇由于三踝骨折暴力較大，受傷后踝部皮膚可伴有局部挫傷，腫脹明顯，甚至表皮水皰形成，故本組患者在完成踝關節(jié)三維CT檢查后均行跟骨牽引復位，臨時穩(wěn)定骨折斷端，并完善常規(guī)檢查。10～15d后，待患肢腫脹消退，挫傷區(qū)域皮膚結痂后再行手術治療。同時對于空腹血糖>8mmol/L的患者，給予皮下注射胰島素控制血糖，有條件者可以使用胰島素泵進行控制血糖，盡量將空腹血糖控制于<8mmol/L，餐后血糖<10mmol/L。對于合并有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等內科疾病的患者，請相關科室會診，協(xié)助做好術前準備工作。

2三踝骨折固定順序在三踝骨折中，外踝骨折主要由距骨的直接撞擊而引起，距腓之間的韌帶連接常是完整的，而內踝多為三角韌帶的牽拉及扭轉所造成的撕脫骨折。在發(fā)生骨折之前，多存在三角韌帶的拉傷松弛。足的外旋暴力及距腓韌帶的完整性決定了距骨向外后方脫位，并與外踝保持正常的解剖關系，形成三踝骨折后常見的“距骨跟著外踝走”的臨床結果。而內踝骨折多由三角韌帶的牽拉及扭轉力所致，表現(xiàn)為“內踝跟著距骨走”。從踝關節(jié)的解剖特點也可以看出，距骨與外踝形成的關節(jié)面遠大于內踝，而且外踝明顯低于內踝，因而外踝對距骨的約束力較大，外踝得到完全的解剖復位及固定。因內踝對距骨的約束力較小，即使獲得解剖復位，也難以恢復正常的踝穴結構。因此，在三踝骨折的治療過程中，外踝處于最重要的位置。三踝骨折伴踝關節(jié)半脫位時，治療的首要目標是恢復距骨的正常位置?；谝陨涎芯拷Y果，應首先使外踝獲得解剖復位及可靠固定。通過后踝的固定，可以部分重建下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，使整個踝關節(jié)的穩(wěn)定性得到進一步加強。當外踝及后踝復位固定后，使距骨恢復并保持正常位置，導致距骨對內踝的牽拉張力消失，內踝復位固定也易于進行。因此在本組17例患者中筆者均采用外踝-后踝-內踝的固定順序[5]。

3三踝骨折的術式切開復位內固定治療三踝骨折已成為國內外絕大多數(shù)學者的共識，且對有內、外踝骨折的手術入路意見已基本達成一致，內踝骨折采用內踝前或后弧形切口，而外踝則大部分采用外側直切口。但由于后踝骨折位置相對較深，周圍解剖結構較為復雜，對于后踝的顯露和固定具有較大的難度。目前對于后踝骨折，則有不同的入路。如前側入路，使用長螺釘由前向后固定后踝骨折塊，但由于無法直視下復位骨折塊，因此難以確定后踝是否已達到解剖復位，且骨折塊穩(wěn)定性較差。故術后恢復效果有限。傳統(tǒng)的經(jīng)內踝顯露方法，雖可直視下復位固定內踝，但該方法對內側踝管內血管神經(jīng)的干擾較大，且不能同時兼顧內外踝的復位固定[6]。本組患者采用經(jīng)后外側“L”切口，此入路操作簡單，基本不涉及重要的血管神經(jīng)，而且通過1個切口可以同時治療外踝和后踝骨折[7]。并且該入路可以直視下顯露后踝的移位情況，并可以通過骨膜剝離器撬撥、踝關節(jié)跖屈背伸等活動使附著于后踝骨塊的關節(jié)囊、韌帶組織緊張從而達到直視下復位，盡可能地恢復關節(jié)面的平整，從后往前植入2枚空心螺釘，從而達到穩(wěn)定骨折塊的目的[8]。該操作簡便，手術時間短，對患者的創(chuàng)傷較小，故大大減少了對踝關節(jié)周圍軟組織的損傷，從而減少了手術創(chuàng)傷對骨折斷端血供的破壞，有利于骨折愈合。由于切口處軟組織覆蓋良好，本組患者未發(fā)生嚴重的切口并發(fā)癥，且術后踝關節(jié)功能恢復良好[9]。

綜上所述，采用經(jīng)腓骨后外側入路治療三踝骨折，其結果滿意，值得臨床推廣應用。

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1009-4237(2017)12-0949-02

408099 重慶，重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科

R 683.42

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.020

2017-01-03；

2017-06-27)

秦 楠)