江 亞,劉 群,劉 鍇

與術(shù)前比較：△P<0.05

與術(shù)前比較：△P<0.05

·短篇論著·

術(shù)前體位干預(yù)聯(lián)合高黏度骨水泥注入治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效

江 亞,劉 群,劉 鍇

目的探討術(shù)前體位干預(yù)聯(lián)合高黏度骨水泥注入治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效及安全性。方法分析2012年1月—2016年1月合肥市第三人民醫(yī)院骨科收治的50例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)患者的臨床資料，按處理方式分為對(duì)照組(25例)和觀察組(25例)。對(duì)照組采用常規(guī)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(pepcutaneous vertebroplasty，PVP)術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用術(shù)前體位干預(yù)聯(lián)合高黏度骨水泥注入治療；比較兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、骨水泥用量、手術(shù)前后視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表評(píng)分(ODI)、傷椎高度壓縮率、Cobb角及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、骨水泥用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；觀察組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)前兩組患者傷椎前緣、后緣、中線高度壓縮率及Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月兩組傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角均較術(shù)前顯著降低，觀察組傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療前后傷椎后緣高度壓縮率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后背部不適發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論術(shù)前體位干預(yù)聯(lián)合高黏度骨水泥注入用于行PVP術(shù)治療的OVCF患者可有效減輕疼痛程度，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，改善傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角，并有助于降低骨水泥滲漏率。

椎體骨折； 骨質(zhì)疏松； 體位干預(yù)； 骨水泥

近年來(lái)隨著老齡化程度加重，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)的發(fā)病率和發(fā)病患數(shù)均呈逐年增高趨勢(shì)[1]；流行病學(xué)報(bào)道顯示，超過25%骨質(zhì)疏松患者可繼發(fā)椎體壓縮性骨折，而60歲以上人群這一比例更接近40%。OVCF患者常出現(xiàn)劇烈的背部疼痛，并引起睡眠失調(diào)、脊柱功能受限及呼吸功能降低等問題，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous balloon kyphoplasty,PKP)是目前治療OVCF的主要術(shù)式，兩種術(shù)式均需要向骨質(zhì)疏松的椎體內(nèi)注入適量的骨水泥以增加椎體的穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體高度。但常規(guī)PVP和PKP手術(shù)主要使用磷酸鈣和聚甲基丙烯酸甲酯水泥，該水泥黏度較低，植入后可能引起應(yīng)力分布不均影響治療效果、并發(fā)癥較多[3]；近年來(lái)高黏度骨水泥開始在臨床OVCF治療中得到應(yīng)用，克服了低黏度水泥的缺點(diǎn)，臨床效果較好。同時(shí)近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前體位干預(yù)可以減少骨水泥滲漏的發(fā)生；但兩者結(jié)合應(yīng)用對(duì)于OVCF 的治療效果研究較少[4]。本次研究旨在探討術(shù)前體位干預(yù)聯(lián)合高黏度骨水泥注入在PVP患者中臨床應(yīng)用價(jià)值。

臨床資料

1一般資料

選取合肥市第三人民醫(yī)院骨科2012年1月—2016年1月收治OVCF患者共50例，按處理方式分為對(duì)照組和觀察組，每組各25例。對(duì)照組男性9例，女性16例；年齡60～83歲，平均74.14歲；致傷原因：跌倒傷16例，高處墜落傷9例；傷椎部位：T102例，T116例，T127例，L15例，L24例，L21例。觀察組男性8例，女性17例；年齡61～84歲，平均73.40歲；致傷原因：跌倒傷15例，高處墜落傷10例；傷椎部位：T101例，T115例，T128例，L15例，L25例，L21例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診胸腰椎壓縮性骨折；(2)符合骨質(zhì)疏松癥和Genantm分型Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)X線檢查顯示骨密度降低>2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；(3)患者均為單椎體骨折；(4)受傷至手術(shù)時(shí)間<7d；(5)視覺模擬評(píng)分(VAS)>7分；(6)研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(7)患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往脊柱手術(shù)史；(2)脊柱結(jié)核及腫瘤；(3)合并神經(jīng)、韌帶及附件損傷；(4)重要臟器功能不全；(5)凝血功能障礙；(6)精神系統(tǒng)疾病；(7)臨床資料不全。

2治療方法

對(duì)照組患者采用PVP術(shù)治療，即仰臥位下行全身麻醉，X線透視下標(biāo)記椎弓根體表投影處；于正位椎弓根外上與矢狀面約15°夾角行經(jīng)皮穿刺，達(dá)椎體前1/3后拔除針芯；再行X線透視注入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥達(dá)傷椎骨皮質(zhì)，最后拔出穿刺針完成手術(shù)；術(shù)后第1天佩戴硬質(zhì)腰圍或支具下床站立行走。觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用術(shù)前體位干預(yù)聯(lián)合高黏度骨水泥(中山市世醫(yī)堂醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB/粵0575-2011)注入治療，即患者入院后行3d腰部墊枕復(fù)位，并由5cm逐步增加至15～20cm，保證處于腰椎過伸和腹部懸空位，期間給予口服塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛，于7～10d復(fù)查X線，待傷椎前緣和中線高度恢復(fù)至原有水平60%以上后行PVP手術(shù)治療，具體操作措施同對(duì)照組，其中PMMA骨水泥改為Confidence高黏度骨水泥。所有患者均由同一組脊柱外科醫(yī)師完成手術(shù)。

3觀察指標(biāo)

隨訪時(shí)間12～23個(gè)月，平均16.82個(gè)月。觀察指標(biāo)包括：(1)手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及骨水泥用量；(2)肢體疼痛程度評(píng)價(jià)采用VAS評(píng)分[5]，分值0～10分，分值越高提示疼痛越明顯；(3)肢體活動(dòng)功能改善情況評(píng)價(jià)采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評(píng)分[5]，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐、站、睡影響眠、性生活、社會(huì)生活及旅行10個(gè)方面；(4)解剖學(xué)指標(biāo)包括傷椎前緣、中線及后緣高度壓縮率、Cobb角，均在X線側(cè)位片透視進(jìn)行測(cè)量；(5)記錄患者術(shù)后骨水泥滲漏、背部不適、低血壓、肺栓塞、感染及神經(jīng)損傷發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、骨水泥用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

2兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；觀察組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

3兩組手術(shù)前后傷椎高度壓縮率和Cobb角比較

術(shù)前兩組患者傷椎前緣、后緣、中線高度壓縮率及Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月兩組傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角均較術(shù)前顯著降低，觀察組傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療前后傷椎后緣高度壓縮率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組患者中出現(xiàn)骨水泥滲漏3例，發(fā)生率為12.00%，而觀察組患者中出現(xiàn)1例，發(fā)生率為4.00%，觀察組術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=17.39，P<0.05)；兩組術(shù)后背部不適發(fā)生各1例；患者均未出現(xiàn)低血壓、肺栓塞、感染及神經(jīng)損傷等其他并發(fā)癥。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較(分)

與術(shù)前比較：△P<0.05

表3 兩組手術(shù)前后傷椎高度壓縮率和Cobb角比較

與術(shù)前比較：△P<0.05

討 論

老年骨質(zhì)疏松癥患者在輕微外力作用下即可出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，主要表現(xiàn)為腰背疼痛，多無(wú)神經(jīng)損傷；以往OVCF患者臨床非手術(shù)治療方案多采用絕對(duì)靜臥休息、制動(dòng)及鎮(zhèn)痛等對(duì)癥干預(yù)，但長(zhǎng)時(shí)間臥床易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，且相當(dāng)一部分患者愈合遷延甚至不愈合[6]；而開放后路椎弓根螺釘內(nèi)固定方案則存在手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后固定物松動(dòng)及斷裂風(fēng)險(xiǎn)高等問題，臨床應(yīng)用均明顯受限[7]。近年來(lái)PVP和PKP為代表微創(chuàng)術(shù)式以其術(shù)中創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快及早期緩解疼痛等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為臨床醫(yī)師推薦治療方案[8]。其中PVP手術(shù)主要是通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入適量的骨水泥，從而增加傷椎的穩(wěn)定性，恢復(fù)傷椎高度，起到促進(jìn)脊柱連續(xù)性恢復(fù)和緩解疼痛癥狀的目的[9]。流行病學(xué)報(bào)道顯示，行PVP治療OVCF患者早期疼痛緩解率可達(dá)95%，能夠有效改善生活質(zhì)量。但亦存在骨水泥滲漏率居高不下、椎體高度恢復(fù)效果欠佳等問題[10]。已有研究顯示[11-12]，因OVCF患者多合并創(chuàng)傷史，損傷椎體周圍嵌插緊、密度不足，往往導(dǎo)致術(shù)后椎體恢復(fù)效果較差；而術(shù)前過伸體位應(yīng)用通過對(duì)韌帶和椎間盤牽拉效應(yīng)，降低壓縮區(qū)骨質(zhì)密度或局部形成空腔，這對(duì)于促進(jìn)傷椎高度增加，降低骨水泥注入阻力及避免側(cè)位滲漏發(fā)生具有重要意義。而Confidence高黏度骨水泥作為一種新型骨水泥類型，基于原有聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥改進(jìn)獲得；相較于PMMA骨水泥，其在聚和溫度、瞬間粘度、抗疲勞性、抗扭曲強(qiáng)度、抗壓性及可供注射時(shí)間方面均具有優(yōu)勢(shì)。國(guó)外學(xué)者報(bào)道顯示[13]，PVP術(shù)中以高黏度骨水泥注入有助于進(jìn)一步緩解OVCF患者腰背疼痛程度，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能；同時(shí)Confidence高黏度骨水泥經(jīng)螺旋式加壓注射系統(tǒng)注入傷椎后，骨水泥量更為可控；而側(cè)孔旋轉(zhuǎn)穿刺針應(yīng)用還可靈活改變骨水泥注入方向，通過管道連接注射器和穿刺針能夠進(jìn)一步降低X線輻射損傷[14]。另外部分學(xué)者報(bào)道顯示[15]，過伸體位維持在促進(jìn)OVCF患者脊柱后凸畸形改善方面程度更佳；同時(shí)過伸性體位復(fù)位操作簡(jiǎn)便，便于醫(yī)務(wù)人員掌握和開展，不需要專門的特殊器械，只需在患者傷椎處放置氣圈墊高，保持過伸性體位直至術(shù)前，可在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用。

本次研究結(jié)果中，兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)術(shù)前體位干預(yù)聯(lián)合高黏度骨水泥注入應(yīng)用并未增加手術(shù)用時(shí)和醫(yī)源性創(chuàng)傷程度；觀察組術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組、術(shù)前(P<0.05)，顯示OVCF患者行術(shù)前體位干預(yù)聯(lián)合高黏度骨水泥注入有助于減輕腰背疼痛癥狀。這主要是由于高黏度水泥聚和溫度較低，瞬間粘度較高，因此在手術(shù)中無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間、高溫注射，對(duì)患者創(chuàng)傷更小。同時(shí)，高黏度水泥的抗疲勞性、抗扭曲強(qiáng)度和抗壓性均優(yōu)于低黏度水泥，因此術(shù)后患者腰背疼痛癥狀有效降低。術(shù)后12個(gè)月兩組傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角均較術(shù)前顯著降低，觀察組傷椎前緣高度壓縮率、中線高度壓縮率及Cobb角顯著低于對(duì)照組，表明高黏度水泥可有效促進(jìn)肢體功能及傷椎解剖學(xué)指標(biāo)恢復(fù)。

目前，對(duì)于PVP和PKP治療OVCF的主要問題是骨水泥滲漏。骨水泥滲漏不僅影響椎體的穩(wěn)定性，同時(shí)增加了壓迫神經(jīng)根和血管的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中觀察組術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明行PVP術(shù)治療OVCF患者給予術(shù)前體位干預(yù)聯(lián)合高黏度骨水泥注入可有效降低骨水泥滲漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高治療安全性。為降低骨水泥滲漏，有學(xué)者通過明膠海綿進(jìn)行椎體栓塞，雖有一定效果，但手術(shù)難度增加。本研究中應(yīng)用觀察組應(yīng)用術(shù)前體位干預(yù)聯(lián)合高黏度骨水泥注入同樣起到了降低骨水泥滲漏的作用。這主要是由于高黏度骨水泥具有較高的瞬間黏度，注射過程中阻力較小，穩(wěn)定性更高。而術(shù)前在患者傷椎處放置氣圈墊高，保持過伸性體位同樣可以降低脊柱張力，促進(jìn)OVCF患者脊柱后凸畸形改善。同時(shí)值得注意的是，觀察組患者中出現(xiàn)骨水泥滲漏1例，分析其原因主要是骨水泥注入椎體后引起椎體間剛度級(jí)別不同，相鄰椎體應(yīng)力分散出現(xiàn)滲漏，臨床上應(yīng)注意骨水泥注入速度相對(duì)穩(wěn)定，以免造成椎體間剛度級(jí)別不同。

綜上所述，術(shù)前體位干預(yù)聯(lián)合高黏度骨水泥注入用于行PVP術(shù)治療的OVCF患者可有效減輕疼痛程度，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，改善椎體解剖學(xué)指標(biāo)，并有助于降低骨水泥滲漏率。

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Clinicaleffectofpreoperativeposturalinterventioncombinedwithhighviscositybonecementinjectioninthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures

JIANGYa,LIUQun,LIUKai

(Second Department of Orthopaedics,The Third People’s Hospital of Hefei,Hefei 230022,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of preoperative postural intervention combined with high viscosity bone cement injection in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.MethodsThe clinical data of 50 patients with osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF) admitted to the Department of Orthopedics of the Third People’s Hospital of Hefei from Jan.2012 to Jan.2016 was retrospectively analyzed. The patients were randomly divided into control group (25 cases) and observation group (25 cases) according to the random number table method. The control group was treated with conventional percutaneous vertebroplasty (PVP)，and the observation group was given preoperative postural intervention combined with high viscosity bone cement injection treatment on the basis of the control group. The operation time，intraoperative blood loss，and bone cement，the visual analogue scale (VAS) before and after the operation，Oswestry disability index(ODI),the height of vertebral compression rate，Cobb angle and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in the operation time，intraoperative blood loss，bone cement between the two groups (P>0.05). After surgery，the VAS score and ODI score of the two groups were significantly lower than those before surgery (P<0.05)，and the VAS score and ODI score of the observation group were significantly lower than those of the control group (P<0.05). There was no statistical difference in preoperative vertebral and posterior midline height，compression ratio and Cobb angle between the two groups (P>0.05). Twelve months after surgery，the anterior vertebral height compression rate，compression rate and Cobb angle of midline height obviously reduced compared with preoperatively，and the anterior vertebral height，midline compression rate high compression rate and Cobb angle of the observation group was significantly lower than those of the control group (P<0.05). The vertebral posterior height compression rates of the two groups before and after treatment were not significantly different (P>0.05). The postoperative back discomfort rate was not significantly different between the two groups (P>0.05).ConclusionPreoperative postural intervention combined with high viscosity bone cement injection for treatment of patients with OVCF undergoing PVP can effectively reduce the degree of pain，promote the recovery of limb function，improve the compression rate of anterior vertebral height，midline height compression rate and Cobb angle，and help to reduce the leakage rate of bone cement.

vertebral fracture; osteoporosis; postural intervention; bone cement

1009-4237(2017)12-0932-04

R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.013

230022 安徽，合肥市第三人民醫(yī)院骨二科

2017-04-25；

2017-08-10)

黃小英)