吳文杰，劉樹江，李志強(qiáng)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

負(fù)壓封閉引流術(shù)在骨筋膜室綜合征筋膜切開減壓術(shù)中的臨床研究

Clinicalstudyofvacuumsealingdrainageinthetreatmentofosteofacialcompartmentsyndrome

吳文杰，劉樹江，李志強(qiáng)

骨筋膜室綜合征； 負(fù)壓封閉引流； 減壓術(shù)

骨筋膜室綜合征(osteofacial compartment syndrome，OCS)是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的密閉的骨筋膜室中組織壓力突然升高而引起的肌肉神經(jīng)急性缺血導(dǎo)致的一系列癥狀和體征[1]。常見的病因有骨折、肢體受擠壓、肢體血管損傷、骨折后固定不當(dāng)?shù)萚2]，按照病因的作用特點(diǎn)分為兩種類型：(1)血管型，如血管阻塞、骨折引起的血管反射性痙攣； (2)非血管型，如骨筋膜室內(nèi)容物增加(出血或滲液增多)和筋膜室容積減小(包扎或固定不當(dāng)、嚴(yán)重受壓)[3]。發(fā)生OCS后臨床表現(xiàn)并不典型，國(guó)外有學(xué)者將其歸納為“5P”征[4]，即劇痛、皮膚蒼白、感覺異常、麻痹和無(wú)脈，其中肢體的被動(dòng)牽拉痛最為常見，回顧性研究表明幾乎所有的受訪患者都有過(guò)被動(dòng)牽拉痛[5]。一旦確診OCS，需要立即進(jìn)行手術(shù)切開減壓，否則骨筋膜室壓力長(zhǎng)期增高，會(huì)導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)組織壞死，致殘率極高[6]。傳統(tǒng)的處理方法是徹底切開筋

膜減壓，然后用無(wú)菌敷料疏松包扎，待消腫后延期縫合。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)自1992年發(fā)明以來(lái)[7]，經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展和改進(jìn)，在處理創(chuàng)傷和軟組織損傷方面具有非常好的療效，滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專院區(qū)將其應(yīng)用于OCS的治療，取得了良好的效果。

臨床資料

1一般資料選擇滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專院區(qū)2013年1月—2016年1月收治的OCS患者98例，其中男性61例，女性37例；年齡25～49歲，平均34.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)OCS診斷明確，符合手術(shù)切開引流的指征；(2)病程24h以內(nèi)，無(wú)神經(jīng)損害；(3)患者或家屬自愿接受本研究所涉及治療方案，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷或肌肉組織嚴(yán)重壞死者；(2)合并糖尿病等影響傷口愈合的疾病者。將所有患者分為對(duì)照組(n=49)和VSD組(n=49)，分別采用常規(guī)換藥方式治療和VSD治療。兩組患者年齡、病程、性別構(gòu)成和發(fā)病原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)過(guò)滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專院區(qū)倫理審查委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

2治療方法骨筋膜室切開減壓手術(shù)指征包括：(1)肌肉出現(xiàn)被動(dòng)牽拉痛；(2)肢體腫脹明顯且疼痛；(3)神經(jīng)功能障礙；(4)筋膜間隙測(cè)壓在30mmHg以上。采用網(wǎng)眼狀廣泛切口，徹底解除筋膜室內(nèi)壓力，對(duì)骨折處采用相應(yīng)復(fù)位和固定處理。對(duì)照組在減壓和處理完原發(fā)損傷后，采用凡士林油紗、紗布和大量棉墊覆蓋，視滲出量常規(guī)換藥，待腫脹消退后縫合。VSD組在切開減壓后，采用VSD敷料覆蓋切口并酌情縫合于周圍皮膚上，在敷料外加蓋薄膜保證引流區(qū)密閉，插入引流管并連接至負(fù)壓裝置上，調(diào)整負(fù)壓為-0.04kPa，密閉良好標(biāo)志：接通負(fù)壓后液體迅速流出，敷料明顯塌陷，薄膜下無(wú)明顯滲液積聚。VSD敷料和薄膜5～7d更換一次，定期檢查密閉是否良好，記錄引出液性狀，皮膚縫合方式與對(duì)照組一致。

3評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄患者術(shù)后腫脹消退時(shí)間、換藥/敷料次數(shù)、切口愈合時(shí)間、植皮率和住院時(shí)間，切口愈合標(biāo)準(zhǔn)為切口及周圍皮膚干燥無(wú)紅腫滲出，皮緣無(wú)哆裂。術(shù)后切口并發(fā)癥包括感染和切口裂開，感染結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查可明確診斷，切口裂開則為肉眼可見的切口處皮緣兩端分離。

5結(jié)果手術(shù)后，對(duì)照組腫脹消退時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間和換藥/敷料次數(shù)均顯著高于VSD組(P<0.05)；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生感染11例、切口裂開4例、植皮26例，均顯著高于VSD組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效指標(biāo)比較

討 論

骨筋膜室綜合征是外科常見的臨床急癥，一旦確診或是高度懷疑OCS，均需立即進(jìn)行手術(shù)切開減壓，否則輕則導(dǎo)致肌肉壞死，重則導(dǎo)致截肢甚至死亡[8]。因此臨床中對(duì)于OCS務(wù)必要做到早診斷、早治療，決不能貽誤治療時(shí)機(jī)。研究顯示，發(fā)生OCS 24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，除外神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生損傷的患者，均可完全恢復(fù)；36h內(nèi)手術(shù)，深部肌肉尚未壞死的患者，術(shù)后可恢復(fù)功能；超過(guò)3d手術(shù)，肌肉大多壞死，術(shù)后常伴有缺血攣縮畸形；超過(guò)18d大多已無(wú)改善[9]。目前的治療方式在切開減壓后，因?yàn)槿杂写罅拷M織液滲出，不可立即關(guān)閉切口縫合，所以采用大量無(wú)菌敷料覆蓋，待骨筋膜室壓力恢復(fù)正?；蚪M織液不再滲出后，逐步關(guān)閉切口。因?yàn)轭l繁換敷料容易發(fā)生感染和其他并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[10]。

VSD是德國(guó)ULM大學(xué)的Fleishman教授首先提出的一項(xiàng)新型技術(shù)，將帶有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，覆蓋或填充在皮膚、軟組織受損的創(chuàng)面上，再用生物半透膜封閉創(chuàng)面，形成密閉空間，最后通過(guò)負(fù)壓的作用將創(chuàng)面滲出液引流出[11]。因其主動(dòng)引流的特點(diǎn)，不受患者體位、創(chuàng)傷位置影響，充分引流，達(dá)到創(chuàng)面零積聚，消除腫脹對(duì)局部組織壓迫產(chǎn)生的影響，也排除了滲出液積聚對(duì)細(xì)胞的毒性作用，降低了換藥頻率[12]；同時(shí)因?yàn)閯?chuàng)面被完全密閉，將開放創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合創(chuàng)面，大大降低了感染發(fā)生的概率[13]，患者術(shù)后不需絕對(duì)臥床，因而恢復(fù)更快。本研究中也證實(shí)VSD組患者腫脹消退時(shí)間、換藥次數(shù)、術(shù)后感染和切口裂開發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。其次，VSD材料的特殊泡沫結(jié)構(gòu)能夠分割部分壞死組織，使其通過(guò)材料中的孔道排除[14]，而VSD材料的彈性收縮特點(diǎn)能夠使創(chuàng)面逐漸收縮，減少植皮面積。本研究結(jié)果顯示VSD組植皮率為20.41%，顯著低于對(duì)照組(53.06%)。最后，負(fù)壓除了吸引滲出液的作用外，還能夠刺激局部微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，有利于傷口愈合提高植皮存活率[15]。本研究沒有分析植皮成功率和植皮面積，但是VSD組傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，也證實(shí)VSD治療確實(shí)有利于OCS術(shù)后傷口愈合。VSD在治療方面仍有一些不足，如治療費(fèi)用較高，約為常規(guī)治療方法的2倍；VSD換藥間隔更長(zhǎng)，滲出液較多的患者可能會(huì)出現(xiàn)VSD材料變硬、發(fā)黃等不良形狀改變，甚至?xí)l(fā)異味[16]，造成患者心理?yè)?dān)憂。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流術(shù)應(yīng)用于OCS切開減壓術(shù)后具有良好的療效，能夠顯著縮短患者住院時(shí)間，降低并發(fā)癥和植皮的發(fā)生率，但是目前負(fù)壓封閉引流術(shù)治療費(fèi)用較高，臨床推廣可能存在困難。

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1009-4237(2017)12-0951-02

R 686.3

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.021

滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(131302084)

061000 河北，滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專院區(qū)骨科

劉樹江，E-mail:xjp20080808@126.com

2017-05-09；

2017-08-03)

黃小英)